Kolenní vazy

Všechny stabilizátory se obvykle nedělí do dvou skupin, jak bylo dříve přijímáno, ale do tří: pasivní, relativně pasivní a aktivní. Mezi pasivní prvky stabilizačního systému patří kosti, synoviální pouzdro kloubu, mezi relativně pasivní menisky, vazy kolenního kloubu, fibrotické pouzdro kloubu a mezi aktivní svaly s jejich šlachami.

Mezi relativně pasivní prvky zapojené do stabilizace kolenního kloubu patří ty, které aktivně neposouvají holenní kost vzhledem k stehenní kosti, ale mají přímé spojení s vazy a šlachami (například menisky), nebo jsou samy o sobě vazivovými strukturami, které mají přímé nebo nepřímé spojení se svaly.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Funkční anatomie kapsulárně-vazivového aparátu kolene

V kloubu až do 90°. PCL nabývá role sekundárního stabilizátoru pro zevní rotaci tibie při 90° flexe, ale hraje menší roli při plné extenzi tibie. D. Veltry (1994) také uvádí, že PCL je sekundárním stabilizátorem při varózní deviaci tibie.

BCL je primárním stabilizátorem valgózní deviace tibie. Je také primárním omezovačem zevní rotace tibie. Úlohou BCL jako sekundárního stabilizátoru je omezit přední posunutí tibie. U intaktního ACL tedy transekce BCL nezmění přední translaci tibie. Po poranění ACL a transekci BCL však dochází k významnému zvýšení patologického posunutí tibie dopředu. Kromě BCL omezuje přední posunutí tibie do určité míry i mediální část kloubního pouzdra.

MCL je primárním stabilizátorem varusní deviace tibie a její vnitřní rotace. Posterolaterální část kloubního pouzdra je sekundárním stabilizátorem.

Úpon vazů kolenního kloubu

Existují dva typy úponu: přímý a nepřímý. Přímý typ je charakterizován tím, že většina kolagenních vláken proniká přímo do kortikální kosti v místě jejich úponu. Nepřímý typ je určen tím, že značný počet kolagenních vláken u vstupu pokračuje do periostálních a fasciálních struktur. Tento typ je charakteristický pro délkově významná místa úponu ke kosti. Příkladem přímého typu je femorální úpon mediálního kolaterálního vazu kolenního kloubu, kde přechod flexibilního silného vazu do tuhé kortikální destičky probíhá přes čtyřstěnné struktury, a to: vazy kolenního kloubu, nemineralizovanou vláknitou chrupavku, mineralizovanou vláknitou chrupavku, kortikální kost. Příkladem různých typů úponu v rámci jedné vazivové struktury je tibiální úpon ACL. Na jedné straně je zde rozsáhlý nepřímý úpon, kde většina kolagenních vláken pokračuje do periostu, a na druhé straně se vyskytují fibrochrupavčitá spojení s přímým vstupem kolagenních vláken do kosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izometrie

Izometrie je udržování konstantní délky vazu kolenního kloubu během artikulací. V kloubním kloubu s rozsahem pohybu 135° je koncept izometrie nesmírně důležitý pro správné pochopení jeho biomechaniky v normě i patologii. V sagitální rovině lze pohyby v kolenním kloubu charakterizovat jako spojení čtyř složek: dvou zkřížených vazů a kostních můstků mezi jejich počátky. Nejsložitější uspořádání se nachází v kolaterálních vazech, což je spojeno s nedostatkem úplné izometrie během artikulací v různých úhlech flexe v kolenním kloubu.

Zkřížené vazy kolenního kloubu

Zkřížené vazy kolenního kloubu jsou zásobovány krví z tepny medianus. Celkovou inervaci zajišťují nervy popliteálního plexu.

