Umělé kóma

Umělé kóma, z pohledu klinické medicíny, je dočasné ponoření pacienta do stavu bezvědomí, ve kterém dochází k hluboké inhibici aktivity kůry a podkůry mozku a úplnému vypnutí všech reflexních funkcí.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny vyvolané kóma

Umělé kóma je extrémním opatřením. Používá se pouze tehdy, když lékaři nevidí jiný způsob, jak ochránit tělo pacienta před nevratnými změnami mozku, které ohrožují jeho život. Patří mezi ně stlačení mozkové tkáně a její otok, stejně jako krvácení nebo krvácení, které doprovází těžká poranění mozku nebo onemocnění mozkových cév.

Kromě toho může umělé kóma nahradit celkovou anestezii v případech rozsáhlých urgentních operací nebo složitých chirurgických zákroků přímo na mozku.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomy vyvolané kóma

Proč vás uvádějí do umělého kómatu? Aby se zpomalil metabolismus mozkové tkáně a snížila se intenzita průtoku krve mozkem. V důsledku toho se mozkové cévy zúží a nitrolební tlak klesá. V tomto stavu je možné zmírnit otok mozkové tkáně a zabránit její nekróze.

Zavedení umělého kómatu se provádí na odděleních intenzivní péče a resuscitace pomocí konstantní kontrolované dávky speciálních léků. Nejčastěji se jedná o barbituráty nebo jejich deriváty, které tlumí centrální nervový systém. Pro ponoření pacienta do lékového kómatu se volí vysoké dávky, které odpovídají stupni chirurgické anestezie.

Poté, co lék začne účinkovat, se objeví příznaky umělého kómatu:

• úplné uvolnění a znehybnění svalů;
• absence všech reflexů (hluboké bezvědomí);
• pokles tělesné teploty;
• snížení krevního tlaku;
• významné snížení srdeční frekvence;
• zpomalení atrioventrikulárního vedení;
• zablokování gastrointestinálního traktu.

Je třeba poznamenat, že pro kompenzaci nedostatku kyslíku, který by mozek pociťoval v důsledku snížení srdeční frekvence, jsou pacienti okamžitě připojeni k přístroji pro umělou plicní ventilaci (ALV). To znamená, že do plic je násilně přiváděna dýchací směs stlačeného, sušeného vzduchu a kyslíku. V důsledku toho je krev nasycena kyslíkem a z plic je odstraněn oxid uhličitý.

Zatímco je pacient v umělém kómatu, jsou ukazatele všech jeho životních funkcí zaznamenávány speciálním zařízením a jsou neustále monitorovány anesteziologem a resuscitačními lékaři jednotky intenzivní péče.

[ 5 ]

Komplikace a důsledky

Neurochirurgové poznamenávají, že důsledky umělého kómatu závisí na důvodu, který vedl k uvedení pacienta do tohoto stavu.

Mnoho důsledků umělého kómatu však souvisí s tím, že prodloužená umělá plicní ventilace (ALV) má mnoho vedlejších účinků. Hlavní komplikace postihují dýchací systém a projevují se tracheobronchitidou, pneumonií, blokádou (obstrukcí) průdušek srůsty, pneumotoraxem, zúžením (stenózou) průdušnice, proleženinami její sliznice, píštělemi ve stěnách průdušnice a jícnu.

Důsledky umělého kómatu se navíc projevují poruchami průtoku krve cévami (hemodynamika), patologickými změnami v dlouhodobě nefungujícím gastrointestinálním traktu, selháním ledvin atd. Zaznamenává se také řada případů neurologických poruch u pacientů po probuzení ze stavu lékového kómatu.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika vyvolané kóma

Diagnostika umělého kómatu se dnes provádí pomocí celé řady metod.

Povinnou metodou pro stanovení funkčních ukazatelů mozku je sledování aktivity mozkové kůry pomocí elektroencefalografie. Ve skutečnosti je samotné umělé kóma možné pouze za podmínky neustálého sledování elektroencefalografu, ke kterému je pacient neustále připojen.

Metoda měření průtoku krve mozkem (mozková hemodynamika) má takové metody hodnocení mikrocirkulace, jako je lokální laserová flowmetrie (se zavedením senzoru do mozkové tkáně) a radioizotopové měření celkového mozkového oběhu.

