Venózní aneuryzmata

Aneuryzma je definováno jako zvětšení nebo vyboulení určité části cévy, přičemž takovou cévou je nejčastěji tepna: aorta, koronární a mozkové tepny a tak dále. Méně často, ale stále se vyskytuje aneuryzma žil. Patologie je většinou vrozená, ale může být důsledkem traumatu, infekčních nebo aterosklerotických procesů. Nejčastější komplikací takového onemocnění je hluboká žilní trombóza a tromboembolie. Léčba je chirurgická – indikačně.

Epidemiologie

Venózní aneuryzma je poměrně málo prozkoumané onemocnění popsané cévními chirurgy. Prevalence tohoto onemocnění je nízká, jsou známy pouze ojedinělé klinické případy, postihující především hluboké žilní cévy dolních končetin. Nejčastěji je patologie komplikována tromboembolismy.

Byly popsány jednotlivé případy aneuryzmat postihujících povrchové safény. Přesné etiologické a patogenetické mechanismy rozvoje takové poruchy nebyly dosud objasněny.

V současné době je na světě pouze dvě stě případů hlášených aneuryzmat vena saphena magna. Onemocnění postihuje ženy i muže, častěji starší osoby (nad 65 let).

První popis venózního aneuryzmatu pochází z roku 1968. Většina těchto patologií je asymptomatická a stává se náhodným nálezem při rutinním vyšetření pacientů s žilní trombózou nebo arteriální tromboembolií. Jsou zde popsány komprese n. peroneus žilními aneuryzmaty, které se projevovaly motorickými a senzorickými poruchami. Velikost patologické dilatace žil se liší a někdy dosahuje 80 mm.

Příčiny žilní aneuryzmata

Žilní aneuryzma je považováno za vrozenou cévní patologii a představuje oblast vyboulení stěny cévy s jejím postupným ztenčováním. Nebezpečí takové oblasti se postupem času zvyšuje, protože se zvyšuje riziko prasknutí. Pokud se žíla poškozená aneuryzmatem nachází v mozku, pak je možné vyvinout hemoragickou mrtvici - mozkové krvácení. Problém se může projevit i v podobě neustálých bolestí hlavy a záchvatů.

Žilní aneuryzma vzniká v důsledku intrauterinní lokální poruchy, která negativně ovlivňuje tvorbu žilní sítě. Příčinou jsou nejčastěji nepříznivé účinky na plod během těhotenství v důsledku:

• vystavením záření;
• intrauterinní infekce;
• patologie doprovázející těhotenství (chronické selhání ledvin, astmatická bronchitida, diabetes mellitus atd.);
• intoxikace, včetně drog, nikotinu, alkoholu, léků.

Svou roli hraje i dědičný faktor.

Rizikové faktory

Následující faktory významně zvyšují pravděpodobnost vzniku žilního aneuryzmatu:

• Dědičnost:
  • Jakýkoli přímý rodinný příslušník měl podobnou vaskulární patologii;
  • předchozí těhotenství produkovala děti s žilními aneuryzmaty.
• Nežádoucí účinky na plod (obzvláště důležitá je expozice během prvního trimestru těhotenství):
  • Alkohol, nikotin, intoxikace drogami;
  • infekční patologie, včetně chřipky, COVID-19, akutní respirační infekce;
  • kontakt s pacienty se zarděnkami;
  • nežádoucí expozice léku (včetně antibiotické terapie).
• Další faktory:
  • Radiační expozice (jak během těhotenství, tak před těhotenstvím);
  • škodlivé účinky při práci, chemická intoxikace;
  • chronické patologické stavy matky (hormonální a metabolické poruchy, systémová onemocnění pojiva, hypertenze, diabetes mellitus, chronické infekční a zánětlivé procesy).

