Vitrektomie pars plana

Pars plana vitrektomie je mikrochirurgický zákrok, při kterém se odstraňuje sklivec, aby se zajistil lepší přístup k poškozené sítnici. Nejčastěji se provádí třemi samostatnými otvory v pars plana.

Cíle vitrektomie

• Excize zadní hyaloidní membrány až k zadnímu okraji sklivcové báze u očí s odchlípením sítnice je nejdůležitějším úkolem. Takzvaná „hlavní“ vitrektomie, při které PHM a související sítnicové membrány zůstávají neporušené, je opodstatněná pouze v případech endoftalmitidy.
• Úleva od vitreoretinální trakce disekcí vitreoretinální membrány a/nebo retinotomií.
• Manipulace a adheze sítnice.
• Vytvoření prostoru uvnitř vitrifikované dutiny pro následnou vnitřní tamponádu.
• Různé účely (v závislosti na případu): odstranění zakaleného sklivce, katarakty, vykloubených fragmentů čočky nebo nitroočních cizích těles.

Indikace pro vitrektomii

Regmatogenní odchlípení sítnice

Nekomplikované odchlípení sítnice: Ačkoli je sklérální buckling obvykle účinný, primární vitrektomie se používá častěji, protože má následující výhody:

• Méně manipulací, protože někdy není nutné provádět sklerální indentaci.
• Po opětovném připojení sítnice lze provést kryokoagulaci nebo laserovou koagulaci, což snižuje dopad destruktivní energie.
• Tamponáda s jedním nebo druhým přípravkem zajišťuje pooperační blokování trhliny sítnice zevnitř.

Komplikované odchlípení sítnice, u nichž nelze trhliny sítnice uzavřít pouhým vtlačením bělimy kvůli jejich velké velikosti, pokud jsou lokalizovány v zadním pólu a v kombinaci s PVR.

Trakční odchlípení sítnice

U proliferativní diabetické retinopatie je indikována vitrektomie, pokud odchlípení sítnice postihuje makulu nebo ji ohrožuje; lze ji kombinovat s interní panretinální laserovou koagulací. Kombinované trakčně-rhegmatogenní odchlípení sítnice by mělo být operováno okamžitě, i když makula není postižena, protože je možný velmi rychlý únik subretinální tekutiny postihující makulu.

U penetrujících poranění je cílem vitrektomie zraková rehabilitace a snížení trakce, která predisponuje k odchlípení sítnice.

Příprava

• Infuzní kanyla se zavede do inferotemporálního sklerotomického otvoru ve vzdálenosti 3,5 mm od limbu;
• Jsou vytvořeny 2 další sklerotomické otvory odpovídající meridiánům na 10. a 2. hodině, kterými je zaveden vitreotom a hrot optického vlákna;
• Zadní hyalinní membrána a sklivec uprostřed se odstraní.

Disekce membrán lokálních retinálních záhybů probíhá následovně:

• Konec vertikálních řezacích nůžek se zasune do membrány mezi dva sousední záhyby sítnice a membrána se táhne směrem k „zoubkované“ linii, dokud se neodtrhne od povrchu sítnice;
• provést vnitřní výměnu tekutiny a vzduchu s následnou retinopexií zlomenin sítnice;
• základna sklivce je podepřena širokou sklerální sponou;

Pokud je pohyblivost sítnice pro opětovné připojení považována za nedostatečnou, může být po disekci membrány nutná pomocná retinotomie.

V určitých případech může být nutná excize subretinálních membrán.

Nástroje

Nástroje jsou dodávány v sadě; kromě vitreotomu je potřeba řada dalších nástrojů. Průměr osy většiny nástrojů je stejný, což umožňuje jejich zaměnitelnost a zavádění skrz sklerotomický otvor.

• Vitreotom má vnitřní gilotinovou čepel, která vibruje rychlostí 800 kmitů za minutu.
• Intraokulární osvětlení je zajištěno hrotem z optických vláken.
• Infuzní kanyla.
• Mezi další nástroje patří nůžky a pinzeta, výtoková jehla, endolaser a nepřímý oftalmoskop.

Tamponádové látky

Ideální látka by měla mít vysoké povrchové napětí, být opticky průhledná a biologicky inertní. Pokud taková ideální látka neexistuje, v současnosti se používají následující látky.

Nejčastěji se používá vzduch, který je obvykle dostačující v nekomplikovaných případech. Je snadněji dostupný, ale musí se filtrovat, aby se odstranily mikroorganismy. Jeho hlavní nevýhodou je rychlá resorpce: 2ml bublina se vstřebá do 3 dnů, zatímco chorioretinální fúze indukovaná laserem nebo kryokoagulací trvá přibližně 10 dní.

V komplikovaných případech vyžadujících prodlouženou nitrooční tamponádu se upřednostňují expandující plyny. Doba zadržení bublin v oku závisí na koncentraci plynu a vstřikovaném objemu. Například:

• Stabilizace zadní části sítnice během disekce epiretinální membrány u očí s PVR.
• Narovnání obrovské trhliny sítnice.
• Zadní posunutí dislokovaných fragmentů čočky nebo nitrooční čočky.

Silikonový olej má nízkou gravitaci a může plavat. Umožňuje kontrolovanější chirurgické manipulace a lze jej použít při prodloužené pooperační nitrooční tamponádě.

Technika

Proliferativní vitreoretinopatie. Cílem operace je odstranění transvitreální trakce vitrektomií, povrchová trakce disekcí membrán, což zajistí pohyblivost sítnice a následné uzavření trhlin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pooperační komplikace vitrektomie

Zvýšený nitrooční tlak může být způsoben následujícími důvody.

• Nadměrné množství zavedeného plynu
• Časný glaukom vyvolaný akumulací silikonového oleje v přední komoře.
• Pozdní glaukom vyvolaný možnou blokádou trabekulárního aparátu silikonovým olejem v přední komoře. Tomu se lze vyhnout, pokud je silikonový olej včas odstraněn buď přes pars plana u fakických očí, nebo přes limbus u afakmických očí.
• Stínové buňky nebo steroidní glaukom.

Katarakta může být způsobena:

• Použití plynu. Obvykle přechodné a kontrolované použitím nízkých koncentrací a malých objemů plynu.
• Použití silikonového oleje. Vyvíjí se téměř ve všech případech. V tomto případě je indikováno odstranění silikonového oleje v kombinaci s extrakcí katarakty.
• Pozdní zhutnění jádra, které se někdy vyvíjí v průběhu 5-10 let.

K opakovanému odchlípení sítnice dochází nejčastěji po absorpci plynu (3–6 týdnů po operaci) nebo po odstranění silikonového oleje. Hlavní příčiny jsou:

• Recidiva starého natržení v důsledku nedostatečné chirurgické disekce u očí s PVR nebo reproliferací epiretinálních membrán je u PDR nejčastější.
• Nové nebo zmeškané zlomeniny, zejména v okolí sklerotomických otvorů pro pars plana vitrektomii,

Včasné odstranění silikonového oleje je spojeno s 25% rizikem opakovaného odchlípení sítnice u očí s PVR a obrovskými slzami a 11% rizikem u očí s PDR.