Výběr pacientů k transplantaci jater

Transplantace jater je indikována u pacientů s nevratným, progresivním poškozením jater, pokud nejsou k dispozici alternativní léčebné metody. Pacient a jeho příbuzní by si měli být vědomi složitosti operace a měli by být připraveni na možné závažné komplikace v časném pooperačním období a na celoživotní imunosupresivní terapii.

Výběr pacientů k operaci je obzvláště obtížný kvůli nedostatku dárců. Provádí jej Komise pro výběr pacientů po transplantaci. Potenciální příjemci jsou rozděleni do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem na základě závažnosti jejich stavu. Bohužel, jak pacient čeká na operaci, jeho stav se může zhoršovat, což vede k jeho přechodu do skupiny s vyšším rizikem. Pacienti ve skupině s nízkým rizikem (ambulantní pacienti) mají mnohem lepší výsledky léčby a nižší náklady než pacienti ve skupině s vysokým rizikem, kteří během čekání vyžadují intenzivní péči.

Ve Spojených státech počet pacientů vyžadujících transplantaci jater roste, ale počet dárců se mění jen mírně. Počet pacientů na čekací listině na transplantaci jater nyní převyšuje počet operací provedených za rok. Pacienti s nízkým rizikem mohou na dárcovský orgán čekat 6–12 měsíců. Pacient s fulminantním selháním jater (FLF) může čekat pouze 4 dny. Nejdéle musí čekat pacienti se vzácnými krevními skupinami v systému ABO – B(III) a AB(IV). U dětí je extrémně vzácné najít vhodného dárce, což přispělo k rozvoji metody dělené transplantace jater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Potenciální příjemci transplantace jater

V Evropě se absolutní indikace k transplantaci jater revidují. Hlavní indikací k chirurgickému zákroku je cirhóza, včetně primární biliární cirhózy (PBC). Pacienti s akutním a subakutním selháním jater a biliární atrézií jsou operováni častěji, zatímco u pacientů s rakovinou jater se transplantace provádí méně často.

Cirhóza

Transplantace jater by měla být zvážena u všech pacientů s cirhózou v konečném stádiu. Optimální načasování operace je obtížné stanovit. Pacienti, kteří umírají, mají minimální šanci na úspěch a pacienti, kteří mohou vést relativně normální život po dlouhou dobu, operaci nepotřebují.

Indikacemi k chirurgickému zákroku jsou prodloužení protrombinového času (PT) o více než 5 sekund, pokles hladiny albuminu na méně než 30 g/l a ascites rezistentní na léčbu. Indikací je krvácení z jícnových varixů při absenci efektu konzervativní terapie, včetně skleroterapie. Náklady na transplantaci jater jsou o něco vyšší než náklady na dlouhodobou konzervativní a chirurgickou léčbu komplikací, jako je krvácení, kóma a ascites.

Chirurgický zákrok u těchto pacientů je spojen s vysokým rizikem v důsledku poruch systému srážení krve a přítomnosti portální hypertenze, která vede k významné ztrátě krve. U jaterní cirhózy je operace technicky složitější, zejména pokud jsou játra malá a obtížně se odstraňují. Přežití u všech typů cirhózy je téměř stejné.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Chronická autoimunitní hepatitida

Transplantace jater se provádí ve stádiu cirhózy, stejně jako v případech závažných vedlejších účinků kortikosteroidní terapie, jako je osteoporóza a opakované infekce. Po transplantaci se onemocnění jater nerecidivuje (viz kapitola 17).

Přežití 9966 pacientů s jaterní cirhózou, akutním selháním jater a rakovinou jater (data z Evropského registru transplantací jater, 1993)

Diagnóza	Jednoletá míra přežití, %	Dvouletá míra přežití, %	Tříletá míra přežití, %
Cirhóza	80	73	71
Akutní selhání jater	60	56	54
Rakovina jater	64	42	36

Nemoci, které mohou vyžadovat transplantaci jater

Cirhóza

• Kryptogenní
• Autoimunitní
• Hepatitida B (negativní na HBV DNA)
• Hepatitida D
• Hepatitida C
• Alkoholik

Cholestatická onemocnění jater

• Primární biliární cirhóza
• Biliární atrézie
• Primární sklerotizující cholangitida
• Sekundární sklerotizující cholangitida
• Reakce štěpu proti hostiteli
• Chronické odmítnutí jater
• Sarkoidóza jater s cholestázovým syndromem
• Chronické lékové reakce (vzácné)

Primární metabolické poruchy

Fulminantní selhání jater

Zhoubné nádory

• Hepatocelulární karcinom
• Epiteloidní hemangioendoteliom
• Hepatoblastom

Jiné nemoci

• Budd-Chiariho syndrom
• Syndrom krátkého střeva

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Transplantace u chronické virové hepatitidy

Transplantace jater provedená u akutní fulminantní hepatitidy (A, B, D a E) není doprovázena reinfekcí štěpu kvůli velmi nízkým hladinám virémie. U chronické hepatitidy je však štěp velmi často náchylný k reinfekci.

