Žilní aneuryzmata

Aneurysma je definováno jako zvětšení nebo vyboulení určité části cévy, přičemž nejčastěji se jedná o tepnu: aortu, koronární a mozkové tepny atd. Méně často, ale stále se vyskytuje aneurysma žil. Patologie je většinou vrozená, ale může být důsledkem traumatu, infekčních nebo aterosklerotických procesů. Nejčastější komplikací takového onemocnění je hluboká žilní trombóza a tromboembolie. Léčba je chirurgická - dle indikace.

Epidemiologie

Žilní aneurysma je poměrně málo studované onemocnění popisované cévními chirurgy. Prevalence tohoto onemocnění je nízká, jsou známy pouze ojedinělé klinické případy postihující převážně hluboké žilní cévy dolních končetin. Nejčastěji je patologie komplikována tromboembolií.

Byly popsány ojedinělé případy aneuryzmat postihujících povrchové safény. Přesné etiologické a patogenetické mechanismy vzniku tohoto onemocnění nebyly dosud objasněny.

V současné době je na světě hlášeno pouze dvě stě případů aneuryzmat safény. Onemocnění postihuje ženy i muže, častěji starší osoby (nad 65 let).

První popis žilního aneurysmatu pochází z roku 1968. Většina těchto patologií je asymptomatická a stává se náhodným nálezem při rutinním vyšetření pacientů s žilní trombózou nebo arteriální tromboembolií. Existují popisy komprese peroneálního nervu žilním aneurysmatem, která se projevovala motorickými a senzorickými poruchami. Velikost patologického rozšíření žilní krve se liší a někdy dosahuje 80 mm.

Příčiny žilní aneuryzmata

Žilní aneurysma je považováno za vrozenou cévní patologii a představuje oblast vyboulení cévní stěny s jejím postupným ztenčováním. Nebezpečí takové oblasti se s časem zvyšuje, protože se zvyšuje riziko prasknutí. Pokud se žíla poškozená aneurysmatem nachází v mozku, pak je možné vyvinout hemoragickou mrtvici - krvácení do mozku. Problém se může projevit i ve formě neustálých bolestí hlavy a záchvatů.

Žilní aneurysma se rozvíjí v důsledku intrauterinní lokální poruchy, která negativně ovlivňuje tvorbu žilní sítě. Příčinami jsou nejčastěji nepříznivé účinky na plod během těhotenství v důsledku:

• Vystavením záření;
• Intrauterinní infekce;
• Patologie doprovázející těhotenství (chronické selhání ledvin, astmatická bronchitida, diabetes mellitus atd.);
• Intoxikace, včetně drog, nikotinu, alkoholu, léků.

Důležitou roli hraje i dědičný faktor.

Rizikové faktory

Následující faktory významně zvyšují pravděpodobnost vzniku aneuryzmatu žil:

• Dědičnost:
  • Kterýkoli nejbližší člen rodiny měl podobnou cévní patologii;
  • V předchozích těhotenstvích se narodily děti s žilními aneurysmaty.
• Nežádoucí účinky na plod (obzvláště důležitá je expozice během prvního trimestru těhotenství):
  • Alkohol, nikotin, intoxikace drogami;
  • Infekční patologie, včetně chřipky, COVID-19, akutních respiračních infekcí;
  • Kontakt s pacienty se zarděnkami;
  • Nežádoucí expozice lékům (včetně antibiotické terapie).
• Další faktory:
  • Radiační expozice (během těhotenství i před ním);
  • Škodlivé účinky na pracovišti, chemická intoxikace;
  • Chronické patologie matky (hormonální a metabolické poruchy, systémová onemocnění pojivové tkáně, hypertenze, diabetes mellitus, chronické infekční a zánětlivé procesy).

Pokud jde o infekční patologie, rizikovým faktorem je často asymptomatické nosičství určitého patogenu v těle ženy - například cytomegalovirové infekce, viru Coxsackie, stejně jako chlamydie, ureaplasma, herpesvirus. Během těhotenství má infekční agens negativní vliv na vývoj plodu a může způsobit abnormální tvorbu některých orgánů a cévní sítě, včetně žilních aneurysmat.

