Ultrazvukové příznaky poranění a onemocnění ramene

Poranění rotátorové manžety.

Jak již bylo uvedeno výše, ultrazvukové vyšetření je vysoce citlivá metoda pro posouzení stavu rotátorové manžety. V první řadě se jedná o detekci traumatických poranění, která se vyznačují významnými rozdíly jak v morfologii, tak v závažnosti procesu. Natržení rotátorové manžety může být úplné a částečné, podélné a příčné. Akutní natržení má příčné uspořádání, zatímco chronická natržení jsou typičtěji podélná a mají oválný nebo trojúhelníkový tvar. Chronické natržení rotátorové manžety se obvykle vyskytuje u starších lidí s výraznými degenerativně-dystrofickými procesy v kloubu (viz impingement syndrom níže). Taková natržení mohou být i asymptomatická.

Nejčastěji jsou poškozeny šlachy svalů supraspinatus a infraspinatus, méně často pak sval subscapularis. V případě ruptury svalu subscapularis se obvykle pozoruje dislokace šlachy dlouhé hlavy bicepsu.

Existuje mnoho klasifikací natržení rotátorové manžety. Hlavní klasifikace natržení spočívá v rozdělení podle rozsahu poškození na částečná a úplná. Úplná natržení se také dělí do několika skupin. První klasifikace je založena na největší vzdálenosti mezi natrženými konci šlach. U malých natržení je diastáza menší než 1 cm, s průměrnou délkou od 1 do 3 cm, u velkých více než 3 cm, u masivních více než 5 cm. Klasifikace založená na stupni postižení šlach svalů tvořících rotátorovou manžetu také rozlišuje několik skupin poranění. První skupina natržení zahrnuje všechna částečná (intraartikulární, intraartikulární, extraartikulární) nebo úplná natržení menší než 1 cm. Druhá skupina - úplné natržení supraspinatového svalu. Třetí - úplné natržení šlachy více než 1 svalu. Čtvrtá - masivní natržení s osteoartrózou.

Klasifikace také poskytuje informace o délce trvání úrazu. Existují akutní úrazy – méně než 6 týdnů, subakutní úrazy – od 6 týdnů do šesti měsíců, chronické úrazy – od 6 měsíců do jednoho roku a stará úrazy – více než rok.

Klasifikace natržení rotátorové manžety

V závislosti na tom, jak dávno k poškození došlo		Délka ruptury (při maximální diastáze)		Anatomická lokalizace
Povaha mezery	Doba odrozchodu	Typ přerušení	Šířka mezery	Skupiny	Délka
Pikantní	Méně než 6 týdnů	Malý	Méně než 1 cm	1	Částečné nebo úplné méně než 1 cm
Subakutní	Od 6 týdnů do 6 měsíců	Průměrný	1–3 cm	2	Úplné ruptury supraspinatus musculus
Chronický	Od 6 měsíců do 1 roku	Velký	3–5 cm	3	Úplné ruptury šlach více než jedné svalové skupiny
Zastaralý	Více než 1 rok	Masivní	Více než 5 cm	4	Masivní ruptury s osteoartrózou

Kompletní natržení rotátorové manžety.

V případě úplné ruptury supraspinatového svalu odhalí longitudinální i transverzální skenování porušení integrity jeho kontur. V místě ruptury supraspinatového svalu je viditelná hypo- nebo anechoická štěrbina s nerovnými, rozmazanými konturami. V důsledku poranění ramenní kloub přímo komunikuje se subakromiálně-subdeltoidní burzou přes vzniklou šlachovou mezeru. Hlavním příznakem úplné ruptury je komunikace kortikální vrstvy humeru přes šlachovou mezeru se subakromiálně-subdeltoidní burzou.

Při skenování je vizualizováno zvětšení objemu subakromiálně-subdeltoidní burzy, v místě úponu deltového svalu je odkryta tuberosita humeru. Atrofie deltového svalu se postupně vyvíjí ve formě zmenšení jeho tloušťky, heterogenity struktury a nerovností kontur. Může se vytvořit kýla deltového svalu, která vypadá jako nádorovitý útvar elastické konzistence, jehož objem se během svalového napětí zmenšuje.