Hepatitida B

Výsledky transplantace jater u pacientů s chronickou hepatitidou B jsou neuspokojivé, pravděpodobně kvůli extrahepatální replikaci viru, zejména v monocytech. Jednoletá míra přežití je 80 %, ale dvouletá míra přežití je pouze 50–60 %. Transplantace by měla být provedena pouze tehdy, pokud v séru chybí HBV DNA a HBeAg. U HBV-pozitivních pacientů je potransplantační období obvykle těžké, s progresivním průběhem onemocnění; po 2–3 letech se vyvine cirhóza jater nebo cirhóza a rakovina. Při retransplantaci je remise ještě kratší a rychle přechází do relapsu a selhání jater.

V potransplantačním období se může vyvinout těžká fibrotizující cholestatická hepatitida s balonovým zvětšením jaterních buněk a hepatocyty typu matného skla. To může být způsobeno vysokou expresí virových antigenů v cytoplazmě na pozadí imunosuprese. HBV může mít někdy cytopatický účinek. Pokusy o prevenci reinfekce štěpu interferonem (IFN) byly z velké části neúspěšné. Dlouhodobé užívání HBV imunoglobulinu snižuje pravděpodobnost relapsu u pacientů pozitivních na HBV DNA, pokud je podáván v potransplantační fázi, poté denně po dobu jednoho týdne, poté měsíčně po dobu 1 roku a možná i déle. Jedná se o velmi nákladnou metodu prevence. Lamivudin podávaný před a po transplantaci může zabránit reinfekci. Ganciklovir může snížit replikaci HBV. V transplantovaných játrech se může vyvinout hepatocelulární karcinom.

Hepatitida D

Po transplantaci jater u pacientů s hepatitidou D je téměř vždy pozorována infekce štěpu. V transplantovaných játrech lze detekovat HDV-RNA a HDAg a HDV-RNA v séru. Hepatitida se rozvíjí pouze při koinfekci nebo superinfekci HBV.

HBV je potlačen HDV a infekce HDV může snížit recidivu hepatitidy B. Celkově je přežití po transplantaci jater u pacientů infikovaných HDV vysoké. Jednoleté přežití je 76 % a dvouleté přežití 71 %.

Hepatitida C

Terminální hepatitida C je stále častěji indikací k transplantaci jater; v současné době podstupuje třetina pacientů operaci konkrétně kvůli tomuto onemocnění.

Téměř u všech pacientů dochází po transplantaci k reinfekci dárcovského orgánu. Zdrojem reinfekce je hostitelský organismus, protože genotyp virů před a po transplantaci je podobný. Genotyp 1b je jedním z faktorů ovlivňujících četnost relapsů. Onemocnění se může přenést od dárce pozitivního na HCV. V současné době je tato cesta infekce pozorována méně často díky screeningu dárců na HCV. Navzdory masivním krevním transfuzím se pravděpodobnost HCV-pozitivní krevní transfuze a rozvoje hepatitidy C nezvýšila.

Jednoletá, dvouletá a tříletá míra přežití pacientů s dobrou funkcí transplantátu je vysoká a u pacientů s jaterní cirhózou dosahuje 94 %, 89 % a 87 %.

Po transplantaci, a to i při absenci histologických známek hepatitidy, je zaznamenáno 10násobné zvýšení hladiny HCV-RNA v séru. Častěji aktivita procesu závisí na množství předepsaných kortikosteroidů a dalších chemoterapeutik.

Reinfekce je častější po opakovaných epizodách odmítnutí.

Transplantační hepatitida má různý stupeň závažnosti. Obvykle je mírná a má vysokou míru přežití. Dlouhodobé sledování však ukazuje rostoucí počet pacientů, u kterých se rozvíjí chronická hepatitida a cirhóza. Perzistence HCV může způsobit závažné poškození štěpu, zejména u virového genotypu lb.

Léčba interferonem poskytuje pouze dočasný účinek a může zvýšit výskyt odmítnutí transplantátu. Kombinovaná léčba interferonem a ribavirinem se jeví jako účinnější; histologický obraz jaterní tkáně se zlepšuje a výskyt odmítnutí dárcovského orgánu se snižuje.