Patogeneze

Žilní aneurysma je omezená patologie žilní sítě, konkrétně cév, které transportují krev k srdci. Nejčastější je aneurysma safény, která transportuje krev z kolenního kloubu přes oblast stehna. Hrudní a břišní žíly, stejně jako žilní síť hlavy a krku, jsou postiženy mnohem méně často.

Žilní aneurysma není diagnostikováno tak často jako arteriální aneurysma a ve velké většině případů je skryté, respektive se „skrývá“ za jinými bolestivými stavy.

Aneurysma velké safény na krku je vzácné a vyskytuje se jako vrozená patologie. V oblasti cévy se nachází malé vyboulení bez výrazných příznaků. Zároveň je aneurysma jugulární žíly považováno za častější: tato patologie je relativně benigní a prakticky nepředstavuje žádnou významnou hrozbu pro lidský život. Pokud lékař předepíše chirurgický zákrok na jugulární žíle, je to pouze z kosmetického důvodu. [ 1 ]

Aneurysma břišní žíly se může vyskytnout téměř v jakékoli části žilní cévy v břiše, přičemž častější je aneurysma portální žíly, která transportuje krev do jater a prochází žaludkem, střevy, slezinou a slinivkou břišní. Aneurysma portální žíly jater je nejnebezpečnější ze všech typů žilních výdutí, protože může být komplikováno gastrointestinálním krvácením. Další názvy pro tuto patologii jsou aneurysma slezinové žíly nebo aneurysma portální žíly. [ 2 ], [ 3 ]

Aneuryzma dolní duté žíly je patologické onemocnění velké cévy, která ústí do pravé síně a shromažďuje žilní krev z dolní poloviny trupu. Dolní dutá žíla vzniká spojením levé a pravé kyčelní žíly. [ 4 ], [ 5 ]

Aneurysma horní duté žíly postihuje krátkou cévu ústící do pravé síně a sbírající krev z horní poloviny trupu, včetně hlavy, krku, paží, ale i plic a průdušek. Horní dutá žíla vzniká spojením levé a pravé brachiální cévy a nachází se v oblasti horního mediastina. [ 6 ]

Aneurysma vnitřní jugulární žíly je léze největší cévy transportující krev z lebeční dutiny. Tato žíla pokračuje ze sigmoidálního sinu dura mater, vychází z lebečního jugulárního foramen a sestupuje do sternoklavikulárního spojení, chráněného sternoklavikulárně-papilárním svalem. Za sternoklavikulárním spojením se jugulární žíla spojuje s podklíčkovou žílou a tvoří brachiální žilní cévu. [ 7 ], [ 8 ]

Aneuryzma safény (malá nebo velká) je patologie žilního systému nohy. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti velké safény, která vychází z vnitřní marginální žíly nohy, stoupá k holeni, ovíjí se kolem vnitřního femorálního kondylu a ústí do oválného otvoru v tříslech, kde se vlévá do femorální žíly. Stejně často se vyvíjí i aneuryzma femorální žíly, které je obzvláště nebezpečné kvůli vysokému výskytu komplikace, jako je plicní embolie. Rizika se zvyšují, pokud je patologicky rozšířený fragment lokalizován proximálně od subartikulární žíly. [ 9 ], [ 10 ]

Aneuryzma koronární žíly se může projevit jako léze velké srdeční žíly, střední srdeční žíly, předních žil a malých žil. Tato patologie je naštěstí extrémně vzácná. [ 11 ], [ 12 ]

Aneurysma Galenovy žíly u plodů a novorozenců je extrémně vrozená patologie, při které krev vstupuje do mozkových žil pod nadměrným tlakem a obchází kapilární síť. Takové porušení se často stává příčinou mozkového krvácení, křečových záchvatů a dalších závažných neurologických problémů. Prognóza patologie je nepříznivá: více než 90 % dětí s touto diagnózou buď zemře, nebo se stane invalidními. [ 13 ]