Pokud jde o infekční patologie, rizikovým faktorem je často asymptomatické přenášení určitého patogenu tělem ženy - například infekce cytomegalovirem, virem coxsackie, stejně jako chlamydie, ureaplasma, herpesvirus. V procesu nošení dítěte má infekční agens negativní dopad na vývoj plodu a může způsobit abnormální tvorbu některých orgánů a cévní sítě, včetně aneuryzmat žil.

Patogeneze

Žilní aneuryzma je omezená patologie žilní sítě, konkrétně cév, které transportují krev směrem k srdci. Nejčastější je aneuryzma vena saphena magna, která transportuje krev z kolenního kloubu přes oblast stehna. Mnohem méně často jsou postiženy hrudní a břišní žíly a také žilní síť hlavy a krku.

Žilní aneuryzma není diagnostikováno tak často jako arteriální aneuryzma a v naprosté většině případů je skryto, případně se „schová“ za jiné bolestivé stavy.

Aneuryzma velké safény na krku je vzácné a vyskytuje se jako vrozená patologie. V oblasti cévy se nachází malá boule, bez výraznějších příznaků. Současně je aneuryzma jugulární žíly považováno za častější: tato patologie je poměrně benigní a prakticky nepředstavuje žádnou významnou hrozbu pro lidský život. Pokud lékař předepíše chirurgický zákrok na jugulární žíle, je to způsobeno pouze kosmetickým faktorem. [1]

Aneuryzma břišní žíly se může vyskytnout téměř v jakékoli části žilní cévy v břiše, přičemž častější je aneuryzma portální žíly, které transportuje krev do jater, podél svého průběhu prochází žaludek, střeva, slezina a slinivka. Aneuryzma portální žíly jater je nejnebezpečnější ze všech typů žilních výdutí, protože může být komplikováno gastrointestinálním krvácením. Jiné názvy pro patologii jsou aneuryzma slezinné žíly nebo aneuryzma portální žíly. [2], [3]

Aneuryzma dolní duté žíly je patologie velké cévy, která ústí do pravé síně a sbírá venózní krev z dolní poloviny trupu. Vena cava inferior je tvořena spojením levé a pravé ilické žíly. [4], [5]

Aneuryzma horní duté žíly postihuje krátkou cévu proudící do pravé síně a sbírající krev z horní poloviny trupu, včetně hlavy, krku, paží, ale i plic a průdušek. Horní dutá žíla je tvořena spojením levé a pravé brachiální cévy, lokalizované v oblasti horního mediastina. [6]

Aneuryzma vnitřní jugulární žíly je léze největší cévy transportující krev z lebeční dutiny. Tato žíla pokračuje od sigmoidního sinu dura mater, vychází z kraniálního jugulárního foramenu a sestupuje do sternoklavikulárního spojení, chráněného sternoklavikulárním-papilárním svalem. Za sternoklavikulárním spojením se jugulární žíla spojuje s podklíčkovou žílou a vytváří brachiální žilní cévu. [7], [8]

Aneuryzma safény (malé nebo velké) je patologie žilního systému nohy. Nejčastěji se nachází v oblasti velké safény, která vychází z vnitřní marginální žíly nohy, stoupá k bérci, obtéká vnitřní kondyl stehenní kosti a probíhá do oválného otvoru v třísle, kde se vlévá do femorální žíla. Stejně často se vyvíjí aneuryzma femorální žíly, což je zvláště nebezpečné kvůli vysokému výskytu takové komplikace, jako je plicní embolie. Rizika se zvyšují, pokud je patologicky dilatovaný fragment lokalizován proximálně k subartikulární žíle. [9], [10]

Aneuryzma koronární žíly se může projevit jako léze velké srdeční žíly, střední žíly srdce, předních žil a malých žil. Tato patologie je naštěstí extrémně vzácná. [11], [12]

Aneuryzma Galenovy žíly u plodů a novorozenců je extrémně vrozená patologie, při které krev vstupuje do žil mozku pod nadměrným tlakem a obchází kapilární síť. Takové porušení se často stává příčinou mozkového krvácení, konvulzivních záchvatů a dalších závažných neurologických problémů. Prognóza patologie je nepříznivá: více než 90 % dětí s touto diagnózou buď zemře, nebo se stane invalidní. [13]

