Venózní aneuryzmata

Aneuryzma je definována jako zvětšení nebo vyboulení konkrétní části lodi a nejčastěji taková nádoba je tepna: aorta, koronární a mozkové tepny atd. Méně často, ale stále se vyskytuje a aneuryzma žil. Patologie je většinou vrozená, ale může být důsledkem traumatu, infekčních nebo aterosklerotických procesů. Nejběžnější komplikací takové nemoci je hluboká žilní trombóza a tromboembolismus. Léčba je chirurgická - indikací.

Epidemiologie

Žilní aneuryzma je relativně špatně studovaná porucha popsaná vaskulárními chirurgy. Prevalence tohoto onemocnění je nízká, jsou známa pouze izolované klinické případy, což ovlivňuje hlavně hluboké žilní cévy dolních končetin. Nejčastěji je patologie komplikována tromboembolismy.

Byly popsány jednotlivé případy aneuryzmat ovlivňujících povrchní safénové žíly. Přesné etiologické a patogenetické mechanismy vývoje takové poruchy nebyly dosud objasněny.

V současné době existují pouze dvě stě případů hlášené aneuryzmy saphenous žíly na světě. Nemoc postihuje ženy i muže, častěji starší (starší 65 let).

První popis žilní aneuryzmy sahá až do roku 1968. Většina takových patologií je asymptomatická a stává se náhodným nálezem během rutinního zkoumání pacientů s žilní trombózou nebo arteriálním tromboembolismem. Existují popisy komprese peroneálního nervu žilní aneuryzmou, které projevovaly motorické a smyslové poruchy. Velikost dilatace patologické žíly se liší a někdy dosahuje 80 mm.

Příčiny žilní aneuryzmata

Žilní aneuryzma je považována za vrozenou vaskulární patologii a představuje oblast vyboulení stěny cévy s postupným ztenčením. Nebezpečí takové oblasti se v průběhu času zvyšuje, protože se zvyšuje riziko prasknutí. Pokud je žíla poškozená aneuryzmou umístěna v mozku, je možné vyvinout hemoragickou mrtvici - mozkový krvácení. Problém se může také projevit ve formě konstantních bolesti hlavy a záchvatů.

Žilní aneuryzma se vyvíjí v důsledku intrauterinní lokální poruchy, která negativně ovlivňuje tvorbu žilní sítě. Příčiny jsou nejčastěji nepříznivé účinky na plod během těhotenství kvůli:

• Vystavením záření;
• Intrauterinní infekce;
• Patologie doprovázející těhotenství (chronické selhání ledvin, astmatická bronchitida, diabetes mellitus atd.);
• Intoxikace, včetně léku, nikotinu, alkoholu, léků.

Role hraje také dědičný faktor.

Rizikové faktory

Následující faktory významně zvyšují pravděpodobnost tvorby aneuryzmatu žíly:

• Dědičnost:
  • Každý nejbližší člen rodiny měl podobnou cévní patologii;
  • Předchozí těhotenství produkovaly děti s žilní aneuryzmou.
• Nepříznivé účinky na plod (expozice během prvního trimestru těhotenství je obzvláště důležitá):
  • Alkohol, nikotin, intoxikace léčiva;
  • Infekční patologie, včetně chřipky, Covid-19, akutních respiračních infekcí;
  • Kontakt s pacienty s zarděnky;
  • Nedejná expozice léčiva (včetně antibiotické terapie).
• Další faktory:
  • Expozice záření (jak během těhotenství, tak před těhotenstvím);
  • Škodlivé účinky z povolání, chemická intoxikace;
  • Chronické patologie matky (hormonální a metabolické poruchy, systémové onemocnění pojivové tkáně, hypertenze, diabetes mellitus, chronické infekční a zánětlivé procesy).

Pokud jde o infekční patologie, rizikovým faktorem je často asymptomatický přeprava ženským tělem konkrétního patogenu - například infekce cytomegaloviru, viru Coxsackie, jakož i chlamydií, ureaplasma, herpesviru. V procesu přenášení dítěte má infekční činidlo negativní dopad na vývoj plodu a může způsobit abnormální tvorbu některých orgánů a vaskulární sítě, včetně aneuryzmat žíly.