Novorozenecká hepatitida

Toto onemocnění neznámé etiologie je doprovázeno žloutenkou, rozvojem obrovskobuněčné hepatitidy a ve vzácných případech i selháním jater, které vyžaduje transplantaci jater, jež vede k vyléčení.

Alkoholické onemocnění jater

V západních zemích tvoří tito pacienti většinu těch, kteří potřebují transplantaci jater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cholestatická onemocnění jater

Terminální stadium onemocnění žlučových cest, obvykle probíhající s poškozením malých intrahepatálních žlučovodů, je příznivou indikací k transplantaci jater. Funkce hepatocytů je obvykle zachována po dlouhou dobu a je snadné zvolit optimální dobu pro operaci. Všichni pacienti mají známky rozšířené biliární cirhózy v játrech, často v kombinaci s vymizením žlučovodů (syndrom mizejících žlučovodů).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Primární biliární cirhóza

Jednoroční míra přežití po transplantaci jater přesahuje 75 %. Je popsáno pozorování, kde byla provedena transplantace tří orgánů (jater, plic a srdce) pro primární biliární cirhózu a primární plicní hypertenzi s dobrým výsledkem po dobu 7 let.

Atrézie extrahepatálních žlučovodů

Toto onemocnění je indikací k transplantaci jater u dětí v 35-67 % případů. Výsledky operace jsou dobré a při vysoké míře přežití je pozorován normální fyzický a duševní vývoj.

Podle výzkumníků z Pittsburghu se doba sledování 12 z 20 dětí po transplantaci jater pohybovala od 1 do 56 měsíců, přičemž 19 % z nich vyžadovalo retransplantaci a 37 % různé rekonstrukční operace. Podle výsledků jiné studie byla ve skupině 36 dětí, jejichž průměrný věk v době transplantace jater byl 30 měsíců, tříletá míra přežití 75 %.

Předchozí operace Kasai komplikuje transplantaci a zvyšuje počet komplikací.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Alagilleův syndrom

Transplantace jater se provádí pouze v případech závažného onemocnění. Současné kardiopulmonální onemocnění může být fatální, proto je nutné pečlivé předoperační vyšetření.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Primární sklerotizující cholangitida

Sepse a předchozí operace žlučovodů ztěžují transplantaci jater. Výsledky transplantace jsou však dobré, s roční mírou přežití 70 % a pětiletou mírou přežití 57 %. Cholangiokarcinom je komplikace, která významně zkracuje délku života. Nejčastější příčinou úmrtí je rakovina tlustého střeva.

Histiocytóza z Langerhansových buněk představuje 15–39 % případů sklerotizující cholangitidy. Výsledky transplantace jater u tohoto onemocnění byly dobré.

Jiná terminální cholestatická onemocnění

Transplantace byla provedena u příjemce kostní dřeně, u kterého se rozvinula cirhóza v důsledku reakce štěpu proti hostiteli (GVHD). Mezi další vzácné indikace k operaci patří sarkoidóza jater s cholestázovým syndromem a chronické lékové reakce (např. toxicita chlorpromazinu).

Primární metabolické poruchy

Transplantovaná játra si zachovávají svou inherentní metabolickou aktivitu. V tomto ohledu se transplantace jater provádí u pacientů s poruchami jaterní funkce, které vedou k vrozeným metabolickým poruchám. U pacientů trpících těmito onemocněními jater dává transplantace dobré výsledky. Při výběru pacientů se bere v úvahu prognóza onemocnění a pravděpodobnost vzniku primárních nádorů jater ve vzdáleném období.

Indikace k transplantaci jater u metabolických poruch:

1. onemocnění jater v konečném stádiu nebo prekancerózní stavy,
2. významné extrahepatální projevy.

Celkové přežití po dobu sledování delší než 5,5 roku je 85,9 %.

Deficit alfa-1 antitrypsinu

Toto je nejčastější metabolická porucha, která je indikací k transplantaci jater. Těžké poškození jater je pozorováno pouze u malého počtu pacientů, ale velkonodulární cirhóza se do 20. roku věku vyvine přibližně u 15 %. Komplikací je hepatocelulární karcinom. Po transplantaci jater se hladina alfa-1 antitrypsinu v plazmě normalizuje a poškození plic se stabilizuje. Těžké změny na plicích jsou kontraindikací k operaci, pokud není transplantace plic plánována současně s transplantací jater.

