Vřed Buruli: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Nozologická nezávislost vředu Buruli vzhledem k jeho poměrně typickým klinickým a epidemiologickým rysům je uznávána většinou autorů. Vřed Buruli byl pojmenován v 60. letech 20. století, kdy byl velký počet jeho pozorování poprvé popsán jako lokální epidemie v Ugandě v provincii Buruli. V současné době jsou četné případy vředu Buruli pozorovány zejména v západní Africe (Benin, Pobřeží slonoviny, Ghana, Guinea, Libérie, Togo), Francouzské Guyaně, Papui Nové Guineji a Austrálii.

Toto onemocnění je mnohem méně často popisováno v zemích jihovýchodní Asie a ojedinělé případy byly zaznamenány v Číně. Vřed Buruli byl registrován ve 27 zemích světa, především ve vlhkých bažinatých oblastech se stojatou vodou. Podle Národní zdravotní služby Ghany je výskyt vředu Buruli v této zemi 3,2 případů na 1000 obyvatel a v některých venkovských oblastech Pobřeží slonoviny trpí touto nemocí 16 % obyvatel. Podle expertů WHO je vřed Buruli třetí nejčastější mykobakteriózou po lepře a tuberkulóze.

Příčiny buruliho vředu

Etiologickým faktorem ulcerózních kožních lézí u Buruliho vředu je Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans je kyselinovzdorná mykobakterie, která roste na Lowenstein-Jensenově médiu při teplotě 30–32 °C se sníženým parciálním tlakem kyslíku po dobu 6–8 týdnů.

Na rozdíl od jiných mykobakterií produkuje Mycobacterium ulcerans toxin, který je makrolidovým derivátem, chemicky nazývaným mykolakton. Toxin má afinitu k tukovým buňkám, má cytotoxický účinek, který podporuje rozvoj nekrotických procesů, a imunosupresivní účinek, protože citlivost kožních testů v nekrotické fázi onemocnění klesá. Na rozdíl od jiných mykobakterií, které jsou fakultativními intracelulárními parazity a nacházejí se uvnitř fagocytů, Mycobacterium ulcerans tvoří extracelulární kolonie.

Stejně jako u jiných lidských mykobakterióz jsou mechanismy patogeneze tohoto onemocnění úzce spjaty s charakteristikami imunitní odpovědi konkrétního organismu, dobou kontaktu se zdrojem infekce a četnými endogenními a exogenními faktory. Charakteristickým rysem M. ulcerans je schopnost produkovat toxin mykolakton, což vysvětluje hlubokou povahu ulcerózních lézí. Vstupními body pro patogen jsou nejčastěji banální kožní léze (škrábance, odřeniny, hejna, bodnutí hmyzem, rozdrcení tkáně atd.), tj. to, co se běžně nazývá mikrotrauma. Zřejmě jsou důležité i takové zhoršující onemocnění, jako je malárie, helmintióza, hypovitaminóza, drogová závislost atd. Děti a dospívající do 15 let jsou nejvíce náchylní k výskytu a těžkému průběhu vředu Buruli, o něco méně často - dospělí a starší osoby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky Buruliho vředu

Příznaky Buruliho vředu nejčastěji začínají výskytem hustého na dotek bezbolestného subakutního zánětlivého infiltrátu (tuberkulu, papuly) v místě zpravidla předchozího poranění kůže, nejčastěji v oblasti holení, stehen, předloktí a méně často v jiných oblastech těla. Postupným zráním ve stádiu centrálního změknutí se tuberkul transformuje na bezbolestný vřed, který se ve velké většině případů vyskytuje bez léčby. Mnohem méně často (10 %) se tuberkul rozpadá bez otevření směrem k podkladovým tkáním, až po poškození kosti a rozvoj osteomyelitidy. Velmi typickými příznaky Buruliho vředu jsou výraznější hyperpigmentace kůže v oblasti hmatatelného infiltrátu, která je způsobena nikoliv ani tak lokální poruchou melanogenické funkce, jako spíše stagnujícím kyanotickým zabarvením a částečně rozvojem hemosiderózy. Ve stádiu tvorby infiltrátu obvykle chybí celkové příznaky; pacienti mohou pociťovat pouze pocit napětí v postižené oblasti.

