Výběr pacientů pro transplantaci jater

Transplantace jater je indikována u pacientů s nevratným progresivním poškozením jater, pokud neexistují alternativní metody léčby. Pacient a jeho příbuzní by si měli být vědomi složitosti operace a být připraveni na možné závažné komplikace rané pooperační periody a celoživotní imunosupresivní terapii.

Výběr pacientů pro chirurgii je zvláště obtížný kvůli nedostatku dárců. Vykonává jej Výbor pro výběr pacientů určených k transplantaci. Kvůli závažnosti tohoto stavu jsou potenciální příjemci rozděleni do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem. Bohužel se očekává, že se operace může zhoršit, což způsobí přechod pacienta na skupinu s vyšším rizikem. U pacientů patřících do skupiny s nízkým rizikem (ambulantní) jsou výsledky léčby mnohem lepší a jejich náklady jsou nižší než u vysoce rizikových pacientů, kteří vyžadují intenzivní terapii během čekajícího procesu.

V USA se počet pacientů, kteří potřebují transplantaci jater, zvyšuje, ale počet dárců se nevýznamně liší. Počet pacientů zařazených do čekací listiny transplantace jater nyní přesahuje počet operací provedených v průběhu roku. Pacienti s nízkým rizikem mohou čekat na donorový orgán po dobu 6-12 měsíců. Pacient s fulminantní jaterní nedostatečností (FPN) může na něj čekat jen 4 dny. Pacienti se vzácnými krevními skupinami AB (III) a AB (IV), kteří jsou v systému ABO vzácní, jsou nejvíce v řadě. Vhodný dárce pro děti lze nalézt velmi zřídka, což přispělo k rozvoji metody transplantace rozdělených jater.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Potenciální příjemci transplantace jater

V Evropě se revidují absolutní náznaky transplantace jater. Hlavním projevem operace je cirhóza, včetně primární biliární cirhózy (PBC). Častěji se začaly operovat pacienti s akutním a subakutním jaterním selháním a atrézií žlučových cest, zatímco u pacientů s transplantací jaterních onemocnění dochází méně často.

Cirhóza jater

Otázka možnosti provedení transplantace jater by měla být zvážena u všech pacientů s terminálním stupněm cirhózy. Je obtížné stanovit optimální podmínky operace. U pacientů, kteří jsou ve stavu smrti, jsou šance na úspěch minimální a pacienti, kteří mohou po dlouhou dobu vést poměrně normální životní styl, není třeba chirurgie.

Indikace pro operaci je zvýšení protrombinového času (PV) o více než 5 sekund, pokles hladiny albuminu nižší než 30 g / l a rezistence k léčbě ascites. Indikace je krvácení z varikózně dilatovaných jícnových žil bez vlivu konzervativní terapie, včetně skleroterapie. Náklady na transplantaci jater významně nepřekročí náklady na prodlouženou konzervativní a chirurgickou léčbu komplikací, jako je krvácení, kóma a ascites.

Operace u těchto pacientů je spojena s vysokým rizikem z důvodu poruch v systému srážení krve a přítomnosti portální hypertenze, což vede k velké ztrátě krve. U jaterní cirhózy je operace technicky komplikovanější, zvláště když játra jsou malá a těžko se odstraní. Přežití ve všech formách cirhózy je téměř stejné.

[7], [8], [9]

Chronická autoimunní hepatitida

Transplantace jater se provádí ve stadiu cirhózy, stejně jako s vyjádřenými vedlejšími účinky terapie kortikosteroidy, jako je osteoporóza a rekurentní infekce. Po transplantaci se nemění jaterní onemocnění (viz kapitola 17).

Přežití mezi 9966 pacienty s cirhózou jater, akutním selháním jater a rakovinou jater (údaje z Evropského registru transplantace jater, 1993)

Diagnóza	Roční míra přežití,%	Dvouletá míra přežití,%	Tříletá míra přežití,%
Cirhóza jater	80	73	71
Akutní selhání jater	60	56	54
Rakovina jater	64	42	36

Nemoci, u kterých může být potřeba transplantace jater

Cirhóza

• Kryptogenní
• Autoimmunnыy
• Hepatitida B (HBV-DNA-negativní)
• Hepatitida D
• Hepatitida C
• Alkoholický

Cholestatické onemocnění jater

• Primární biliární cirhóza
• Atrezie žlučových cest
• Primární sklerotizující cholangitida
• Sekundární sklerotizující cholangitida
• Onemocnění štěpu proti hostiteli
• Chronické odmítnutí jater
• Sarkoidóza jater s cholestázovým syndromem
• Chronické lékové reakce (vzácné)

Primární metabolické poruchy

Fulminantní selhání jater

Zhoubné nádory

• Hepatocelulární karcinom
• Epitelioidní hemangiendoteliom
• Hepatoblastom

Jiné nemoci

• Badda-Chiariho syndrom
• Syndrom tenkého střeva

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplantace pro chronickou virovou hepatitidu

Transplantace jater provedená pro akutní fulminantní hepatitidu (A, B, D a E) není doprovázena reinfekcí štěpu kvůli velmi nízké viremii. Chronická hepatitida je však často velmi náchylná k reinfekci.