Přední zkřížené vazy kolenního kloubu jsou pojivový tkáňový pás (v průměru 32 mm dlouhý, 9 mm široký), který probíhá od zadní mediální plochy laterálního kondylu stehenní kosti k zadní interkondylární jamce na holenní kosti. Normální ACL má při 90° flexe úhel sklonu 27°, rotační složka vláken v místech úponu na holenní a stehenní kosti je 110°, úhel intrafascikulárního zkroucení kolagenních vláken se pohybuje v rozmezí 23-25°. Při plné extenzi probíhají vlákna ACL přibližně rovnoběžně se sagitální rovinou. Dochází k mírné rotaci vazu kolenního kloubu vzhledem k podélné ose, tvar tibiálního začátku je oválný, v předozadní směru delší než v mediolaterálním směru.

Zadní zkřížený vaz kolenního kloubu je kratší, silnější (průměrná délka 30 mm) a vychází z mediálního kondylu stehenní kosti, tvar odstupu je půlkruhový. V proximální části je v předozadní části delší a v distální části na stehenní kosti má vzhled zakřiveného oblouku. Vysoký femorální úpon dává vazu téměř vertikální průběh. Distální úpon PCL se nachází přímo na zadní ploše proximálního konce tibie.

ACL se dělí na úzký anterolaterální svazek, který se při flexi natahuje, a široký posterolaterální svazek, jehož vlákna jsou při extenzi napjatá. VZKL se dělí na široký anterolaterální svazek, který se při flexi natahuje, úzký posteromediální svazek, který je při extenzi napjatý, a meniskofemorální pás různých tvarů, který je při flexi napjatý.

Jedná se však spíše o podmíněné rozdělení svazků zkřížených vazů kolenního kloubu ve vztahu k jejich napětí během flexe a extenze, protože je zřejmé, že vzhledem k jejich blízkému funkčnímu vztahu neexistují absolutně izometrická vlákna. Zvláště pozoruhodné jsou práce řady autorů o sekční a transverzální anatomii zkřížených vazů, které ukázaly, že plocha průřezu PCL je 1,5krát větší než plocha ICL (statisticky spolehlivé údaje byly získány v oblasti úponu stehenní kosti a uprostřed vazu kolenního kloubu). Plocha průřezu se během pohybů nemění. Plocha průřezu PCL se zvětšuje od tibie ke stehenní kosti a ICL naopak od stehenní kosti k tibii. Meniskofemorální vazy kolenního kloubu tvoří 20 % objemu zadního zkříženého vazu kolenního kloubu. PCL se dále dělí na anterolaterální, posteromediální a meniskofemorální část. Závěry těchto autorů na nás zapůsobily, protože jsou v souladu s naším chápáním tohoto problému, a to:

1. Rekonstruktivní chirurgie neobnovuje třísložkový komplex PCL.
2. Anterolaterální svazek PCL je dvakrát větší než posteromediální a hraje důležitou roli v kinematice kolenního kloubu.
3. Meniskofemorální část je vždy přítomna a má podobné průřezové rozměry jako posteromediální svazek. Její poloha, velikost a síla hrají významnou roli v řízení zadního a posterolaterálního posunu tibie vzhledem k femuru.

Další analýzu funkční anatomie kolenního kloubu je vhodnější provést identifikací anatomické oblasti, jelikož existuje úzký funkční vztah mezi pasivními (pouzdro, kosti) relativně pasivními (menisky, vazy kolenního kloubu) a aktivními složkami stability (svaly).

[ 7 ]

Mediální kapsulárně-vazový komplex

V praxi je vhodné rozdělit anatomické struktury této sekce do tří vrstev: hluboké, střední a povrchové.

Nejhlubší třetí vrstva zahrnuje mediální pouzdro kloubu, v přední části tenké. Není dlouhá, nachází se pod mediálním meniskem, což zajišťuje jeho pevnější úpon k holenní kosti než ke stehenní kosti. Střední část hluboké vrstvy je reprezentována hlubokým listem mediálního kolaterálního vazu kolenního kloubu. Tento segment je rozdělen na meniskofemorální a meniskotibiální část. V posteromediální části se střední vrstva (II) slučuje s hlubší vrstvou (III). Tato oblast se nazývá zadní šikmý vaz.