Patogeneze

Žilní aneuryzma je omezená patologie žilní sítě, konkrétně plavidla, která transportují krev směrem k srdci. Nejběžnější je aneuryzma saphenous žíly, která transportuje krev z kolenního kloubu přes stehenní oblast. Hrudní a břišní žíly, stejně jako žilní síť hlavy a krku, jsou mnohem méně často ovlivněny.

Žilní aneuryzma není diagnostikována tak často jako arteriální aneuryzma a ve velké většině případů je skrytá nebo „skrývá“ za jinými bolestivými podmínkami.

Aneurysma Velké safeniózní žíly v krku je vzácná a vyskytuje se jako vrozená patologie. Malá boule se nachází v oblasti cévy bez jakýchkoli výrazných příznaků. Současně je aneuryzma jugulární žíly považována za běžnější: Tato patologie je relativně benigní a prakticky nepředstavuje významnou hrozbu pro lidský život. Pokud lékař předepisuje chirurgickou intervenci na jugulární žílu, je to způsobeno pouze kosmetickým faktorem. [1]

Aneuryzma břišní žíly se může objevit téměř v jakékoli části žilního nádoby v břiše, přičemž běžnější je portální žíla aneuryzmatu, která transportuje krev do jater, prochází žaludkem, střevami, slezinou a břišní podél jeho průběhu. Aneurysma portální žíly jater je nejnebezpečnější ze všech typů žilních boule, protože může být komplikována gastrointestinálním krvácením. Dalšími jmény pro patologii jsou aneuryzma splenické žíly nebo aneuryzma portální žíly. [2], [3]

Aneuryzma dolního vena cava je patologie velké cévy, která se otevírá do pravé síně a shromažďuje žilní krev z dolní poloviny trupu. Dolní vena cava je tvořena křižovatkou levých a pravých iliakálních žil. [4], [5]

Aneuryzma nadřízené vena cava ovlivňuje krátké nádobu tekoucí do pravé síně a sbírání krve z horní poloviny trupu, včetně hlavy, krku, paží, stejně jako z plic a bronchi. Vynikající vena cava je tvořena spojením levé a pravé brachiální nádoby, lokalizované v oblasti horního mediastinu. [6]

Aneurysma vnitřní jugulární žíly je lézí největšího céva přepravujícího krev z lebeční dutiny. Tato žíla pokračuje od sigmoidního sinusu dura mater, pochází z lebečního jugulárního foramen a sestupuje na sternoklavikulární křižovatku, chráněné sternoclavikulárním papilárním svalem. Za sternoclavikulární křižovatkou se jugulární žíla připojí k subclavianské žíle, aby vytvořila brachiální žilní nádobu. [7], [8]

Aneuryzma saphenous žíly (malá nebo velká) je patologie žilního systému nohou. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti velké saphenous žíly, která pochází z vnitřní mezní žíly nohy, stoupá k holeně, ovine se kolem vnitřního femorálního kondylu a běží k oválnému otvoru v slabině, kde teče do femorální žíly. Stejně se často vyvíjí a aneuryzma femorální žíly, což je obzvláště nebezpečné kvůli vysokému výskytu takové komplikace, jako je plicní embolie. Rizika se zvyšují, pokud je patologicky dilatační fragment lokalizován proximálně k subartikulární žíle. [9], [10]

Aneuryzma koronární žíly se může projevit jako léze velké žíly srdce, střední žíly srdce, přední žíly a malé žíly. Tato patologie je naštěstí velmi vzácná. [11], [12]

Aneuryzma žíly Galen u plodů a novorozenců je extrémně vrozená patologie, ve které krev vstupuje do žil mozku pod nadměrným tlakem, obcházející kapilární síť. Takové porušení se často stává příčinou krvácení mozků, křečových záchvatů a dalších závažných neurologických problémů. Prognóza patologie je nepříznivá: více než 90% dětí s touto diagnózou zemře nebo se stane zdravotně postiženými. [13]