Wilsonova choroba

Transplantace jater by měla být provedena u pacientů s klinickými příznaky fulminantní hepatitidy, u mladých pacientů s těžkou dekompenzovanou jaterní cirhózou a bez účinku 3měsíční adekvátní léčby penicilaminem, stejně jako u pacientů účinně léčených penicilaminem v případě rozvoje těžké dekompenzace onemocnění po vysazení léku. Jednoroční přežití po transplantaci jater je přibližně 68 %. Metabolismus mědi je normalizován.

Neurologické projevy odeznívají s různou frekvencí

Transplantace jater pro metabolické poruchy

Konečné stádium onemocnění jater nebo prekancerózní stavy

• deficit alfa1-antitrypsinu
• Wilsonova choroba
• Tyrosinémie
• Galaktosémie
• Onemocnění způsobená ukládáním glykogenu
• Protoporfyrie
• Novorozenecká hemochromatóza
• beta talasemie
• Cystická fibróza
• Bylerova choroba

Významné extrahepatální poruchy

• Primární oxalurie typu I
• Homozygotní hypercholesterolemie
• Crigler-Najjarův syndrom
• Primární poruchy systému srážení krve (faktory VIII, IX, protein C)
• Poruchy cyklu syntézy močoviny
• Defekty mitochondriálního dýchacího řetězce
• Primární familiární amyloidóza

Onemocnění způsobená ukládáním glykogenu

Transplantace jater se úspěšně provádí u glykogenozy typu I a IV; pacienti se dožívají dospělosti.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Galaktosémie

U malého počtu pacientů s pozdní diagnózou onemocnění dochází k progresivnímu rozvoji cirhózy v dětství a mladé dospělosti. Těmto pacientům je doporučena transplantace jater.

Protoporfyrie

Toto onemocnění může vést k terminální cirhóze, která je indikací k transplantaci jater. V pooperačním období přetrvávají vysoké hladiny protoporfyrinu v erytrocytech a stolici, tj. onemocnění se nevyléčí.

Tyrosinémie

Transplantace jater je radikální léčebná metoda a měla by být provedena v raných stádiích onemocnění, před rozvojem hepatocelulárního karcinomu.

Novorozenecká hemochromatóza

Hemochromatóza u novorozenců může být rychle fatální. Je projevem několika onemocnění. Výsledky transplantací jsou smíšené.

Beta talasemie

Existuje zpráva o kombinované transplantaci srdce a jater u dospělého pacienta s homozygotní beta-talasemií v terminálním stádiu orgánového selhání v důsledku přetížení železem.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Cystická fibróza

Transplantace jater je indikována, pokud je onemocnění jater dominantní. Mezi komplikace může patřit infekce bakteriemi Pseudomonas spp. a Aspergillus spp. Po transplantaci je možné zlepšení plicních funkcí.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Bylerova choroba

Toto familiární onemocnění, charakterizované intrahepatální cholestázou, vede k úmrtí v důsledku cirhózy nebo srdečního selhání. Transplantace jater provedená u cirhózy normalizuje sníženou koncentraci apolipoproteinu A1 v séru.

Oxalaturie

Primární oxalurie typu I, způsobená deficitem peroxisomálního enzymu alanin-glykosylaminotransferázy, se koriguje současnou transplantací jater a ledvin. Srdeční funkce se obnoví. Transplantace jater může být nutná před rozvojem poškození ledvin.

Homozygotní hypercholesterolemie

Transplantace jater vede k 80% snížení hladiny lipidů v séru. Obvykle je také nutná transplantace srdce nebo bypass koronární arterie.

Crigler-Najjarův syndrom

Transplantace jater je indikována k prevenci neurologických komplikací, pokud jsou hladiny bilirubinu v séru velmi vysoké a nelze je kontrolovat fototerapií.

Primární poruchy systému srážení krve

Transplantace jater se provádí v terminálních stádiích cirhózy, která je důsledkem virové hepatitidy B nebo C. Výsledkem je udržení normálních hladin faktorů VIII a IX v krvi a vyléčení hemofilie A. Dochází k nápravě deficitu proteinu C.

Nedostatek enzymů močovinového cyklu

Transplantace byla provedena v případě deficitu ornithin karbamoyltransferázy, jelikož enzymy syntézy močoviny jsou lokalizovány převážně v játrech. Není snadné rozhodnout o potřebě transplantace jater, jelikož u některých onemocnění spojených s poruchou cyklu syntézy močoviny je zachována normální kvalita života.