Další vzácnou patologií je aneurysma pupečníkové žíly, které se vyskytuje přibližně v 1 případě na 2000 placent. Toto onemocnění je doprovázeno lokálním rozšířením pupečníkové žíly, což vyžaduje stanovení speciální taktiky vedení těhotenství a způsobu porodu. Doporučuje se císařský řez. [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy žilní aneuryzmata

Pacienti si stěžují na nepohodlí v oblasti aneuryzmatu žíly. Nejčastější lokalizací patologie je oblast hamstringů a zadní plocha dolní končetiny - projevuje se otokem končetin po delším stání nebo odpoledne.

V některých případech dochází k latentnímu průběhu, žilní aneurysma je objeveno náhodně - například při vyšetření pacienta s křečovými žilami nebo po vzniku komplikací ve formě trombózy a tromboembolie.

Při zevním vyšetření se někdy objeví charakteristická žilní boule, ale ne vždy je to možné. Velké žilní aneurysmata mohou dosáhnout velikosti až 80 mm, což se palpátorně projeví detekcí měkkého nádorovitého elementu.

U naprosté většiny pacientů je problém asymptomatický.

Komplikace a důsledky

Co nejčasnější diagnostická opatření a včasná chirurgická léčba jsou jediným způsobem, jak zabránit rozvoji trombózy žilního aneuryzmatu a plicní embolie, stejně jako neuropatologie a kompresního syndromu. Nemělo by se domnívat, že absence popisu komplikace, jako je ruptura žilního aneuryzmatu, zcela vylučuje její rozvoj. Pokud tedy existují indikace k chirurgické léčbě, je nutné ji provést co nejdříve.

V přibližně dvou ze tří případů lze uvnitř aneuryzmatu žíly detekovat krevní sraženiny (zejména během ultrazvuku). Transport trombu krví do plicního žilního systému způsobuje rozvoj plicní embolie, což je život ohrožující stav. V některých případech vede uvolnění trombu k rozvoji hluboké žilní trombózy a chronické žilní insuficience a při kompresi nervových vláken dochází k motorickým a senzorickým poruchám, jako jsou neuropatie.

Mezi další možné komplikace, v závislosti na lokalizaci aneuryzmatu žíly, patří:

• Cerebrovaskulární poruchy, včetně migrén, tranzitorních ischemických ataků a mrtvice;
• Mozkové abscesy, endokarditida;
• Mozkové, plicní krvácení, hemotorax.

Diagnostika žilní aneuryzmata

Instrumentální diagnostika se používá k diagnostice žilních aneuryzmat:

• Ultrazvukové cévní angioscan;
• CT vyšetření s kontrastní látkou;
• Kontrastní flebografie;
• Magnetická rezonance (MRI).

Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat pozornost symetrii končetin, přítomnosti trofických poruch, zachování pulzace hlavních tepen. Měly by být zkontrolovány Mosesovy příznaky (bolest při předozadní kompresi dolní končetiny a absence bolesti při laterální kompresi), Homansovy příznaky (bolest v lýtkových svalech v poloze pacienta na zádech, s pokrčenými kolenními klouby a dorzální flexí nohou v hlezenních kloubech).

Pro posouzení délky aneuryzmatu žíly se provádí ascendentní a retrográdní flebografie.

Testy mají druhořadý význam, protože instrumentální metody jsou u žilních aneuryzmat považovány za nejinformativnější.

Ošetřující lékař však může předepsat:

• Celkový krevní obraz s hemoglobinem, počtem leukocytů, COE;
• Obecná analýza moči (index hustoty, přítomnost sedimentu);
• Koagulogram (kvalita srážení krve);
• Biochemický rozbor krve (hodnocení funkční kapacity ledvin, jater, jakož i hladiny glukózy v krvi a celkové bílkoviny);
• HIV, syfilis, virová hepatitida;
• Stanovení D-dimeru, aktivovaného parciálního tromboplastinového času, rozpustných komplexů fibrin-monomer.