V tomto případě je jasně patrné těsné propojení pasivních prvků s relativně pasivními, což hovoří o konvenčnosti takového rozdělení, ačkoli v sobě obsahuje velmi specifický biomechanický význam.

Meniskofemorální části vazu kolenního kloubu dále vzadu se ztenčují a při flexi v kloubu vykazují nejmenší napětí. Tato oblast je zpevněna šlachou m. semimembranosus. Některá vlákna šlachy jsou vetkána do šikmého popliteálního vazu, který prochází příčně od distální části mediálního povrchu tibie k proximální části laterálního kondylu stehenní kosti v přímém směru k zadní části kloubního pouzdra. Šlacha m. semimembranosus také dává vlákna vpředu k zadnímu šikmému vazu a k mediálnímu menisku. Třetí část m. semimembranosus je přímo připevněna k posteromediálnímu povrchu tibie. V těchto oblastech je pouzdro znatelně ztluštěno. Další dvě hlavice m. semimembranosus se připojují k mediálnímu povrchu tibie a procházejí hluboko (vzhledem k MCL) k vrstvě, která je spojena s m. popliteus. Nejsilnější částí III. vrstvy je hluboký cíp MCL, který má vlákna orientovaná rovnoběžně s vlákny ACL při plném natažení. Při maximální flexi je úpon MCL tažen dopředu, což způsobuje, že vaz probíhá téměř svisle (tj. kolmo k tibiální plošině). Ventrální úpon hluboké části MCL leží distálně a mírně posteriorně od povrchové vrstvy MCL. Povrchový chlopeň MCL probíhá podélně v mezivrstvě. Během flexe zůstává kolmý k povrchu tibiální plošiny, ale s posunem stehenní kosti se posouvá dozadu.

Je tedy patrná jasná propojenost a vzájemná závislost aktivity různých snopců kolenního vazu. Ve flekční poloze jsou tedy přední vlákna kolenního vazu napjatá, zatímco zadní vlákna uvolněná. To nás vedlo k závěru, že při konzervativní léčbě ruptur kolenního vazu je v závislosti na lokalizaci poškození kolenního vazu nutné zvolit optimální úhel flexe v kolenním kloubu, aby se maximalizovalo snížení diastázy mezi natrženými vlákny. Při chirurgické léčbě by se mělo provést i sešití kolenního vazu v akutním období, pokud je to možné, s ohledem na tyto biomechanické vlastnosti kolenního vazu.

Zadní části II. a III. vrstvy kloubního pouzdra jsou spojeny v zadním šikmém vazu. Femorální počátek tohoto vazu kolenního kloubu leží na mediální ploše stehenní kosti za počátekem povrchového cípu BCL. Vlákna vazu kolenního kloubu směřují dozadu a dolů a jsou uchycena v oblasti posteromediálního úhlu kloubního konce tibie. Menisko-tibiální část tohoto vazu kolenního kloubu je velmi důležitá pro úpon zadní části menisku. Tato oblast je důležitým úponem m. semimembranosus.

Dosud neexistuje shoda v tom, zda je zadní šikmý vaz samostatným vazem, nebo zda se jedná o zadní část povrchové vrstvy predního zkříženého vazu (BCL). V případě poranění předního zkříženého vazu (ACL) slouží tato oblast kolenního kloubu jako sekundární stabilizátor.

Mediální kolaterální vazový komplex omezuje nadměrnou valgózní deviaci a zevní rotaci holenní kosti. Hlavním aktivním stabilizátorem v této oblasti jsou šlachy svalů velké „husí nohy“ (pes anserinus), které kryjí MCL při plné extenzi holenní kosti. MCL (hluboká část) spolu s ACL také omezuje přední dislokaci holenní kosti. Zadní část MCL, zadní šikmý vaz, posiluje posteromediální část kloubu.