Další vzácnou patologií je aneuryzma umbilikální žíly, které se vyskytuje asi v 1 případě na 2000 placent. Tato porucha je doprovázena lokálním rozšířením pupeční žíly, což vyžaduje stanovení speciální taktiky vedení těhotenství a způsobu porodu. Doporučuje se císařský řez. [14], [15]

Symptomy žilní aneuryzmata

Pacienti vyslovují stížnosti na nepohodlí v oblasti aneuryzmatu žíly. Nejčastější lokalizací patologie je oblast hamstringů a zadní plocha bérce – projevuje se otoky končetin po delším stání nebo odpoledne.

V některých případech dochází k latentnímu průběhu, žilní aneuryzma je objeveno náhodně - například při vyšetření pacienta s křečovými žilami nebo po rozvoji komplikací v podobě trombózy a tromboembolie.

Zevní vyšetření někdy odhalí charakteristickou žilní bouli, ale ne vždy je to možné. Velká žilní aneuryzmata mohou dosahovat velikosti až 80 mm, což se palpačně projevuje průkazem měkkého tumoru podobného elementu.

U naprosté většiny pacientů je problém asymptomatický.

Komplikace a důsledky

Co nejčasnější diagnostická opatření a včasná chirurgická léčba jsou jedinou možností, jak zabránit rozvoji trombózy žilního aneuryzmatu a plicní embolie, ale i neuropatologie a kompresního syndromu. Nemělo by se myslet, že nedostatek popisu takové komplikace, jako je prasknutí aneuryzmatu žíly, zcela vylučuje její vývoj. Pokud tedy existují indikace k chirurgické léčbě, je nutné ji provést co nejdříve.

Přibližně ve dvou ze tří případů mohou být krevní sraženiny detekovány uvnitř aneuryzmatu žíly (zejména během ultrazvuku). Transport trombu s krví do systému plicních žil způsobuje rozvoj plicní embolie, život ohrožujícího stavu. V některých případech vede odloučení trombu k rozvoji hluboké žilní trombózy a chronické žilní nedostatečnosti a při stlačení nervových vláken dochází k motorickým a senzorickým poruchám, jako jsou neuropatie.

Další možné komplikace, v závislosti na lokalizaci aneuryzmatu žíly, zahrnují:

• Cerebrovaskulární poruchy, včetně migrén, přechodných ischemických záchvatů a mrtvice;
• mozkové abscesy, endokarditida;
• cerebrální, plicní krvácení, hemotorax.

Diagnostika žilní aneuryzmata

Instrumentální diagnostika se používá k diagnostice žilních aneuryzmat:

• ultrazvukový vaskulární angioscan;
• CT vyšetření s kontrastem;
• kontrastní flebografie;
• MRI.

Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat pozornost symetrii končetin, přítomnosti trofických poruch, zachování pulsace hlavních tepen. Symptomy Mojžíše (bolest při předozadní kompresi bérce a absence bolesti při laterální kompresi), Homans (bolest lýtkových svalů v poloze pacienta na zádech, s ohnutými kolenními klouby a dorzální flexí chodidel v hlezenní klouby) je třeba zkontrolovat.

K posouzení délky aneuryzmatu žíly se provádí ascendentní a retrográdní flebografie.

Testy jsou druhořadé, protože instrumentální metody jsou u žilních aneuryzmat považovány za nejinformativnější.

Ošetřující lékař však může předepsat:

• celkový krevní obraz s hemoglobinem, počet leukocytů, COE;
• obecný rozbor moči (index hustoty, přítomnost sedimentu);
• Koagulogram (kvalita srážení krve);
• Biochemický rozbor krve (hodnocení funkční kapacity ledvin, jater, glykémie a celkových bílkovin);
• HIV, syfilis, virová hepatitida;
• stanovení D-dimeru, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, rozpustné komplexy fibrin-monomer.

