Whippleova choroba - diagnóza

Whippleovu chorobu lze podezřívat na základě anamnézy, klinických projevů, laboratorních, endoskopických a radiologických údajů. Hlavními klinickými projevy onemocnění jsou průjem, mezogastrická bolest, narůstající slabost, úbytek hmotnosti, polyartritida (nebo artralgie) a lymfadenopatie.

Laboratorní údaje

1. Kompletní krevní obraz: anémie (obvykle hypochromní v důsledku nedostatku železa, méně často hyperchromní, makrocytární, způsobená zhoršeným vstřebáváním vitaminu B12 ₎; hyperleukocytóza; někdy eozinofilie, častěji trombocytóza; zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).
2. Obecný rozbor moči: v závažných případech malabsorpčního syndromu je možná mírná proteinurie.
3. Koprologické vyšetření: polyfekálie, steatorea; možný výskyt nestrávených svalových vláken, někdy je detekována skrytá krev.
4. Biochemický krevní test: snížené hladiny celkové bílkoviny, albuminu, vápníku, železa, draslíku, sodíku, protrombinu, glukózy (ne u všech pacientů), zvýšené hladiny bilirubinu, aminotransferáz.
5. Absorpční funkce tenkého střeva je snížena.

Instrumentální data

• Rentgenové vyšetření. Při vyšetření tenkého střeva je zjištěna dilatace kliček tenkého střeva, jeho kontury jsou hrubě zoubkované a mohou být narušeny okrajové výplňové defekty se zvětšenými mezenterickými lymfatickými uzlinami. Záhyby sliznice tenkého střeva jsou dilatované, je nerovnoměrně ztluštělá („granulární“ vzor) v důsledku infiltrace. Elasticita stěny tenkého střeva je výrazně snížena. Se zvětšením retroperitoneálních lymfatických uzlin je možná dilatace dvanáctníkového ohbí.
• Ultrazvuk břišních orgánů. Může odhalit zvětšení mezenterických, parapankreatických a retroperitoneálních lymfatických uzlin.
• Lymfografie. Odhaluje nespecifické zánětlivé změny v retroperitoneálních lymfatických uzlinách a také známky subdiafragmatické lymfatické stáze.
• Biopsie sliznice tenkého střeva. V současné době je biopsie sliznice tenkého střeva jedinou metodou, která umožňuje ověřit diagnózu Whippleovy choroby. Biopsie se provádí během endoskopie tenkého střeva v oblasti dvanáctníkového přechodu. Tato oblast tenkého střeva je postižena u všech pacientů, a to jak v časném, tak v pozdním stádiu onemocnění. Histologickým důkazem Whippleovy choroby jsou následující příznaky zjištěné v bioptických vzorcích:
• infiltrace správné vrstvy sliznice tenkého střeva velkými PAS-pozitivními makrofágy („pěnivé“ makrofágy); tyto granule v makrofágech jsou detekovány pomocí brilantního fuchsinu. Makrofágy lze detekovat i v biopsiích jiných orgánů - lymfatických uzlin, sleziny, jater;
• detekce bacilovitých Whippleových tělísek v biopsiích pomocí elektronové mikroskopie, což jsou tyčinkovité buňky (1-2 µm x 0,2 µm) s třívrstvou membránou. Jsou stanoveny v mezibuněčném prostoru a jsou přítomny i uvnitř makrofágů. PAS-pozitivní materiál makrofágů je lysozomální materiál obsahující bakterie v různých stádiích destrukce;
• intra- a extracelulární akumulace tuku ve sliznici tenkého střeva, stejně jako v mezenterických lymfatických uzlinách;
• rozšíření lymfatických cév.
• FEGDS. Jsou odhaleny příznaky chronické gastritidy a duodenitidy.
• Stanovení hladin hormonů v krvi. V závažných případech malabsorpčního syndromu se hladiny kortizolu, tyroxinu, trijodtyroninu a pohlavních hormonů v krvi snižují.

Diferenciální diagnóza. Klinická triáda průjmu, úbytku hmotnosti a narůstající slabosti vyžaduje diferenciální diagnózu, zejména se maligními nádory gastrointestinálního traktu, chronickým zánětlivým onemocněním střev, sprue a Zollinger-Ellisonovým syndromem.

Endoskopické a radiologické vyšetření gastrointestinálního traktu může vyloučit rakovinu, Crohnovu chorobu a nespecifickou ulcerózní kolitidu. Absence recidivujících vředů v horní části gastrointestinálního traktu, žaludeční hypersekrece a hyperacidity, hypergastrinémie a nádorů slinivky břišní na ultrazvuku nebo počítačové tomografii nám umožňuje vyloučit Zollinger-Ellisonův syndrom.

V diferenciální diagnostice s Whippleovou chorobou by měla být vyloučena i Addisonova choroba. Laboratorní údaje pomáhají stanovit správnou diagnózu - hormonální vyšetření, detekce hyperkalemie u Addisonovy choroby, známky zahušťování krve, absence steatorey.

U pacientů s artralgiemi nebo artritidou by mělo být podezření na Whippleovu chorobu vzneseno, pokud se objeví průjem, malabsorpce nebo nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, zejména pokud nelze určit typ artritidy. U Whippleovy choroby jsou testy na revmatoidní faktor negativní nebo slabě pozitivní. Revmatické testy jsou negativní. Hladiny kyseliny močové v séru jsou normální.

Horečka často předchází rozvoji střevních projevů. V případě horečky neznámého původu je třeba mít na paměti i možnost vzniku tohoto onemocnění.

Pacienti s Whippleovou chorobou mají často horečku, lymfadenopatii a v břišní dutině může být detekován nádorovitý útvar. V tomto ohledu je nutné vyloučit lymfoproliferativní onemocnění, především lymfogranulomatózu.

Konečná diagnóza Whippleovy choroby se ve všech případech stanoví pouze na základě histologického vyšetření postižených orgánů, především tenkého střeva.