Hlavní důraz je kladen na posouzení kvality srážlivosti krve.

Diferenciální diagnostika

Žilní aneurysma se odlišuje od chronických žilních patologií, které zahrnují jakoukoli funkční nebo morfologickou abnormalitu žilní sítě, včetně křečových žil, posttrombotického onemocnění a flebodysplazie (angiodysplazie).

• Křečové žíly jsou charakterizovány primárními varikózními změnami v povrchových žilních cévách.
• Křečové žíly jsou doprovázeny ztrátou elasticity cévních stěn, což s sebou nese jejich patologické roztahování, tvorbu uzlíkových dilatací a výdutí, dysfunkci chlopní a inhibici žilního oběhu.
• Posttrombotický syndrom je patologický stav spojený s organickým poškozením hlubokých žil po trombóze.
• Angiodysplazie - je vrozená vada cév.
• Chronická žilní insuficience je spojena s poruchou odtoku krve žilami, která se projevuje otoky, výskytem kožních problémů a zejména trofických vředů.
• Flebopatie jsou doprovázeny výskytem chronické žilní insuficience nebo výskytem subjektivních příznaků (syndrom bolesti, pocit těžkosti a únavy) u pacientů, kteří nemají organické patologie žilní sítě.

Léčba žilní aneuryzmata

Terapeutická taktika pro žilní aneuryzmata se může lišit. Například u malých cévních aneuryzmat se ve většině případů omezuje na dynamické pozorování a konzervativní symptomatickou terapii.

Pokud existuje vysoká pravděpodobnost trombózy a/nebo tromboembolie, je pacient odeslán k operaci. Intervence se obvykle plánuje a provádí v nemocnici. Indikacemi k operaci jsou aneurysmata s výraznými patologickými příznaky nebo asymptomatická žilní aneurysmata s dilatací lumen do 20 mm a více.

Mohou být použity chirurgické techniky, jako je tangenciální excize, resekce s autoimplantací nebo anastomózou a resekce s aneurysmatozou. [ 16 ]

Léčba drogové závislosti

Pokud je zjištěno aneurysma žíly jakékoli lokalizace, neměli byste se léčit sami. Je nutné se předem poradit s lékařem, který v případě potřeby předepíše léky, a to jak pro vnější, tak pro vnitřní použití.

• Actovegin je lék, který aktivuje metabolické procesy v tkáních, zlepšuje trofiku a stimuluje reparační procesy. Užívá se 1-2 tablety třikrát denně po dobu 4-6 týdnů. Mohou se vyskytnout reakce přecitlivělosti, dyspepsie. Nebyly hlášeny žádné případy předávkování.
• Ceraxone je perorální roztok na bázi citicolinu. Obnovuje poškozené buněčné membrány, zabraňuje odumírání buněčných struktur. Je účinný při léčbě motorických a senzorických neurologických poruch cévního původu. Užívá se 1-4 tablety denně, dle uvážení lékaře. Lék je obvykle tělem dobře vnímán, nežádoucí účinky jsou zaznamenány pouze v ojedinělých případech (bolest hlavy, změny krevního tlaku, nevolnost).
• Cereton je nootropní lék, cholinomimetikum centrálního účinku, které zlepšuje procesy metabolismu a krevního oběhu v centrálním nervovém systému. Používá se při aneuryzmatu mozkových žil. Užívejte 2 kapsle ráno a 1 kapsli odpoledne dlouhodobě po jídle. Lék je kontraindikován při mrtvici spojené s krvácením a také u žen v těhotenství.
• Mexidol je antioxidant na bázi ethyl-methyl-hydroxypyridinsukcinátu, charakterizovaný výraznými anxiolytickými, antikonvulzivními a nootropními účinky. Zlepšuje adaptaci organismu na ischemii, hypoxii a také snižuje hladinu cholesterolu v krvi. Dávkování se stanovuje individuálně, od 250 do 800 mg denně (ve 2-3 dávkách). Během léčby se mohou objevit kolísání krevního tlaku, ospalost, bolesti hlavy a nevolnost.
• Detralex - lék s venotonizujícími a angioprotektivními účinky, snižuje roztažitelnost žil a venostázu, zlepšuje mikrocirkulaci, zlepšuje lymfatickou drenáž. Standardně se užívá 1 tableta ráno a večer s jídlem. Délka užívání se dohodne s lékařem. Možné nežádoucí účinky: průjem, zažívací potíže, bolesti břicha. Použití léku u dětí nebylo studováno.