Hepatitida B

Výsledky transplantace jater u pacientů s chronickou hepatitidou B jsou neuspokojivé, pravděpodobně v důsledku extrahepatální replikace viru, zejména u monocytů. Roční míra přežití je 80%, ale 2letá míra přežití je pouze 50-60%. Transplantace by měla být provedena pouze v případě, kdy v séru neexistuje HBV DNA a HBeAg. U pacientů s HBV pozitivním průběhem posttransplantačního období je obvykle závažná progresivní průběh onemocnění; Za 2-3 roky vzniká cirhóza jater nebo cirhóza a rakovina. Při reimplantaci je remise ještě kratší a rychle se nahrazuje relapsem a selháním jater.

V období po transplantaci se může vyvinout těžká fibrozující cholestatická hepatitida s vydutí degeneraci jaterních buněk a matným sklem hepatocytů. To může být způsobeno vysokou expresí virových antigenů v cytoplazmě na pozadí imunodeprese. HBV může někdy vyvolat cytopatický účinek. Pokusy zabránit reinfekci štěpu léčbou interferonem (IFN) byly z větší části neúspěšné. Dlouhodobé používání anti-HBV imunoglobulinu snižuje pravděpodobnost recidivující infekce u pacientů HBV-DNA-pozitivní, pokud je zavedena na bespechonochnom fázi operace, a poté denně po dobu jednoho týdne, pak se každý měsíc po dobu 1 roku, a možná i déle. Jedná se o velmi nákladnou metodu prevence. Zavedení lamivudinu před a po transplantaci může zabránit reinfekci. Ganciclovir může snížit replikaci HBV. U transplantovaných jater se může vyvinout hepatocelulární karcinom.

Hepatitida D

Po transplantaci jater u hepatitidy D je transplantační infekce téměř vždy pozorována. U transplantovaných jater lze detekovat HDV-RNA a HDAg a v séru - HDV-RNA. Hepatitida se vyvíjí pouze při koinfekci nebo superinfekci HBV.

HBV je potlačena HDV a infekce HDV může snížit výskyt relapsu hepatitidy B. Obecně platí, že přežití po transplantaci jater u pacientů infikovaných HDV je obecně vysoké. Roční míra přežití je 76% a dvouletá míra přežití je 71%.

Hepatitida C

Koncový stupeň hepatitidy C stále více slouží jako indikace transplantace jater; V současné době se u třetiny pacientů operace provádí přesně v souvislosti s tímto stavem.

Prakticky všichni pacienti po transplantaci reinfekci dárcovského orgánu. Zdrojem reinfekce je hostitelský organismus, protože virový genotyp před a po transplantaci je podobný. Mezi faktory ovlivňující frekvenci relapsů patří genotyp 1b. Onemocnění může být přenášeno z anti-HCV pozitivního dárce. V současné době je tato cesta infekce pozorována méně často v souvislosti s screeningem dárců na HCV. Přes masivní transfuzi krve se pravděpodobnost transfúze HCV pozitivní krve a výskyt hepatitidy C nezvýšily.

Roční, dvouleté a tříleté přežití pacientů s dobrou funkcí transplantací je vysoké a u pacientů s jaterní cirhózou je 94, 89 a 87%.

Po transplantaci je i v nepřítomnosti histologických příznaků hepatitidy 10-násobné zvýšení hladiny HCV-RNA v séru. Častěji aktivita procesu závisí na množství kortikosteroidů a dalších podaných chemoterapeutických léků.

Reinfekce je častěji pozorována po několika epizodách odmítnutí.

Hepatitida transplantace má jinou závažnost. Obvykle je charakteristický mírný průběh a vysoké přežití. Nicméně delší sledování naznačuje zvýšení počtu pacientů, u kterých se vyvinula chronická hepatitida a cirhóza. Perzistence HCV může způsobit vážné poškození transplantátu, zejména s genotypem viru lb.