Nejpovrchnější vrstva I se skládá z pokračování hluboké fascie stehenní kosti a šlachového prodloužení m. sartorius. V přední části povrchové části BCL se vlákna vrstev I a II stávají neoddělitelnými. Dorzálně, kde jsou vrstvy II a III neoddělitelné, leží šlachy m. gracilis a m. scmitendinosus nad kloubem, mezi vrstvami I a II. V zadní části je kloubní pouzdro ztenčené a skládá se z jedné vrstvy, s výjimkou skrytých samostatných ztluštění.

Laterální kapsulárně-vazový komplex

Laterální část kloubu se také skládá ze tří vrstev vazivových struktur. Kloubní pouzdro se dělí na přední, střední, zadní část, a také na meniskofemorální a meniskotibiální část. V laterální části kloubu se nachází intrakapsulární šlacha m. popliteus, která směřuje k perifernímu úponu laterálního menisku a je připevněna k laterální části kloubního pouzdra. Před m. popliteus se nachází a. geniculare inferior. V nejhlubší vrstvě (III) se nachází několik ztluštění. MCL je hustý pramen podélných kolagenních vláken, volně ležících mezi dvěma vrstvami. Tento vaz kolenního kloubu se nachází mezi fibulou a laterálním kondylem stehenní kosti. Femorální počátek MCL leží na vazu spojujícím vstup šlachy m. popliteus (distální konec) a začátek laterální hlavice m. gastrocnemius (proximální konec). O něco vzadu a nejhlouběji se nachází lg. Šlacha m. arcuatum, která vychází z hlavice fibuly, vstupuje do zadního pouzdra kosti poblíž lg. obliquus popliteus. Šlacha m. popliteus funguje jako vaz. M. popliteus vyvolává vnitřní rotaci tibie se zvyšující se flexí nohy. To znamená, že je spíše rotátorem nohy než flexorem nebo extenzorem. MCL je omezovačem patologické varózní odchylky, a to i přesto, že se s flexí uvolňuje.

Povrchová vrstva (I) na laterální straně je pokračováním hluboké fascie stehna, která anterolaterálně obklopuje iliotibiální trakt a posterolaterálně šlachu bicepsu femoris. Mezilehlá vrstva (II) je patelární šlacha, která vychází z iliotibiálního traktu a kloubního pouzdra, prochází mediálně a upíná se na patelu. Iliotibiální trakt pomáhá medluskovému vazu (MCL) při laterální stabilizaci kloubu. Mezi iliotibiálním traktem a intermuskulárním septem existuje úzký anatomický a funkční vztah při přístupu k místu úponu u Gerdyho tuberkulu. Muller V. (1982) to označil jako anterolaterální tibiofemorální vaz, který hraje roli sekundárního stabilizátoru a omezuje přední dislokaci tibie.

Existují také čtyři další vazivové struktury: laterální a mediální meniskopatelární vazy kolenního kloubu, laterální a mediální patelofemorální vazy kolenního kloubu. Toto rozdělení je však podle našeho názoru velmi podmíněné, protože tyto prvky jsou součástí jiných anatomických a funkčních struktur.

Řada autorů rozlišuje část šlachy m. popliteus jako vazivovou strukturu lg. popliteo-fibulare, protože tento vaz kolenního kloubu spolu s lg. arcuaium, MCL a m. popliteus podporuje PCL při kontrole zadního posunu tibie. Různé kloubní struktury, například tukový polštář, proximální tibiofibulární kloub, zde neuvažujeme, protože přímo nesouvisejí se stabilizací kloubu, i když jejich role jako určitých pasivních stabilizačních prvků není vyloučena.

Biomechanické aspekty vývoje chronické posttraumatické instability kolene

Bezkontaktní metody měření pohybů kloubů během biomechanického testování použili J. Perry, D. Moynes a D. Antonelli (1984).

Elektromagnetická zařízení pro stejné účely použili J. Sidles a kol. (1988). Bylo navrženo matematické modelování pro zpracování informací o pohybu v kolenním kloubu.