Chirurgická léčba

Podle informací od praktiků je tangenciální resekce s laterální venografií nejběžnějším přístupem k léčbě žilních aneuryzmat: ve většině případů je to optimální metoda. Nicméně byly popsány recidivy žilních aneuryzmat po takové operaci.

Někteří pacienti podstupují resekci patologicky zvětšené oblasti s vytvořením koncové anastomózy nebo resekci aneuryzmatu žíly s autovenózní implantací safény se segmentem velké safény. Přímou indikací k intervenci je přítomnost symptomaticky aktivního aneuryzmatu nebo skrytého aneuryzmatu s rozměry žilního lumenu většími než 20 mm.

Hluboká trombóza se stává indikací k povinné hospitalizaci. Předepisuje se heparin a následně antikoagulační léčba. Pokud jsou zaznamenány intenzivní poruchy krevního oběhu, uchyluje se k trombektomii. Pacienti s plicní embolií provádějí resuscitační procedury a trombolytická opatření. Masivní tromboembolie je indikací k tromboembolektomii nebo katetrizační embolické fragmentaci.

Prevence

Primární prevence je zaměřena především na prevenci intrauterinních patologií, aby byl zajištěn normální vývoj plodu. Je třeba věnovat pozornost následujícím doporučením:

• Ženy plánující těhotenství a ženy, které již těhotné jsou, by měly užívat vitamín _B9 (kyselinu listovou), aby se zabránilo vzniku patologií, jako jsou anomálie neurální trubice, mozkové kýly, hydrocefalus, žilní a arteriální aneuryzma. Zároveň se mužům plánujícím otcovství doporučuje užívat navíc kyselinu askorbovou, zinek a tokoferol pro stejné účely.
• Nastávající rodiče by se měli zdržet alkoholu, drog a kouření (včetně pasivního kouření). Byla prokázána korelace mezi intoxikací alkoholem, nikotinem a drogami a četností cévních poruch u novorozenců.
• Ještě před plánováním otěhotnění by žena měla být očkována proti nejnebezpečnějším infekcím - zejména zarděnkám, koronavirové infekci a chřipce.

Pro páry, které plánují brzy stát se rodiči, je důležité předem navštívit lékaře - porodníka-gynekologa, genetika. Úplné předběžné vyšetření bude klíčem k úspěšnému těhotenství a porodu a dítě se nakonec narodí zdravé.

Předpověď

V mnoha případech jsou žilní aneuryzmata zjištěna náhodně, zatímco pacient o jejich přítomnosti ani netuší. V některých situacích, pokud se jedná o počáteční stádium onemocnění, je problém svěřen do péče kardiologa: pacientovi je doporučena úprava stravy a fyzické aktivity, předepsány určité léky. To umožňuje zlepšit prognózu, zabránit rozvoji komplikací a zlepšit kvalitu života pacienta bez použití radikální chirurgické intervence.

Hlavním nebezpečím žilních aneuryzmat je vznik nepříznivých následků ve formě tromboflebitidy (zánětu vnitřních žilních stěn) a trombózy, při které se v žilách tvoří sraženiny. Jejich oddělení vede k rozvoji plicní tromboembolie s blokádou průtoku krve v plicní tepně.