Hlavní důraz je kladen na posouzení kvality srážení krve.

Diferenciální diagnostika

Žilní aneuryzma se odlišuje od chronických žilních patologií, které zahrnují jakoukoli funkční nebo morfologickou abnormalitu žilní sítě, včetně křečových žil, posttrombotického onemocnění a flebodysplazie (angiodysplazie).

• Křečové žíly jsou charakterizovány primárními křečovými změnami v povrchových žilních cévách.
• Křečové žíly jsou doprovázeny ztrátou elasticity cévních stěn, což má za následek jejich patologické natahování, tvorbu nodulárních dilatací a výdutí, dysfunkci chlopní a inhibici žilního oběhu.
• Posttrombotický syndrom je patologický stav spojený s organickým poškozením hlubokých žil po trombóze.
• Angiodysplazie – je vrozená vada cév.
• Chronická žilní nedostatečnost je spojena s poruchou odtoku krve žilami, která se projevuje otoky, vznikem kožních problémů a zejména trofických vředů.
• Flebopatie jsou doprovázeny výskytem obrazu chronické žilní nedostatečnosti nebo výskytem subjektivních příznaků (syndrom bolesti, pocit tíhy a únavy) u pacientů, kteří nemají organické patologie žilní sítě.

Léčba žilní aneuryzmata

Terapeutická taktika pro žilní aneuryzma se může lišit. Například, pokud jde o malá cévní aneuryzmata, ve většině případů se omezují na dynamické pozorování a konzervativní symptomatickou terapii.

Pokud je vysoká pravděpodobnost trombózy a/nebo tromboembolie, je pacient odeslán k operaci. Intervence se obvykle plánuje a provádí v nemocnici. Indikací k operaci jsou aneuryzmata s výraznými patologickými příznaky nebo asymptomatická venózní aneuryzmata s dilatací lumen do 20 mm a více.

Mohou být použity chirurgické techniky, jako je tangenciální excize, resekce s autoimplantací nebo anastomózou a resekce s aneurysmorafií. [16]

Léčba drogami

Pokud je zjištěno aneuryzma žíly jakékoli lokalizace, neměli byste se sami léčit. Předem je nutné se poradit s lékařem, který v případě potřeby předepíše léky, a to jak vnější, tak vnitřní použití.

• Actovegin je lék, který aktivuje metabolické procesy v tkáních, zlepšuje trofiku, stimuluje reparační procesy. Užívá se 1-2 tablety třikrát denně po dobu 4-6 týdnů. Mohou se objevit hypersenzitivní reakce, dyspepsie. Nebyly hlášeny žádné případy předávkování.
• Ceraxone je perorální roztok na bázi citicolinu. Obnovuje poškozené buněčné membrány, zabraňuje odumírání buněčných struktur. Je účinný při léčbě motorických a senzorických neurologických poruch cévního původu. Užívá se 1-4 tablety denně, dle uvážení lékaře. Droga je tělem obvykle dobře vnímána, vedlejší účinky jsou zaznamenány pouze v ojedinělých případech (bolest v hlavě, změny krevního tlaku, nevolnost).
• Cereton je nootropikum, cholinomimetikum s centrálním účinkem, zlepšující procesy metabolismu a krevní oběh v centrálním nervovém systému. Používá se při aneuryzmatu mozkových žil. Užívejte 2 kapsle ráno a 1 kapsli odpoledne, dlouhodobě, po jídle. Lék je kontraindikován u mrtvice spojené s krvácením, stejně jako u žen během těhotenství.
• Mexidol je antioxidant na bázi ethyl-methyl-hydroxypyridinsukcinátu, vyznačující se výraznými anxiolytickými, antikonvulzivními a nootropními účinky. Zlepšuje adaptaci organismu na ischemii, hypoxii a také snižuje hladinu cholesterolu v krvi. Dávkování se stanoví individuálně, od 250 do 800 mg denně (ve 2-3 dávkách). Během léčby se může objevit kolísání krevního tlaku, ospalost, bolest hlavy, nevolnost.
• Detralex - lék s venotonizační a angioprotektivní schopností, snižuje roztažnost žil a venostázu, zlepšuje mikrocirkulaci, zlepšuje lymfatickou drenáž. Standardně užívejte 1 tabletu ráno a večer s jídlem. Délka užívání je dohodnuta s lékařem. Možné nežádoucí účinky: průjem, poruchy trávení, bolesti břicha. Použití drogy u dětí nebylo studováno.

