Hodnocení hladin antimülleriánského hormonu v diagnostice syndromu polycystických vaječníků

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) zahrnuje širokou škálu charakteristických klinických a biochemických parametrů. Mechanismy vzniku onemocnění jsou stále nedostatečně objasněny, ale jeho hlavním rysem je porucha folikulogeneze, při které chybí vývoj dominantního folikulu, což vede k anovulaci a cystické degeneraci vaječníků. Růst folikulů od primordiálního stádia do ovulace dominantního folikulu zůstává nejdůležitější součástí výzkumu v oblasti lidské reprodukce.

Folikulogenezi lze rozdělit do tří období. V prvním hormonálně nezávislém období se vytváří skupina rostoucích folikulů, kdy tyto folikuly rostou z primordiálního stádia do sekundárního stádia. Fakta, která určují nástup růstu a diferenciace primordiálních folikulů, dosud nebyla stanovena. Řada autorů však naznačuje, že se jedná o určitý intraovariální hormonálně nezávislý faktor spojený s tvorbou mezibuněčných kontaktů a udržováním folikulů v klidovém stavu. Ve druhém období folikulogeneze dochází k bazálnímu růstu folikulů od sekundárního stádia do velkého antrálního stádia (o průměru 1-2 mm). Toto stádium růstu folikulů může probíhat pouze za přítomnosti bazálních hladin hypofyzárních gonadotropinů, primárně FSH, a nazývá se hormonálně citlivá fáze. V současné době byl identifikován faktor, podle kterého lze posoudit hormonálně citlivou fázi folikulogeneze. Tímto faktorem je anti-Müllerův hormon (AMH), glykoprotein, který patří do rodiny transformujících růstových faktorů (transforming growth factors, P. Předpokládá se, že u žen je anti-Müllerův hormon syntetizován granulózními buňkami preantrálních a malých antrálních folikulů (méně než 4 mm) a také se podílí na přechodu „klidových“ primordiálních folikulů do aktivní růstové fáze. Anti-Müllerův hormon navíc spolu s FSH řídí proces selekce nových folikulů, které jsou ve stádiu raných antrálních folikulů. Jak je známo, přímé měření zásoby primordiálních folikulů není možné, jejich počet se však nepřímo odráží v počtu rostoucích folikulů. Faktor vylučovaný převážně rostoucími folikuly proto bude odrážet velikost primordiální zásoby. Anti-Müllerův hormon, který je vylučován rostoucími folikuly a lze jej testovat v krevním séru, je tedy markerem funkční aktivity vaječníků a diagnostickým kritériem pro zachování folikulárního aparátu.

Třetí, neboli hormonálně závislé, období folikulogeneze je charakterizováno tvorbou zásoby malých antrálních folikulů a jejich růstem, selekcí, zráním dominantního folikulu a samotnou ovulací. Pokud první dvě fáze probíhají pod vlivem intraovariálních faktorů za nepřítomnosti gonadotropinů, pak je poslední fáze přímo regulována hypofýzou. Dysfunkce hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního a ovariálního systému může vést k narušení folikulogeneze, hromadění malých antrálních folikulů, které významně přispívají k rozvoji hyperandrogenismu, produkci anti-Müllerova hormonu a vzniku syndromu polycystických ovarií.

V současnosti jsou nejčastěji používanými parametry pro posouzení stavu ovariální rezervy a pro diagnostiku syndromu polycystických ovarií výpočet objemu vaječníků a počítání počtu antrálních folikulů. Zdá se, že není pochyb o tom, že objem vaječníků nepřímo odráží ovariální rezervu, protože závisí na počtu rostoucích folikulů, které jsou zase určeny velikostí primordiálního poolu. Vědci se však při posuzování objemu vaječníků jako adekvátního testu pro diagnostiku syndromu polycystických ovarií liší. A pokud někteří autoři tvrdí, že objem vaječníků má významný význam pro diagnostiku syndromu polycystických ovarií a predikci reakce na stimulaci, jiní dospěli k závěru, že stanovení objemu vaječníků není v tomto ohledu příliš informativní. Většina výzkumníků se shoduje na tom, že počítání počtu malých antrálních folikulů je přesnější metodou pro diagnostiku ovariálního hyperandrogenismu.