Léčba interferonem poskytuje pouze dočasný účinek a může zvýšit frekvenci odmítnutí štěpu. Kombinovaná léčba interferonem a ribavirinem se zdá být účinnější; histologický obraz jaterní tkáně se zlepšuje a frekvence odmítnutí orgánu dárce klesá.

Neonatální hepatitida

Toto onemocnění neznámé etiologie je doprovázeno žloutenkou, vývojem obrovské buněčné hepatitidy a ve vzácných případech selháním jater vyžadujícím transplantaci jater, což vede k léčení.

Alkoholické onemocnění jater

V západních zemích tvoří tito pacienti většinu těch, kteří potřebují transplantaci jater.

[16], [17], [18], [19], [20]

Cholestatické onemocnění jater

Konečný stav onemocnění žlučového traktu, který obvykle probíhá s lézemi malých intrahepatálních žlučových cest, je příznivým ukazatelem transplantace jater. Funkce hepatocytů obvykle trvá dlouhou dobu a je snadné zvolit optimální dobu operace. U všech pacientů v játrech se vyskytují známky rozšířené biliární cirhózy, často v kombinaci s vymizením žlučových cest ( syndrom zmizení žlučových cest).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Primární biliární cirhóza

Roční míra přežití po transplantaci jater převyšuje 75%. Pozorování je popsáno tehdy, když byly v souvislosti s primární biliární cirhózou a primární plicní hypertenzí transplantovány tři orgány (játra, plíce a srdce) s dobrým výsledkem po dobu 7 let.

Atrezie extrahepatálních žlučových cest

Toto onemocnění je indikací transplantace jater u dětí v 35 až 67% případů. Výsledky operace jsou dobré a při vysoké míře přežití se pozoruje normální tělesný a duševní vývoj.

Podle výzkumníků z Pittsburghu bylo období sledování pro 12 z 20 dětí po transplantaci jater od 1 do 56 měsíců, z čehož 19% vyžadovalo opětovné transplantaci a 37% u různých rekonstruktivních operací. Podle jiné studie bylo ve skupině 36 dětí, jejichž průměrný věk v době transplantace jater bylo 30 měsíců, 3letá míra přežití byla 75%.

Předchozí operace Kasai komplikuje provádění transplantace a zvyšuje počet komplikací.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajilův syndrom

Transplantace jater se provádí pouze v případech závažného onemocnění. Současné kardiopulmonální onemocnění může být příčinou úmrtí, proto je nutné důkladné předoperační vyšetření.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Primární sklerotizující cholangitida

Sepsa a předchozí chirurgické zákroky na žlučových cestách ztěžují transplantaci jater. Nicméně výsledky transplantace jsou dobré, roční míra přežití je 70% a míra přežití 5 let je 57%. Cholangiokarcinom je komplikace, která významně snižuje očekávanou délku života. Nejčastější příčinou úmrtí je rakovina tlustého střeva.

Histiocytóza, způsobená proliferací buněk Langerhans, představuje 15-39% případů sklerotizující cholangitidy. Výsledky transplantace jater s touto chorobou se ukázaly jako dobré.

Další cholestatická onemocnění v terminální fázi

Transplantace byla provedena u příjemce kostní dřeně, který vyvinul cirhózu v důsledku choroby štěpu versus hostitel (GVHD). Jiné vzácné příznaky pro chirurgii zahrnují sarkoidózu jater s cholestázovým syndromem a chronické lékové reakce (například toxický účinek aminazinu).

Primární metabolické poruchy

Transplantovaná játra si zachovává svou vlastní metabolickou aktivitu. V souvislosti s tím se provádí transplantace jater u pacientů s poruchami funkce jater, což vede k vrozené metabolické poruše. U pacientů trpících těmito onemocněními jater poskytuje transplantace dobré výsledky. Při výběru pacientů je třeba vzít v úvahu prognózu onemocnění a pravděpodobnost vzniku dlouhodobých primárních nádorů jater.

Indikace transplantace jater při metabolických poruchách:

1. konečné stadium onemocnění jater nebo prekancerózních stavů,
2. významné extrahepatální projevy.

Celková míra přežití ve sledovaném období přesahujícím 5,5 roku je 85,9%.

Nedostatek alfa1-antitrypsinu

Toto je nejčastější metabolická porucha, což je známka transplantace jater. Těžké poškození jater se vyskytuje pouze u malého počtu pacientů, ale roztroušená cirhóza se rozvíjí přibližně o 15% před dosažením věku 20 let. Komplikací je hepatocelulární karcinom. Po transplantaci jater se hladina alfa-antitrypsinu v plazmě normalizuje a poškození plic se stabilizuje. Závažné změny v plicích jsou kontraindikací k chirurgickému zákroku, jestliže současně s transplantací jater není plán transplantace plic.