Další vzácnou patologií je aneuryzma pupeční žíly, která se vyskytuje v asi 1 případu na 2000 placenty. Tato porucha je doprovázena lokálním rozšířením pupeční žíly, která vyžaduje stanovení zvláštní taktiky řízení těhotenství a metody dodání. Doporučuje se císařský řez. [14], [15]

Symptomy žilní aneuryzmata

Pacienti se vyjadřují stížnosti na nepohodlí v oblasti aneuryzmy žíly. Nejběžnější lokalizací patologie je oblast hamstringu a zadní povrch dolní nohy - odhaluje se otokem končetin po prodloužení postavení nebo odpoledne.

V některých případech existuje latentní průběh, aneuryzma žíly je objevena náhodou - například při zkoumání pacienta s křečovými žilami nebo po rozvoji komplikací ve formě trombózy a tromboembolismu.

Externí vyšetření někdy odhaluje charakteristickou žilní bouli, ale to není vždy možné. Velké žilní aneuryzmy mohou dosáhnout velikosti až 80 mm, což je palpatoricky projeveno detekcí měkkého nádorového prvku.

U drtivé většiny pacientů je problém asymptomatický.

Komplikace a důsledky

Nejdříve možná diagnostická opatření a včasná chirurgická léčba jsou jediný způsob, jak zabránit rozvoji žilní aneuryztické trombózy a plicní embolie, jakož i neuropatologické a kompresní syndrom. Nemělo by se myslet, že nedostatek popisu takové komplikace, jako je prasknutí aneuryzmy žilních žil zcela vylučuje jeho vývoj. Pokud tedy existují náznaky pro chirurgickou léčbu, je nutné jej provádět co nejdříve.

Asi ve dvou ze tří případů mohou být krevní sraženiny detekovány uvnitř aneuryzmatu žíly (zejména během ultrazvuku). Přeprava trombus krví do plicní žilního systému způsobuje vývoj plicní embolie, což je život ohrožující stav. V některých případech odloučení trombu vede k vývoji hluboké žilní trombózy a chronické žilní nedostatečnosti a když jsou nervová vlákna stlačena, dochází k motorickým a smyslovým poruchám, jako jsou neuropatie.

Mezi další možné komplikace v závislosti na lokalizaci žilní aneuryzmatu patří:

• Cerebrovaskulární poruchy, včetně migrén, přechodných ischemických útoků a mrtvic;
• Mozkové abscesy, endokarditida;
• Cerebrální, plicní krvácení, hemothorax.

Diagnostika žilní aneuryzmata

Instrumentální diagnóza se používá k diagnostice žilní aneuryzmat:

• Ultrazvuk cévní angioscan;
• CT skenování s kontrastem;
• Kontrast flebografie;
• MRI.

Během fyzického vyšetření by měla být věnována pozornost symetrii končetin, přítomnosti trofických poruch, zachování pulzace hlavních tepen. Měly by být kontrolovány příznaky Mojžíše (bolest na anteroposteriorské kompresi dolní nohy a nepřítomnost bolesti na laterální kompresi), Homans (bolest v telecích svalech v poloze pacienta na zádech, s ohnutými kolenními klouby a dorzální flexí nohou v kotníkových kloubech).

Pro posouzení délky žilní aneuryzmatu se provádí vzestupná a retrográdní flebografie.

Testy mají sekundární význam, protože instrumentální metody jsou považovány za nejvíce informativní v aneuryzmatech žil.

Ošetřující lékař však může předepsat:

• Celkový krevní obraz s hemoglobinem, počet leukocytů, COE;
• Obecná analýza moči (index hustoty, přítomnost sedimentu);
• Koagulogram (kvalita srážení krve);
• Biochemická analýza krve (hodnocení funkční kapacity ledvin, játra, jakož i glukózy v krvi a celkového proteinu);
• HIV, syfilis, virová hepatitida;
• Stanovení D-dimeru, aktivovaného částečného tromboplastinového času, rozpustných komplexů fibrinu-monomeru.