Během jednoho nebo dvou týdnů (méně často dříve) se v důsledku centrálního změknutí, rozpadu a otevření léze vytvoří jeden, někdy i několik vředů, jejichž typickými znaky jsou znatelná hloubka sahající až do podkožní tukové tkáně, nerovné dno pokryté páchnoucími hnisavými nekrotickými masami, ostře podkopané okraje a zhutnění na bázi vředu. Reakce regionálních lymfatických uzlin a zejména jevy periadenitidy a lymfangitidy jsou extrémně vzácné a vyskytují se pouze v případech vrstvení sekundární pyogenní flóry.

Dynamika vývoje Buruliho vředu se vyznačuje periferním růstem a někdy i migračním charakterem. Vzhledem k tomu, že vřed má tendenci jizvení na jedné straně, pokračuje ve vývoji v opačném směru. Někdy se v důsledku inokulace mohou v blízkosti hlavního, „mateřského“ vředu vytvořit malé „dceřiné“ léze, jejichž průběh se stává torpidnějším, často se spojují podél povrchu nebo do hloubky a vytvářejí píštělové chodby a můstky.

Proces v mnoha případech trvá od 2 měsíců do šesti měsíců nebo i déle a někdy i bez léčby končí úplným zjizvením ulcerózních defektů a hlubokým poškozením tkání s hrubými stahujícími a deformujícími jizvami, které následně omezují rozsah pohybu v postižené končetině.

Diagnóza Buruliho vředu

Diagnóza Buruliho vředu je ve většině případů založena na typickém klinickém obrazu.

Laboratorní diagnostika Buruliho vředu se provádí mikroskopicky (barvení Ziehl-Neelsen), bakteriologicky a PCR. Materiálem pro studium je nekrotická tkáň. Izolace čisté kultury se provádí přímým výsevem testovaného materiálu na Lowenstein-Jensenovo médium nebo předběžnou infekcí myší do tlapek či subkutánně do ocasu s následným přenosem zanícených tkání na Lowenstein-Jensenovo médium. Vzrostlé kolonie se od jiných typů mykobakterií odlišují neschopností růstu při 37 °C, absencí katalázy a ureázy, neschopností redukovat dusičnany, rezistencí na isoniazid, PAS a ethambutol. Při identifikaci je nutné zohlednit rozdíly pozorované mezi Mycobacterium ulcerans izolovanými z různých geografických zdrojů. PCR identifikaci lze provést jak přímo z klinického materiálu, tak z vzrostlé kultury.

Diferenciální diagnostika Buruliho vředu v tropických podmínkách je nutná s tropickým vředem, leishmaniózou, tuberkulózou kůže, nomem a dalšími ulcerózními procesy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba Buruliho vředu

Léčba Buruliho vředu ve stádiu infiltrace před ulcerací spočívá v předepisování antibiotik, především rifampicinu, jako nejúčinnějšího proti všem mykobakteriózám. Po vytvoření vředu je metodou volby chirurgická excize defektů s následnou případnou plastickou operací. Na vředové defekty se zevně aplikují různé dezinfekční a čisticí prostředky ve formě obvazů. Provádí se excize nekrotických lézí; v pokročilých případech může být nutná amputace postižené končetiny. Čím dříve se s léčbou Buruliho vředu začne, tím rychleji dochází k zjizvení a s menším počtem invalidizujících následků.

Jak se předchází vředu Buruli?

Pro buruliho vřed neexistuje specifická profylaxe. Předpokládá se však, že opakované očkování BCG vakcínou může zajistit ochranný účinek 30–40 %. V hlavních endemických zemích se pod záštitou WHO zavádějí mezi obyvatelstvem speciální vzdělávací programy zaměřené na eliminaci faktorů prostředí, které zvyšují riziko infekce buruliho vředem.