Wilsonova nemoc

Transplantace jater by mělo být provedeno u pacientů s klinickými příznaky fulminantní hepatitidy u mladých pacientů s těžkou poruchou dekompenzovanou cirhózou a absence vlivu 3měsíční adekvátní terapie penicilaminem a penicilamin účinně léčit pacienty v případě těžkého dekompenzovaným onemocněním po vysazení. Roční míra přežití po transplantaci jater je přibližně 68%. Výměna mědi se normalizuje.

Neurologické projevy jsou vyřešeny s různou frekvencí

Transplantace jater při metabolických poruchách

End-stage onemocnění jater nebo prekancerózní stavy

• Nedostatek alfa-antitrypsinu
• Wilsonova nemoc
• Tyrosinemie
• Galaktosemie
• Nemoci akumulace glykogenu
• Proterophoria
• Hemochromatóza je neonatální
• beta-thalassemie
• Cystická fibróza
• Nemoc Byler

Významné extrahepatální poruchy

• Primární oxalatérie typu I
• Homozygotní hypercholesterolemie
• Syndrom Krieglera-Nayara
• Primární poruchy v systému koagulace krve (faktory VIII, IX, protein C)
• Vady cyklu syntézy močoviny
• Vady v mitochondriálním respiračním řetězci
• Primární familiární amyloidóza

Nemoci akumulace glykogenu

Transplantace jater se úspěšně provádí s glykogenázami typu I a IV; zatímco pacienti žijí v dospělosti.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galaktosemie

Malý počet pacientů s pozdně diagnostikovaným onemocněním má progresivní vývoj cirhózy v dětství a v mladém věku. Takový pacient vykazuje transplantaci jater.

Proterophoria

Toto onemocnění může vést k terminálnímu stadiu cirhózy, což je známka transplantace jater. V pooperačním období se udržuje vysoká hladina protoporfyrinu v erytrocytech a ve stolici, tj. Choroba není vyléčena.

Tyrosinemie

Transplantace jater je radikální metodou léčby, měla by být provedena v počátečních stádiích onemocnění před vývojem hepatocelulárního karcinomu.

Neonatální hemochromatóza

Neonatální hemochromatóza může rychle vést k smrti. Je projevem několika nemocí. Výsledky transplantace jsou nejednoznačné.

Beta-talasémie

Existuje zpráva o kombinované transplantaci srdce a jater u dospělého pacienta s homozygotní beta-talasémií v terminálním stádiu selhání orgánu způsobeného přetížením železa.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Cystická fibróza

Transplantace jater je indikována převažujícím poškozením jater. Komplikace mohou být infekce způsobené Pseudomonas spp. a Aspergillus spp. Po transplantaci je možné zlepšit funkci plic.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Nemoc Byler

Toto rodinné onemocnění, ke kterému dochází při intrahepatální cholestázi, vede ke smrti z cirhózy nebo srdečního selhání. Transplantace jater, provedená s cirhózou, vede k normalizaci nižší koncentrace apolipoproteinu A1 v séru.

Oxalatrium

Primární oxalatérie typu I způsobená nedostatkem enzymu alaninglioxalate aminotransferázy obsaženého v peroxizomech je korigována současnou transplantací jater a ledvin. Funkce srdce je obnovena. Možná by měla být provedena transplantace jater před vznikem poškození ledvin.

Homozygotní hypercholesterolemie

Transplantace jater vede k poklesu hladin lipidů v séru o 80%. Obvykle je také nutné provést transplantaci srdce nebo koronární bypass.

Syndrom Krieglera-Nayara

Transplantace jater je indikována k prevenci neurologických komplikací, kdy hladina sérového bilirubinu je velmi vysoká a není kontrolována fototerapií.

Primární poruchy v systému srážení krve

Transplantace jater provádí v terminálním stádiu cirhózy, virové hepatitidy, který se objevil výsledek nebo C. V důsledku toho udržuje normální krevní faktory VIII a IX, a hemofilie vytvrzený. Nedostatek proteinu C je korigován.

Nedostatek enzymů cyklické syntézy močoviny

Transplantace byla provedena s deficiencí ornitin karbamoyltransferázy, protože enzymy syntézy močoviny jsou lokalizovány primárně v játrech. Není snadné rozhodnout o potřebě transplantace jater, protože u některých onemocnění spojených s porušením cyklu syntézy močoviny zůstává normální kvalita života.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Vady v mitochondriálním respiračním řetězci

Tyto vady jsou jádrem onemocnění jater u novorozenců, projevující se hypoglykemií a hyperlaktakidemií vznikající po požití. Transplantace jater vedla k léčbě takových dětí.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Primární familiární amyloidóza

Transplantace jater se provádí s nevyléčitelnou polyneuropatií. Stupeň zlepšení neurologických příznaků po operaci je jiný.