Pohyby kloubů lze chápat jako různé kombinace translací a rotací řízené několika mechanismy. Existují čtyři složky, které ovlivňují stabilitu kloubu a pomáhají udržovat kloubní plochy ve vzájemném kontaktu: pasivní struktury měkkých tkání, jako jsou zkřížené a kolaterální vazy kolenního kloubu, menisky, které působí buď přímo napínáním odpovídajících tkání, čímž omezují pohyby v tibiofemorálním kloubu, nebo nepřímo vytvářením tlakového zatížení na kloub; aktivní svalové síly (aktivně-dynamické složky stabilizace), jako je trakce čtyřhlavého stehenního svalu, hamstringové svaly, jejichž mechanismus účinku je spojen s omezením amplitudy pohybů v kloubu a transformací jednoho pohybu na jiný; vnější vlivy na kloub, jako jsou momenty setrvačnosti vznikající při lokomoci; geometrie kloubních ploch (absolutně pasivní prvky stability), omezující pohyby v kloubu v důsledku shody kloubních ploch kostí. Mezi holenní a stehenní kostí existují tři translační stupně volnosti pohybu, které jsou popsány jako předozadní, mediálně-laterální a proximálně-distální; a tři rotační stupně volnosti pohybu, a to flexe-extenze, valgus-varus a zevně-vnitřní rotace. Kromě toho existuje tzv. automatická rotace, která je určena tvarem kloubních ploch v kolenním kloubu. Při natažení nohy tedy dochází k její zevní rotaci, jejíž amplituda je malá a v průměru činí 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stabilizační role vazů kolenního kloubu

Řada experimentálních studií nám umožnila podrobněji studovat funkci vazů. Byla použita metoda selektivního sekcionování. To nám umožnilo formulovat koncept primárních a sekundárních stabilizátorů v normě a při poškození vazů kolenního kloubu. Podobný návrh jsme publikovali v roce 1987. Podstata konceptu je následující. Za primární stabilizátor se považuje vazivová struktura, která klade největší odpor vůči předozadní dislokaci (translaci) a rotaci, ke které dochází pod vlivem vnější síly. Prvky, které poskytují menší příspěvek k odporu při vnějším zatížení, jsou sekundární omezovače (stabilizátory). Izolované prolínání primárních stabilizátorů vede k významnému zvýšení translace a rotace, kterou tato struktura omezuje. Při prolínání sekundárních stabilizátorů se nepozoruje zvýšení patologického posunutí s narušenou integritou primárního stabilizátoru. Při sekčním poškození sekundárního stabilizátoru a ruptuře primárního stabilizátoru dochází k výraznějšímu zvýšení patologického posunutí tibie vzhledem k femuru. Kolenní vaz může působit jako primární stabilizátor určitých translací a rotací a zároveň sekundárně omezovat pohyby dalších kloubů. Například BCL je primárním stabilizátorem valgózní deviace holenní kosti, ale také působí jako sekundární omezovač předního posunutí holenní kosti vzhledem k femuru.

Přední zkřížený vaz kolenního kloubu je primárním omezovačem předního posunutí tibie ve všech úhlech flexe v kolenním kloubu a přebírá přibližně 80–85 % odporu vůči tomuto pohybu. Maximální hodnota tohoto omezení je pozorována při flexi v kloubu 30°. Izolované přerušení ACL vede k větší translaci při 30° než při 90°. ACL také poskytuje primární omezení mediálního posunutí tibie při plné extenzi a flexi v kloubu 30°. Sekundární rolí ACL jako stabilizátoru je omezit rotaci tibie, zejména při plné extenzi, a je větším omezením vnitřní rotace než vnější rotace. Někteří autoři však poukazují na to, že při izolovaném poškození ACL dochází k menší rotační instabilitě.

