Vzteklina (hydrofobie) - prevence

Imunizace proti vzteklině může být profylaktická a terapeuticko-profylaktická. Pro profylaktické účely se imunizují osoby, jejichž práce je spojena s rizikem infekce (veterináři, lesníci, lovci, chytači psů, pracovníci jatek, preparátoři zvířat, zaměstnanci laboratoří pracujících s virem pouliční vztekliny). Primární imunizace zahrnuje tři injekce (0, 7 a 30 dní) po 1 ml. První revakcinace se provádí po 1 roce - jedna injekce v dávce 1 ml. Další revakcinace je každé 3 roky - jedna injekce v dávce 1 ml. Očkování se provádí s ohledem na kontraindikace.

Terapeutická a profylaktická imunizace se provádí v případě kontaktu a pokousání osob nakažených vzteklinou, podezřelých ze vztekliny nebo neznámých zvířat, v tomto případě neexistují žádné kontraindikace. Těhotenství a kojenecké období nejsou důvodem k odmítnutí terapeutické a profylaktické imunizace.

Postexpoziční profylaxe vztekliny zahrnuje ošetření ran a podání vakcíny proti vzteklině v kombinaci s imunoglobulinem proti vzteklině. Profylaxe tetanu se podává současně dle stávajících schémat.

První pomoc obětem kousnutí zvířetem by měla být poskytnuta okamžitě nebo co nejdříve po kousnutí. Rány, škrábance, odřeniny a místa se slinením by měly být důkladně omyty tekoucí vodou a mýdlem nebo jiným čisticím prostředkem, okraje ran by měly být ošetřeny 70° lihem nebo 5% roztokem jódu a měl by být aplikován sterilní obvaz. Okraje rány by se neměly vyřezávat ani sešívat během prvních 3 dnů. Šití je indikováno pouze v následujících případech: u rozsáhlých ran, kdy by mělo být po předběžném ošetření rány aplikováno několik kožních stehů; k zastavení vnějšího krvácení (je nutné sešít krvácející cévy); z kosmetických důvodů (aplikace kožních stehů na rány v obličeji). Po lokálním ošetření rány by měla být okamžitě zahájena terapeutická a profylaktická imunizace, pro kterou by měl být postižený odeslán na traumacentrum. Nouzová profylaxe tetanu se provádí v souladu se stávajícími schématy.

V současné době se k vakcinační a sérové profylaxi vztekliny používá vakcína proti vzteklině a antirabický imunoglobulin. Místo dříve používané mozkové vakcíny, která měla vysokou reaktogenitu, se používají kultivační vakcíny. V současné době se nejčastěji používá antirabická koncentrovaná purifikovaná inaktivovaná suchá vakcína (KOKAV). Kultivační vakcíny pouze v ojedinělých případech způsobují reakce lokálního a celkového charakteru. V případě závažného mnohočetného kousnutí s nebezpečnou lokalizací se spolu s vakcínou podává antirabický imunoglobulin - heterologní (koňský) nebo homologní (lidský), neutralizující virus vztekliny. Antirabický imunoglobulin musí být podán v prvních hodinách po kousnutí (nejpozději do 3 dnů), aby se vytvořila pasivní imunita. Pro přípravu antirabického imunoglobulinu běžně používaného v praxi se používá sérum imunizovaných zvířat (koně, muly, ovce atd.), proto je při jeho podávání k prevenci anafylaktických reakcí nutné dodržovat určitá pravidla (podání dle Bezredky). Dávka imunoglobulinu proti vzteklině se stanoví na základě 40 IU/kg při podávání heterologního a 20 IU/kg při podávání homologního imunoglobulinu. Pro stanovení dávky imunoglobulinu potřebné k podání je třeba hmotnost postiženého vynásobit 40 (20) IU a výsledné číslo vydělit aktivitou imunoglobulinu, rovněž měřenou v IU (uvedenou na štítku). Vypočítaná dávka imunoglobulinu se infiltruje kolem ran a do hloubky rány. Pokud anatomické umístění rány neumožňuje podání celé dávky kolem rány, zbytek imunoglobulinu se aplikuje intramuskulárně na jiná místa. Imunoglobulin proti vzteklině se po podání vakcíny proti vzteklině nepoužívá. COCAV se aplikuje 6krát v dávce 1 ml do deltového svalu (u dětí - do stehenních svalů) v den 0, 3, 7, 14, 30 a 90.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stanovení indikací pro terapeutickou a profylaktickou imunizaci proti vzteklině