Stav mozku pacienta v umělém kómatu se určuje měřením intrakraniálního tlaku v mozkových komorách - zavedením ventrikulárního katétru do nich. Metoda hodnocení metabolismu v mozkových tkáních umožňuje určit stupeň saturace kyslíkem a obsah určitých složek v žilní krvi proudící z mozku - pravidelným prováděním krevního testu z jugulární žíly.

V diagnostice umělého kómatu se také používají vizualizační metody, včetně počítačové tomografie (CT), magnetické rezonance (MRI) a pozitronové emisní počítačové tomografie (PECT). Spolu s metodami pro měření průtoku krve mozkem se CT a MRI používají v neuroreanimatologii k určení prognózy výsledku umělého kómatu.

Odborníci diskutují o tom, kdy je kóma považováno za beznadějné. V klinické praxi v mnoha západních zemích jsou pacienti s traumatickým poraněním mozku, kteří jsou ve vegetativním stavu déle než šest měsíců, považováni za beznadějné. Tato diagnóza se stanoví na základě identifikace příčiny syndromu, klinického posouzení stavu pacienta a doby trvání kómatu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba vyvolané kóma

V této souvislosti se nám jeví vhodnější formulace „léčba umělým kómatem“, jelikož umělé kóma není nemoc, ale cílené klinické zákroky z lékařských důvodů.

Mezi takové indikace patří umělé kóma po operaci, umělé kóma při zápalu plic nebo umělé kóma při mrtvici.

U slavného německého závodníka Michaela Schumachera byl tedy použit umělý kóma po operaci poté, co koncem prosince 2013 utrpěl těžké kraniocerebrální poranění při lyžování v Alpách. Nejprve podstoupil dvě složité neurochirurgické operace a poté byl uveden do umělého kómatu.

O měsíc později ho lékaři na klinice v Grenoblu začali probouzet z umělého kómatu snižováním dávky podávaných léků. Sportovec je však v kómatu již téměř šest měsíců.

A 18. března 2014 byl padesátiletý bratr belgického monarchy, princ Laurent, hospitalizován s příznaky akutního zápalu plic. Pro účinnější léčbu ho lékaři umístili na jednotku intenzivní péče a uvedli do umělého kómatu pro zápal plic. Po dvoutýdenním kómatu, během kterého probíhala léčba, byl z kómatu vyveden v uspokojivém stavu.

Mezi důvody pro umělé kómato jako způsob snížení rizika závažných následků cévní mozkové příhody patří mozková mrtvice (ischemická nebo hemoragická). Při tomto onemocnění dochází k ložiskovému poškození mozku, jehož nevratné následky se projeví doslova během několika hodin. Aby se tomu zabránilo a také aby se odstranil trombus, lze pacienta uvést do umělého kómatu. Tato metoda léčby je však poměrně riskantní.

Délka umělého kómatu (nezpůsobeného předchozím chirurgickým zákrokem) souvisí s povahou a závažností poranění nebo onemocnění a může se pohybovat od několika dnů do několika měsíců. A vysazení z umělého kómatu začíná až po vymizení následků poranění nebo příznaků onemocnění – na základě komplexního vyšetření pacienta.

Předpověď

Nejvíce neuspokojivá prognóza pro umělé kóma je pozorována v případech subarachnoidálního krvácení (které vzniká v důsledku prasklého arteriálního aneurysmatu nebo kraniocerebrálního traumatu) a mrtvice. Čím déle člověk zůstává v umělém kómatu, tím menší je jeho šance na uzdravení.

Studie provedená ve Velké Británii ukázala, že důsledky umělého kómatu trvajícího až jeden rok vypadají takto: 63 % pacientů zemřelo nebo se z kómatu probralo s nevratným kognitivním postižením (na „závodní úrovni“), 27 % po probuzení z kómatu utrpělo těžké nebo středně těžké postižení a pouze 10 % pacientů se zotavilo v poměrně dobrém stavu. Tato studie umožnila identifikovat čtyři důležité klinické znaky, které pomáhají určit prognózu umělého kómatu: bradykardii, hloubku kómatu, jeho trvání a klinické příznaky, jako jsou somatosenzorické reflexy mozkového kmene na elektroencefalogramu, hladinu glukózy v krvi, biochemické parametry mozkomíšního moku atd.

[ 11 ], [ 12 ]