Měření objemu vaječníků a výpočet počtu antrálních folikulů se provádí ultrazvukovým vyšetřením (US) vaječníků a je běžnou metodou pro diagnostiku syndromu polycystických vaječníků. U 25 % fertilních žen bez klinických příznaků hyperandrogenismu s normálním menstruačním cyklem je však zobrazen ultrazvukový obraz podobný syndromu polycystických vaječníků. To vedlo ke zpochybnění hodnoty ultrazvukové diagnostiky a dalo důvod považovat zvětšení objemu a změny ve struktuře vaječníků pouze za nepřímé příznaky syndromu polycystických vaječníků. V literatuře se stále častěji objevují zprávy o tom, že v moderní diagnostice syndromu polycystických vaječníků je stanovení obsahu anti-Müllerova hormonu v krvi přesnější a specifičtější. Předpokládá se, že hladina anti-Müllerova hormonu nezávisí na gonadotropinech hypofýzy, během menstruačního cyklu se prudce nemění, a proto odráží procesy probíhající ve vaječníku samotném.

Prezentované protichůdné údaje naznačují složitost diagnostiky syndromu polycystických ovarií. V tomto ohledu je adekvátní posouzení diagnostických kritérií tohoto onemocnění nesmírně důležité.

Cílem studie bylo provést srovnávací analýzu hladiny anti-Müllerova hormonu, objemu vaječníků a počtu antrálních folikulů jako diagnostických kritérií pro syndrom polycystických ovarií.

Na klinice Státní instituce „IPEP“ bylo vyšetřeno celkem 30 pacientek se syndromem polycystických ovarií ve věku 18 až 29 let (průměrný věk 24,4 ± 0,2 let). Diagnóza syndromu polycystických ovarií byla stanovena na základě kritérií Světového konsensu Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii a Americké společnosti pro reprodukční medicínu. Definice syndromu polycystických ovarií je určena přítomností chronické anovulace a hyperandrogenismu ovariálního původu. Objasnění a ověření diagnózy syndromu polycystických ovarií bylo provedeno po dalším hormonálním vyšetření a ultrazvuku. Srovnávací skupinu tvořilo 25 pacientek s tuboperitoneální neplodností bez chirurgických zákroků na vaječnících, které v minulosti opakovaně podstoupily protizánětlivou terapii. Průměrný věk vyšetřovaných pacientek byl 26,2 ± 0,2 let. Kontrolní skupinu tvořilo 30 zdravých žen ve věku 24,4 ± 0,2 let s normální menstruační funkcí, které před plánováním těhotenství vyhledaly objasnění stavu reprodukčního systému.

Hladina anti-Müllerova hormonu byla měřena v krevním séru 2.–3. den menstruačního cyklu metodou ELISA s použitím komerční soupravy od DSL (USA). Stanovení indikátorů anti-Müllerova hormonu bylo provedeno dle literárních údajů na následujících úrovních:

Parametry folikulogeneze byly monitorovány pomocí přístroje Aloka prosound SSD-3500SX (Japonsko). Objem vaječníků byl vypočítán na základě tří měření pomocí vzorce:

V = 0,5236 x D x Š x H,

Kde L je délka, W je šířka, T je tloušťka. V závislosti na objemu vaječníků se rozlišují tři skupiny: objem vaječníků menší než 5 cm3, 5-10 cm3 a větší než 10 cm3. V naší práci jsme použili literární údaje, podle kterých se v závislosti na počtu folikulů rozlišují tři skupiny vaječníků: neaktivní (méně než 5 folikulů), normální (5-12 folikulů) a polycystické (více než 12 folikulů).

Diagnostickým kritériem ultrazvukového vyšetření syndromu polycystických ovarií je zvětšení objemu vaječníků o více než 9 cm3 a přítomnost periferních hypoechogenních struktur (folikulů) o průměru 6-10 mm. V jednom řezu by mělo být alespoň 8 nevyvíjejících se folikulů při absenci známek růstu dominantního folikulu.