Podle našeho názoru je to způsobeno tím, že jak přední zkřížený vaz (ACL), tak i pankreasní vaz (PCL) jsou prvky centrální osy kloubu. Velikost pákové síly působící na rotaci tibiální kosti (ACL) je extrémně malá a u PCL prakticky chybí. Vliv zkřížených vazů na omezení rotačních pohybů je proto minimální. Izolované prolínání ACL a posterolaterálních struktur (šlachy m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare) vede ke zvýšení předního a zadního posunutí tibiální kosti, varózní deviaci a vnitřní rotaci.

Komponenty aktivní dynamické stabilizace

Ve studiích věnovaných této problematice je větší pozornost věnována vlivu svalů na pasivní vazivové prvky stabilizace pomocí napětí nebo uvolnění při určitých úhlech flexe v kloubu. Čtyřhlavý sval stehna má tedy největší vliv na zkřížené vazy kolenního kloubu při flexi holeně od 10 do 70°. Aktivace čtyřhlavého svalu stehna vede ke zvýšení napětí ACL. Naopak napětí PCL se snižuje. Svaly zadní skupiny stehna (hamstring) poněkud snižují napětí ACL při flexi více než 70°.

Pro zajištění konzistence v prezentaci látky stručně zopakujeme některá data, která jsme podrobně probrali v předchozích částech.

Stabilizační funkce kapsulárně-vazových struktur a periartikulárních svalů bude podrobněji probrána o něco později.

Jaké mechanismy zajišťují stabilitu takového komplexně organizovaného systému ve statice a dynamice?

Na první pohled se zde působící síly vzájemně vyvažují ve frontální rovině (valgus-varus) a sagitální (přední a zadní posunutí). Ve skutečnosti je program stabilizace kolenního kloubu mnohem hlubší a je založen na konceptu torze, tj. mechanismus jeho stabilizace je založen na spirálovém modelu. Vnitřní rotace tibie je tedy doprovázena její valgózní deviací. Vnější kloubní plocha se pohybuje více než vnitřní. Při zahájení pohybu se kondyly v prvních stupních flexe posouvají ve směru osy rotace. Ve flekční poloze s valgózní deviací a zevní rotací tibie je kolenní kloub mnohem méně stabilní než ve flekční poloze s varusní deviací a vnitřní rotací.

Abychom tomu porozuměli, uvažujme tvar kloubních ploch a podmínky mechanického zatížení ve třech rovinách.

Tvary kloubních ploch stehenní a holenní kosti jsou diskruentní, tj. konvexnost první je větší než konkávnost druhé. Menisky je činí shodnými. V důsledku toho existují ve skutečnosti dva klouby - meniskofemorální a mesicotibiální. Během flexe a extenze v meniskofemorální části kolenního kloubu se horní plocha menisků dotýká zadní a dolní plochy femorálních kondylů. Jejich konfigurace je taková, že zadní plocha tvoří oblouk 120° s poloměrem 5 cm a dolní plocha - 40° s poloměrem 9 cm, tj. existují dva středy rotace a během flexe jeden nahrazuje druhý. Ve skutečnosti se kondyly kroutí do tvaru spirály a poloměr zakřivení se neustále zvětšuje v posteroanteriorním směru a dříve uvedené středy rotace odpovídají pouze koncovým bodům křivky, podél které se střed rotace pohybuje během flexe a extenze. Boční vazy kolenního kloubu začínají v místech odpovídajících středům jeho rotace. Při natahování kolenního kloubu se vazy kolenního kloubu natahují.

V meniskofemorální části kolenního kloubu dochází k flexi a extenzi a v meniskotibiální části, tvořené spodními plochami menisků a kloubními plochami holenní kosti, dochází k rotačním pohybům kolem podélné osy. Ty jsou možné pouze tehdy, když je kloub ohnutý.

Během flexe a extenze se menisky pohybují také v předozadní směru podél kloubních ploch holenní kosti: při flexi se menisky pohybují společně se stehenní kostí dozadu a při extenzi se pohybují dozadu, tj. menisko-tibiální kloub je pohyblivý. Pohyb menisků v předozadní směru je způsoben tlakem kondylů stehenní kosti a je pasivní. Trakce na šlachách semimembranózního a podkolenního svalu však způsobuje část jejich posunu dozadu.