Hlavním zaměřením je hodnocení kvality koagulace krve.

Diferenciální diagnostika

Žilní aneuryzma se odliší od chronických žilních patologií, které zahrnují jakoukoli funkční nebo morfologickou abnormalitu žilní sítě, včetně křečových žil, posttrombotického onemocnění a flebodysplazie (angiodysplasia).

• Kilikosové žíly se vyznačují primárními změnami varikázy v povrchových žilních cévách.
• Krásné žíly jsou doprovázeny ztrátou elasticity vaskulárních stěn, což zahrnuje jejich patologické protahování, tvorbou nodulárních dilatací a vyboulení, dysfunkcí ventilu a inhibicí žilního oběhu.
• Posttrombotický syndrom je patologický stav spojený s organickým poškozením hlubokých žil po trombóze.
• Angiodysplasia - je vrozená vada krevních cév.
• Chronická žilní nedostatečnost je spojena s poruchou odtoku krve žíly, která se projevuje otokem, výskytem kožních problémů a zejména trofickými vředy.
• Flebopatie jsou doprovázeny výskytem obrazu chronické žilní nedostatečnosti nebo vzhledem subjektivních příznaků (syndrom bolesti, pocit těžkosti a únavy) u pacientů, kteří nemají organické patologie žilní sítě.

Léčba žilní aneuryzmata

Terapeutická taktika pro aneuryzma žil se může lišit. Například pokud jde o malé vaskulární aneuryzmy, ve většině případů jsou omezeny na dynamické pozorování a konzervativní symptomatickou terapii.

Pokud existuje vysoká pravděpodobnost trombózy a/nebo tromboembolismu, je pacient postoupen k chirurgickému zákroku. Intervence se obvykle plánuje a provádí v nemocnici. Indikace chirurgického zákroku jsou aneuryzma s výraznými patologickými symptomy nebo asymptomatickými žilními aneuryzmami s dilatací lumen až 20 mm nebo více.

Mohou být použity chirurgické techniky, jako je tangenciální excize, resekce s autoimplantací nebo anastomózou a resekce aneurysmorhafie. [16]

Léčba drog

Pokud je detekována žilní aneuryzma jakékoli lokalizace, neměli byste se léčit. Je nutné předem konzultovat s lékařem, který v případě potřeby předepisuje léky, vnější i vnitřní použití.

• Actovegin je lék, který aktivuje metabolické procesy v tkáních, zlepšuje trofej, stimuluje opravy. Po dobu 4-6 týdnů se bere 1-2 tablety třikrát denně. Mohou existovat hypersenzitivní reakce, dyspepsie. Nebyly hlášeny žádné případy předávkování.
• Ceraxone je ústní řešení založené na citikolinu. Obnoví poškozené buněčné membrány, zabraňuje smrti buněčných struktur. Je účinný při léčbě motorických a smyslových neurologických poruch vaskulárního původu. Přijímá se 1-4 tablety denně, podle uvážení lékaře. Lék je obvykle dobře vnímán tělem, vedlejší účinky jsou zaznamenány pouze v izolovaných případech (bolest v hlavě, změny v krevním tlaku, nevolnost).
• Cereton je nootropický lék, cholinomimetika centrálního účinku, což zvyšuje procesy metabolismu a krevního oběhu v centrálním nervovém systému. Používá se v aneuryzmatu mozkové žíly. Vezměte 2 kapsle ráno a 1 kapsle odpoledne, dlouhodobě, po jídle. Lék je kontraindikován v mrtvici spojené s krvácením a ženami během těhotenství.
• Mexidol je antioxidant založený na ethyl-methyl-hydroxypyridinu sukcinátu, charakterizovaný výrazným anxiolytickým, antikonvulzivním a nootropním účinkům. Zlepšuje adaptaci těla ischemii, hypoxii a také snižuje cholesterol krve. Dávkování je stanoveno jednotlivě, od 250 do 800 mg denně (ve 2-3 dávkách). Během léčby může dojít k kolísání krevního tlaku, ospalosti, bolesti hlavy, nevolnosti.
• DETRALEX - Lék s venotonizujícím a angioprotektivní schopností, snižuje roztažitelnost žíly a venosta, zlepšuje mikrocirkulaci, zlepšuje lymfatickou drenáž. Pravidelně vezměte 1 tablet ráno a večer s jídlem. Trvání příjmu se jedná s lékařem. Možné vedlejší účinky: průjem, poruchy trávení, bolest břicha. Použití léku u dětí nebylo studováno.