Statistické zpracování získaných dat bylo provedeno metodami variační statistiky s využitím standardního balíčku statistických výpočtů. Reliabilita odchylek v průměrných hodnotách byla stanovena Studentovým t-testem. Odchylky byly považovány za spolehlivé při p

Výsledky studie ukázaly, že hladina anti-Müllerova hormonu v kontrolní skupině žen bez poruch reprodukčního systému se pohybovala od 2,1 do 5 ng/ml a v průměru dosahovala 3,6±0,2 ng/ml. Tento ukazatel byl považován za normu, což se shoduje s údaji z literatury. Je třeba poznamenat, že hodnoty tohoto hormonu u 80 % žen v kontrolní skupině odpovídaly průměrným hodnotám a u 20 % vysokým hodnotám. Současně mělo 93,3 % žen normální (5-10 cm3) objem vaječníků a 6,7 % mělo zvýšený objem. U 83,3 % žen v kontrolní skupině měl počet antrálních folikulů průměrné hodnoty.

Mladé ženy s tubálně-peritoneálním faktorem neplodnosti se v průměrných parametrech ovariální rezervy prakticky nelišily od žen v kontrolní skupině. Naše výsledky ultrazvukového vyšetření vaječníků ukázaly, že průměrný objem vaječníků se u nich významně nelišil od objemu v kontrolní skupině (7,6 ± 0,3 a 6,9 ± 0,2 cm3; p > 0,05). Individuální studie však odhalila vysoký podíl pacientek (16 %) se sníženým ( 10 cm3) byl třikrát častější než v kontrolní skupině. Průměrný počet antrálních folikulů se také v obou skupinách významně nelišil (6,9 ± 0,3 a 6,2 ± 0,2; p > 0,05), ačkoli podíl pacientek s nízkým počtem folikulů byl vyšší a s normálním počtem nižší než v kontrolní skupině. Průměrná hladina anti-Müllerova hormonu se od kontrolní skupiny nelišila. U 12 % vyšetřované srovnávací skupiny však byl AMH nižší než úroveň zdravých žen a u 28 % překročil normální hodnoty. Lze předpokládat, že zjištěné změny hodnot ovariální rezervy jsou důsledkem proběhlých zánětlivých onemocnění.

U vyšetřovaných žen se syndromem polycystických ovarií došlo ke zvýšení všech sledovaných parametrů ovariální rezervy. Hladina anti-Müllerova hormonu byla 3,5krát vyšší než v kontrolní a srovnávací skupině a pohybovala se od 9,8 ng/ml do 14 ng/ml, s průměrnou hodnotou 12,6±0,2 ng/ml. Objem vaječníků u pacientek se syndromem polycystických ovarií byl 13,9±0,3 cm3 a byl statisticky významně (p

Výsledky provedeného hodnocení parametrů ovariální rezervy tedy poskytly nepochybný důkaz, že anti-Müllerův hormon, objem vaječníků a počet antrálních folikulů jsou poměrně informativní testy v diagnostice reprodukční patologie a zejména syndromu polycystických ovarií. Získaná data se shodují s výsledky studií prezentovaných v literatuře o důležitosti stanovení objemu vaječníků a počtu antrálních folikulů v diagnostice syndromu polycystických ovarií. Navzdory tomu by kvantitativní stanovení těchto parametrů mělo být posuzováno kriticky, protože ultrazvuk podle mnoha výzkumníků špatně odráží zásobu antrálních folikulů a navíc vyžaduje zdokonalení ultrazvukového vybavení a zkušenosti specialisty. Zároveň by za nejpřesnější diagnostický test na syndrom polycystických ovarií měl být považován anti-Müllerův hormon, jehož hladinu nad 10 ng/ml lze považovat za diagnostické kritérium pro syndrom polycystických ovarií.

Kandidátka lékařských věd T. L. Arkhipkina. Hodnocení hladiny anti-Müllerova hormonu v diagnóze syndromu polycystických ovarií // International Medical Journal - č. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]