Při vyšetření pokousané osoby je nutné v každém jednotlivém případě řešit otázku postexpoziční profylaxe proti vzteklině. Je nutné vynaložit veškeré úsilí k odchytu zvířete, které osobu napadlo. Všechna divoká zvířata, která osobu pokousala, musí být zničena, a z domácích zvířat - nemocná, neočkovaná, toulavá, ta, která na osobu provedla nevyprovokovaný útok, ta, která se chovají neobvykle nebo která vykazují jiné známky vztekliny. Hlava zvířete musí být neprodleně odeslána k vyšetření do specializované laboratoře k imunofluorescenčnímu barvení mozku za účelem stanovení antigenů viru vztekliny. Pokud je výsledek negativní, sliny zvířete nemohou obsahovat patogen a není třeba profylaxe. Pokud osobu pokousalo divoké zvíře, které se nepodařilo odchytit, je nutné současně provést aktivní a pasivní imunizaci. V oblastech, kde se vzteklina mezi domácími zvířaty nevyskytuje běžně, je nutné izolovat a 10 dní pozorovat navenek zdravé psy a kočky. Pokud se objeví příznaky onemocnění nebo dojde ke změně chování, zvíře se utratí a jeho hlava se odešle do specializované laboratoře k imunofluorescenčnímu barvení mozku na antigeny viru vztekliny. Pokud zvíře neonemocní do 10 dnů, jeho sliny nemohly v době kousnutí obsahovat virus vztekliny. V tomto případě se započatá imunizace zastaví (pacient má čas dostat tři injekce vakcíny - 0., 3. a 7. den po kousnutí). V oblastech, kde je vzteklina u psů běžná, je opodstatněné okamžité vyšetření mozku zvířete, zejména v případech těžkého kousnutí. Harmonogram terapeutického a profylaktického očkování vakcínou COCAV a imunoglobulinem proti vzteklině je uveden v návodu k těmto lékům. Osobám, které dříve podstoupily kompletní léčebnou a profylaktickou nebo preventivní kúru očkování, od jejíhož ukončení neuplynul více než 1 rok, se předepíší tři injekce vakcíny po 1 ml, 0., 3. a 7. den; Pokud uplynul 1 rok nebo více nebo byla dokončena neúplná imunizační kúra, vakcína se podává v dávce 1 ml 0., 3., 7., 14., 30. a 90. den. Podle indikace se antirabický imunoglobulin a vakcína používají v kombinaci.

Glukokortikoidy a imunosupresiva mohou vést k selhání vakcinační terapie, proto je v případech očkování na pozadí užívání těchto léků nutné stanovit hladinu protilátek neutralizujících virus. Při absenci protilátek neutralizujících virus je nutná další léčebná kúra.

Očkovaná osoba by měla vědět: během celého očkovacího cyklu a 6 měsíců po jeho ukončení je zakázáno pít jakékoli alkoholické nápoje. Je také třeba se vyvarovat přepracování, podchlazení a přehřátí.

Schéma terapeutického a profylaktického očkování vakcínou COCAV a imunoglobulinem proti vzteklině (antirabický imunoglobulin)

Kategorie poškození	Povaha kontaktu	Detaily zvířat	Zacházení
1	Žádné poškození kůže ani kontaminace slinami, žádný přímý kontakt	Nemocný vzteklinou	Nepřiřazeno
2	Slinění neporušené kůže, odřeniny, jednotlivá povrchová kousnutí nebo škrábance těla, horních a dolních končetin (kromě hlavy, obličeje, krku, rukou, prstů na rukou a nohou, genitálií) způsobené domácími a hospodářskými zvířaty	Pokud zvíře zůstane zdravé během 10 dnů pozorování, pak se léčba ukončí (tj. po 3. injekci). Ve všech ostatních případech, kdy není možné zvíře pozorovat (usmrteno, uhynulo, uteklo, zmizelo atd.), se v léčbě pokračuje dle stanoveného schématu.	Okamžitě zahajte léčbu: COCAV 1 ml v den 0, 3, 7, 14, 30 a 90.
3	Jakékoli slintání sliznic, jakékoli kousnutí hlavy, obličeje, krku, ruky, prstů, paží a nohou, genitálií, vícenásobné kousnutí a hluboké jednotlivé kousnutí jakékoli lokalizace, způsobené domácími a hospodářskými zvířaty. Jakékoli slintání a poškození způsobené divokými masožravci, netopýry a hlodavci.	V případech, kdy je možné zvíře pozorovat a zůstane zdravé po dobu 10 dnů, se léčba ukončí (tj. po 3. injekci). Ve všech ostatních případech, kdy není možné zvíře pozorovat, se v léčbě pokračuje dle stanoveného schématu.	Okamžitě zahajte kombinovanou léčbu: imunoglobulin proti vzteklině v den 0 + COCAV 1 ml v den 0, 3, 7, 14, 30 a 90

Dávky a očkovací schémata jsou stejná pro děti i dospělé. Léčba vztekliny se předepisuje bez ohledu na dobu, kdy oběť požádala o pomoc, a to i několik měsíců po kontaktu s nemocným, na vzteklinu podezřelým nebo neznámým zvířetem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]