Chirurgická léčba

Podle informací praktických lékařů je tangenciální resekce s laterální venografií nejčastějším přístupem u žilních aneuryzmat: ve většině případů jde o optimální metodu. Byly však popsány recidivy žilních aneuryzmat po takové operaci.

Někteří pacienti podstupují resekci patologicky zvětšené oblasti s vytvořením koncové anastomózy, případně resekci aneuryzmatu žíly s autovenózní implantací v. saphena magna se segmentem vena saphena magna. Přímou indikací k intervenci je přítomnost symptomaticky aktivního aneuryzmatu, případně skrytého aneuryzmatu s rozměry žilního průsvitu větším než 20 mm.

Hluboká trombóza se stává indikací pro povinnou hospitalizaci. Předepisuje se heparin, následuje antikoagulační léčba. Pokud jsou zaznamenány intenzivní poruchy krevního oběhu, uchýlí se k trombektomii. Pacienti s plicní embolií provádějí resuscitační výkony, provádějí trombolytická opatření. Masivní tromboembolismus je indikací k tromboembolektomii nebo katetrizační embolické fragmentaci.

Prevence

Primární prevence je zaměřena především na prevenci nitroděložních patologií, na zajištění normálního vývoje plodu. Je třeba věnovat pozornost následujícím doporučením:

• Ženy plánující těhotenství a ty, které již jsou těhotné, by měly užívat vitamín _B9 (kyselina listová), aby se zabránilo vzniku takových patologií, jako jsou anomálie neurální trubice, mozkové kýly, hydrocefalus, žilní a arteriální aneuryzma. Zároveň se mužům, kteří se chystají stát se otci, doporučuje užívat pro stejné účely navíc kyselinu askorbovou, zinek a tokoferol.
• Nastávající rodiče by se měli zdržet alkoholu, drog a kouření (včetně pasivního kouření). Byla prokázána korelace mezi alkoholem-nikotinem a drogovou intoxikací a četností cévních poruch u novorozenců.
• Ještě před plánováním početí by žena měla být imunizována proti nejnebezpečnějším infekcím - zejména zarděnkám, koronavirové infekci, chřipce.

Pro páry, které plánují stát se brzy rodiči, je důležitá návštěva lékaře – porodníka-gynekologa, genetika – předem. Klíčem k úspěšnému těhotenství a porodu bude plnohodnotné předběžné vyšetření a miminko se nakonec narodí zdravé.

Předpověď

V mnoha případech jsou aneuryzmata žíly detekována náhodně, zatímco pacient ani nemá podezření na jeho přítomnost. V některých situacích, pokud jde o počáteční fázi onemocnění, je problém dán pod kontrolu kardiologa: člověku se doporučuje upravit stravu a fyzickou aktivitu, předepsat určité léky. To umožňuje zlepšit prognózu, zabránit rozvoji komplikací a zlepšit kvalitu života pacienta bez použití radikální operace.

Hlavním nebezpečím žilních aneuryzmat je vznik nepříznivých následků v podobě tromboflebitidy (zánětu vnitřních žilních stěn) a trombózy, při které se tvoří sraženiny v žilách. Jejich odloučení vede k rozvoji plicní tromboembolie s blokádou průtoku krve v plicnici.