Fulminantní selhání jater

Indikace pro transplantaci jater jsou fulminantní hepatitida, Wilsonova choroba, akutní ztučnění jater těhotných žen, předávkování léky (např., Paracetamolem), a hepatitida indukovaná léčivem (např., V důsledku příjmu isoniazidu a rifampicinu).

Zhoubné nádory

Výsledky transplantace u pacientů s maligními nádory jater jsou špatné, i přes pečlivé předoperační vyloučení extrahepatálního nádorového rozšíření. U pacientů s rakovinou je operační mortalita nízká, ale přežití v dlouhodobém horizontu je nejhorší. Obvykle je příčinou smrti karcinomatóza. Nádor se objevuje v 60% případů, což může být způsobeno použitím imunosupresiv, aby se zabránilo odmítnutí.

Perioperační přežití je 76%, ale roční míra přežití je pouze 50% a dvojleté přežití je 31%. Bez ohledu na typ nádoru, u kterého byla transplantace jater provedena, je 5letá míra přežití 20,4%. Tyto výsledky odůvodňují provedení transplantace.

Hepatocelulární karcinom

Velikost nádoru nesmí být větší než 5 cm. V případě transplantace multifokální lézí produkovaných v přítomnosti až tři nádorové velikosti ohniska ne více než 3 cm. V době transplantace, důležitou roli hraje laparoskopicky, zjemňuje stádium onemocnění [118]. Přítomnost dokonce mikroskopické invaze cév s nádorem zvyšuje frekvenci recidiv a letalitu. Předoperační chemoterapie nebo chemoembolizace mohou zpomalit výskyt relapsu.

Přežití ve věku 2 let je 50%, zatímco u onemocnění nesouvisejících s maligními nádory je to 83%. V této souvislosti vzniká otázka, zda je transplantace dárce jater oprávněna u pacientů se zhoubnými nádory.

Transplantace může být vhodnější než resekce s občasnou detekcí malých nádorů u pacienta s kompenzovanou cirhózou jater.

Fibrolamelární karcinom

Nádor je lokalizován v játrech a cirhóza chybí. Tito pacienti jsou nejvhodnějšími "kandidáty" na transplantaci u všech pacientů s maligními nádory jater.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epitelioidní hemangiendoteliom

Tento nádor je reprezentován více focálními lézemi obou laloků jater, které se vyvíjejí na pozadí nezměněného parenchymu. Průběh onemocnění je nepředvídatelný a pravděpodobnost recidivy je 50%. Přítomnost metastáz není kontraindikací k chirurgickému zákroku a neodpovídá přežití. Transplantace jater může být úspěšná.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastom

V důsledku transplantace žije 50% pacientů po dobu 24-70 měsíců. Špatnými prognostickými příznaky jsou mikroskopická invaze cév a anaplazie epitelu s extrahepatálním šířením.

Jaterní apodom

Transplantace se někdy provádí jako paliativní intervence i při přítomnosti sekundárních nádorových lézí.

Transplantace komplexu břišních orgánů s maligními nádory v pravém horním kvadrantu břicha

Většina orgánů pocházejících z embryonálního předního střeva, včetně jater, duodena, pankreatu, žaludku a tenkého střeva, je odstraněna. Díky použití silných imunosupresiv poskytují dárcovské lymfretikulární buňky bez příznaků klinických příznaků GVHD a stávají se přirozeně příjemcem; čímž se zabrání odmítnutí. Transplantace komplexu orgánů je sotva opodstatněná, protože pacienti obvykle umírají z recidivy nádoru.

Holangiokarcinom

Výsledky transplantace s tímto onemocněním jsou neuspokojivé, protože nádor se obvykle objevuje a délka života nedosahuje 1 rok.

[88], [89], [90],

Badda-Chiariho syndrom

Navzdory případům úspěšné transplantace jater je recidivou trombózy vysoká, zejména u Budd Chiariho syndromu, který se vyvinul v důsledku myeloproliferativního onemocnění.

[91], [92], [93]

Syndrom tenkého střeva

Komplexní transplantaci tenkého střeva a jater provádějí pacienti s krátkým střevním syndromem se sekundární poruchou funkce jater.

Transplantace jater je také indikována u cystické fibrózy s doprovodnou cirhózou jater a při onemocnění Niemann-Pick u dospělých.