Chirurgická léčba

Podle informací od odborníků je tangenciální resekce s laterální venografií nejčastějším přístupem pro žilní aneuryzma: ve většině případů je to optimální metoda. Po takové chirurgickém zákroku však byly popsány recidivy žilní aneuryzmy.

Někteří pacienti podstoupili resekci patologicky zvětšené oblasti s tvorbou konečné anastomózy nebo resekcí aneuryzmatu žilních s autovetous safenuózní žíly se segmentem velké saphenous žíly. Přímou indikací pro intervenci je přítomnost symptomaticky aktivní aneuryzmy nebo skryté aneuryzmy s žilními rozměry lumen o více než 20 mm.

Hluboká trombóza se stává indikací pro povinnou hospitalizaci. Heparin je předepsán, následuje antikoagulační léčba. Pokud jsou zaznamenány intenzivní oběhové poruchy, je se uchýlena trombektomie. Pacienti s plicní embolií provádějí resuscitační postupy, provádějí trombolytická opatření. Masivní tromboembolismus je indikací pro tromboembolektomii nebo embolickou fragmentaci katétru.

Prevence

Primární prevence je zaměřena především na prevenci intrauterinních patologií k zajištění normálního vývoje plodu. Pozornost by měla být věnována následujícím doporučením:

• Ženy plánující těhotenství a ty, které jsou již těhotné, by měly užívat vitamín _B9(Kyselina listová), aby se zabránilo tvorbě takových patologií, jako jsou anomálie nervové trubice, mozkové kýly, hydrocefalus, žilí a arteriální aneurysmy. Současně se doporučuje, aby muži, kteří se plánují stát se otci, navíc pro stejné účely navíc užívají kyselinu askorbovou, zinku a tokoferol.
• Nastávající rodiče by se měli zdržet alkoholu, drog a kouření (včetně pasivního kouření). Byla prokázána korelace mezi nikotinem alkoholem a intoxikací léčiva a frekvence vaskulárních poruch u novorozenců.
• Ještě před plánováním otěhotnění by měla být žena imunizována proti nejnebezpečnějším infekcím - zejména zarděnky, infekce koronaviru, chřipkou.

Pro páry, které se plánují brzy stát se rodiči, je důležité předem navštívit lékaře - porodníka-gynekologa, genetik. Klíčem k úspěšnému těhotenství a porodu bude plnohodnotné předběžné vyšetření a dítě se nakonec narodí zdravé.

Předpověď

V mnoha případech jsou aneuryzmy žíly detekovány náhodně, zatímco pacient ani nemá podezření na jeho přítomnost. V některých situacích, pokud jde o počáteční fázi onemocnění, je problém pod kontrolou kardiologa: Osoba se doporučuje upravit stravu a fyzickou aktivitu, předepisovat určité léky. To umožňuje zlepšit prognózu, zabránit rozvoji komplikací a zlepšit kvalitu života pacienta bez použití radikální chirurgie.

Hlavním nebezpečím žilní aneuryzmy je tvorba nepříznivých důsledků ve formě tromboflebitidy (zánět vnitřních žilních stěn) a trombózy, ve kterých se ve žilách tvoří sraženiny. Jejich oddělení vede k vývoji plicního tromboembolismu s blokováním průtoku krve v plicní tepně.