Lze tedy konstatovat, že kloubní plochy kolenního kloubu jsou nesourodé, jsou zesíleny kapsulárně-vazovými prvky, které jsou při zatížení vystaveny silám směřujícím ve třech vzájemně kolmých rovinách.

Centrálním čepem kolenního kloubu, který zajišťuje jeho stabilitu, jsou zkřížené vazy kolenního kloubu, které se vzájemně doplňují.

Přední zkřížený vaz začíná na mediálním povrchu laterálního kondylu stehenní kosti a končí v přední části interkondylární eminence. Má tři svazky: posterolaterální, anterolaterální a intermediární. Při flexi 30° jsou přední vlákna napjatější než zadní vlákna, při 90° jsou napjatá stejně a při 120° jsou zadní a laterální vlákna napjatější než přední vlákna. Při plné extenzi s vnější nebo vnitřní rotací tibie jsou všechna vlákna také napjatá. Při 30° s vnitřní rotací tibie jsou anterolaterální vlákna napjatá a posterolaterální vlákna uvolněná. Osa rotace předního zkříženého vazu kolenního kloubu se nachází v posterolaterální části.

Zadní zkřížený vaz začíná na vnější ploše mediálního kondylu stehenní kosti a končí v zadní části interkondylární eminence holenní kosti. Má čtyři svazky: anteromediální, posterolaterální, meniskofemorální (Wrisbcrg) a silně přední neboli Humphreyův vaz. Ve frontální rovině je orientován pod úhlem 52–59 °; v sagitální – 44–59 °. Tato variabilita je dána tím, že plní dvojí roli: během flexe se natahují přední vlákna a během extenze zadní vlákna. Zadní vlákna se navíc podílejí na pasivním působení proti rotaci v horizontální rovině.

Při valgózní deviaci a zevní rotaci tibie omezuje přední zkřížený vaz přední posun mediálního dílu tibiální plošiny a zadní zkřížený vaz omezuje zadní posun její laterální části. Při valgózní deviaci a vnitřní rotaci tibie omezuje zadní zkřížený vaz zadní posun mediálního dílu tibiální plošiny a přední zkřížený vaz omezuje přední dislokaci mediálního dílu.

Při namáhání flexorů a extenzorů bérce se mění napětí předního zkříženého vazu kolenního kloubu. Tak se podle P. Renstroma a SW Armse (1986) při pasivní flexi od 0 do 75° napětí vazu kolenního kloubu nemění, při izometrickém napětí sedacích a křupavých svalů se přední posunutí tibie snižuje (maximální účinek je mezi 30 a 60°), izometrické a dynamické napětí čtyřhlavého stehenního svalu je doprovázeno napětím vazu kolenního kloubu obvykle od 0 do 30° flexe, současné napětí flexorů a extenzorů bérce nezvyšuje jeho napětí při úhlu flexe menším než 45°.

Na periferii je kolenní kloub omezen pouzdrem se svými ztluštěními a vazy, které jsou pasivními stabilizátory působícími proti nadměrnému posunutí tibie v předozadní směru, jejímu nadměrnému vychýlení a rotaci v různých polohách.

Mediální laterální neboli tibiální kolaterální vaz se skládá ze dvou svazků: jeden je povrchový, umístěný mezi tuberkulem femorálního kondylu a vnitřním povrchem tibie, a druhý je hluboký, širší, probíhající před a za povrchovou fascií. Zadní a šikmá hluboká vlákna tohoto vazu kolenního kloubu se natahují během flexe od úhlu 90° do plné extenze. Tibiální kolaterální vaz chrání holeň před nadměrnou valgózní deviací a zevní rotací.

Za tibiálním kolaterálním vazem kolenního kloubu se nachází koncentrace vláken nazývaná postero-interní fibro-šlachové jádro (noyau fibro-tendineux-postero-interne) nebo postero-interní úhlový bod (point d'angle postero-inteme).