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Defekty mitochondriálního dýchacího řetězce

Tyto vady jsou základem neonatálního onemocnění jater charakterizovaného postprandiální hypoglykémií a hyperlaktacidemií. Transplantace jater tyto děti vyléčila.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Primární familiární amyloidóza

Transplantace jater se provádí v případech nevyléčitelné polyneuropatie. Stupeň zlepšení neurologických symptomů po operaci se liší.

Fulminantní selhání jater

Indikace k transplantaci jater zahrnují fulminantní virovou hepatitidu, Wilsonovu chorobu, akutní ztučnění jater v těhotenství, předávkování léky (např. paracetamolem) a hepatitidu vyvolanou léky (např. isoniazidem a rifampicinem).

Zhoubné nádory

Výsledky transplantací u pacientů se maligními nádory jater jsou špatné, a to i přes pečlivé předoperační vyloučení extrahepatálního šíření nádoru. U pacientů s rakovinou je chirurgická úmrtnost nízká, ale dlouhodobé přežití je nejhorší. Obvyklou příčinou úmrtí je karcinomatóza. Nádor recidivuje v 60 % případů, pravděpodobně v důsledku užívání imunosupresiv k prevenci odmítnutí.

Perioperační přežití je 76 %, ale roční přežití je pouze 50 % a dvouleté přežití je 31 %. Bez ohledu na typ nádoru, pro který byla transplantace jater provedena, je pětileté přežití 20,4 %. Takové výsledky transplantaci ospravedlňují.

Hepatocelulární karcinom

Velikost nádoru by neměla překročit 5 cm. V případě multifokálních lézí se transplantace provádí v přítomnosti až tří nádorových ložisek ne větších než 3 cm. V době transplantace hraje důležitou roli laparoskopie, která upřesňuje stadium onemocnění [118]. Přítomnost i mikroskopické vaskulární invaze nádorem zvyšuje frekvenci relapsů a mortalitu. Předoperační chemoterapie nebo chemoembolizace mohou oddálit výskyt relapsu.

Dvouletá míra přežití je 50 %, zatímco u jiných onemocnění než maligních nádorů je to 83 %. To vyvolává otázku, zda je transplantace jater od dárce u pacientů se maligními nádory opodstatněná.

Transplantace může být vhodnější než resekce, pokud jsou u pacienta s kompenzovanou cirhózou náhodně objeveny malé nádory.

Fibrolamelární karcinom

Nádor je lokalizován v játrech a nedochází k cirhóze. Tito pacienti jsou nejvhodnějšími „kandidáty“ pro transplantaci ze všech pacientů se zhoubnými nádory jater.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Epiteloidní hemangioendoteliom

Tento nádor je reprezentován mnohočetnými fokálními lézemi obou laloků jater, vyvíjejícími se na pozadí nezměněného parenchymu. Průběh onemocnění je nepředvídatelný a pravděpodobnost relapsu je 50 %. Přítomnost metastáz není kontraindikací k operaci a nekoreluje s přežitím. Transplantace jater může být úspěšná.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ]

Hepatoblastom

V důsledku transplantace přežívá 50 % pacientů 24–70 měsíců. Špatnými prognostickými znaky jsou mikroskopická vaskulární invaze a epiteliální anaplazie s extrahepatálním šířením.

Jaterní apudomy

Transplantace se někdy provádí jako paliativní zákrok i za přítomnosti sekundárních nádorových ložisek.

Transplantace složitých břišních orgánů u maligních nádorů v pravém horním kvadrantu břicha

Většina orgánů odvozených z embryonálního předního střeva, včetně jater, dvanáctníku, slinivky břišní, žaludku a tenkého střeva, je odstraněna. Použitím silných imunosupresiv cirkulují lymforetikulární buňky dárce, aniž by způsobovaly klinické příznaky GVHD, a samy se asociují s příjemcem; tím se zabrání odmítnutí. Komplexní transplantace orgánů pravděpodobně nebude opodstatněná, protože pacienti obvykle umírají na recidivu nádoru.

Cholangiokarcinom

Výsledky transplantace u tohoto onemocnění jsou neuspokojivé, protože nádor obvykle recidivuje a délka života nedosahuje 1 roku.

[ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

Budd-Chiariho syndrom

Navzdory případům úspěšné transplantace jater je recidiva trombózy vysoká, zejména u Budd-Chiariho syndromu, který se vyvíjí v důsledku myeloproliferativního onemocnění.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ]

Syndrom krátkého střeva

U pacientů se syndromem krátkého střeva se sekundárním selháním jater se provádí komplexní transplantace tenkého střeva a jater.

Transplantace jater je indikována také u cystické fibrózy se souběžnou jaterní cirhózou a u Niemann-Pickovy choroby u dospělých.