Laterální kolaterální vaz neboli fibulární kolaterální vaz je klasifikován jako extraartikulární. Vychází z tuberkulu laterálního kondylu stehenní kosti a upíná se na hlavici fibuly. Funkcí tohoto vazu kolenního kloubu je zabránit nadměrné varózní deviaci holeně a vnitřní rotaci.

Vzadu se nachází fabellofibulární vaz, který vychází z fabely a upíná se na hlavici fibuly.

Mezi těmito dvěma vazy se nachází postero-externí fibro-šlachové jádro (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) nebo postero-vnitřní úhlový bod (point d'angle postero-externe), tvořený úponem šlachy podkolenního svalu a nejzevnějších vláken ztluštění pouzdra (zevní oblouk podkolenního oblouku nebo vazy kolenního kloubu).

Zadní vaz hraje důležitou roli v omezení pasivní extenze. Skládá se ze tří částí: střední a dvou laterálních. Střední část je spojena s extenzí šikmého popliteálního vazu kolenního kloubu a terminálními vlákny m. semimembranosus. Přecházející do popliteálního svalu, oblouk popliteálního vazu kolenního kloubu se svými dvěma snopci doplňuje zadní mediánové struktury. Tento oblouk posiluje pouzdro pouze ve 13 % případů (podle Leebachera) a fabellofibulární vaz ve 20 %. Mezi významem těchto nestálých vazů existuje inverzní vztah.

Krídlové vazy kolenního kloubu neboli patelární retinacula jsou tvořeny množstvím kapsulárně-vazových struktur - femoropatelárními, šikmými a křížovými vlákny zevního a vnitřního vastus femoris, šikmými vlákny široké fascie stehna a aponeurózou krejčovského svalu. Variabilita směru vláken a těsné spojení s okolními svaly, které je při kontrakci mohou natahovat, vysvětlují schopnost těchto struktur plnit funkci aktivních a pasivních stabilizátorů, podobně jako zkřížené a kolaterální vazy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anatomický základ rotační stability kolene

Fibro-šlachová periartikulární jádra (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) mezi ztlušťovacími zónami kloubního pouzdra jsou reprezentována vazy, mezi nimiž se rozlišují čtyři fibro-šlachová jádra, jinými slovy, různé části pouzdra a aktivní svalově-šlachové elementy. Čtyři fibro-šlachová jádra se dělí na dvě přední a dvě zadní.

Přední mediální fibro-šlachové jádro se nachází před tibiálním kolaterálním vazem kolenního kloubu a zahrnuje vlákna jeho hlubokého svazku, femoropatelární a mediální meniskopatelární vazy; šlachu krejčovského svalu, sval gracilis, šikmou část šlachy semimembranového svalu, šikmá a vertikální vlákna šlachové části m. vastus femoris.

Za povrchovým svazkem tibiálního kolaterálního vazu kolenního kloubu se nachází posteromediální fibrotendinózní jádro. V tomto prostoru se rozlišuje hluboký svazek zmíněného vazu kolenního kloubu, šikmý svazek vycházející z kondylu, úpon vnitřní hlavy lýtkového svalu a přímý a rekurentní svazek šlachy semimembranosus.

Anterolaterální fibrotendinózní jádro se nachází před fibulárním kolaterálním vazem a zahrnuje kloubní pouzdro, femoropatelární a laterální meniskopatelární vazy kolenního kloubu a šikmá a vertikální vlákna svalu tensor fascia lata.

Posterolaterální fibrotendinózní jádro se nachází za peroneálním kolaterálním vazem kolenního kloubu. Skládá se z popliteální šlachy, fabeloperoneální šlachy, nejpovrchovějších vláken vycházejících z kondylu s vlákny zevní části (klene) popliteálního oblouku (vaz kolenního kloubu), úponu laterální hlavy lýtkového svalu a šlachy bicepsu femoris.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]