Částečné natržení rotátorové manžety.

Při těchto rupturách je poškozena pouze část vláken šlachy rotátorové manžety. Existuje několik typů částečných ruptur rotátorové manžety: intraartikulární, extraartikulární a intratrunkální. Jejich schematické znázornění je znázorněno na obrázcích. Při částečné ruptuře supraspinatus se v oblasti manžety určuje malá hypo- nebo anechoická oblast s nerovnými, jasnými konturami. Nejčastější jsou částečné ruptury intratrunkální.

Nejsnadněji se vizualizují v ortogonální projekci. Nejvzácnější extraartikulární ruptury jsou ty, u kterých oblast ruptury směřuje k deltovému svalu a komunikuje se subdeltoidní-subakromiální burzou.

U intraartikulárních ruptur je rupturní dutina obrácena do kloubní dutiny a výpotek se obvykle nepozoruje. Dalším typem ruptury je tzv. avulzní ruptura, při které je pozorováno ruptura chrupavčité nebo kortikální vrstvy humeru.

V tomto případě je vizualizován hyperechogenní lineární fragment obklopený hypoechogenní oblastí. Při opakovaném poškození supraspinatus musculus se objevuje výpotek v subdeltoidních a subakromiálních bursách, v akromioklavikulárním kloubu. Je nutné vzít v úvahu, že silná svalová vrstva může zakrýt přítomnost výpotku v kloubu. Kolísání tekutiny se nejlépe určuje podél zadního okraje deltového svalu nebo ze strany axilární jamky.

Sonografická kritéria pro rupturu rotátorové manžety.

1. Absence vizualizace rotátorové manžety. Pozoruje se u velkých ruptur, kdy je manžeta odtržena od velkého tuberkulu a stáhne se pod akromiální výběžek. V takových případech deltový sval přiléhá k hlavici humeru a mezi deltovým svalem a hlavicí není žádný echo signál z rotátorové manžety.
2. Diskontinuita jeho kontur. Vzniká, když je defekt v místě ruptury rotátorové manžety vyplněn tekutinou. Ve srovnání se zdravým ramenem je zde výrazná asymetrie.
3. Výskyt hyperechoických zón v projekci rotátorové manžety. Tento příznak není tak spolehlivý jako předchozí. Hyperechoické zóny se obvykle vyskytují v případech nahrazení rupturních zón granulační tkání. Příznak by měl být považován za příznak ruptury rotátorové manžety pouze v případě výrazné asymetrie ve srovnání s opačným ramenem.
4. Přítomnost malého hypoechogenního pruhu v oblasti rotátorové manžety naznačuje rupturu supraspinátového svalu. Tyto změny jsou často doprovázeny subakromiální a subdeltoidní burzitidou.

Impingement syndrom a poranění rotátorové manžety.

Je důležité si uvědomit, že natržení rotátorové manžety u starších osob není důsledkem zranění, ale často se vyskytuje v důsledku degenerativních změn v kloubu a jeho základních prvcích. V důsledku degenerativních změn dochází k protruzivní tendinitidě až k úplné degenerativní ruptuře rotátorové manžety ramene. To může být doprovázeno burzitidou nejen v subakromiální, ale i v subdeltoidní burze. Oblíbenými lokalizacemi těchto změn jsou báze šlachy supraspinatus, infraspinatus a velký tuberkul humeru. Všechny tyto změny mohou vést k rozvoji tzv. impingement syndromu. Toto onemocnění je charakterizováno přetrvávajícími degenerativními změnami v parakapsulárních tkáních ramenního kloubu a je doprovázeno řadou klinických projevů. Často se vyskytuje se silným bolestivým syndromem a je doprovázeno různým stupněm omezení rozsahu pohybu v kloubu.

Příčiny vzniku impingement syndromu jsou: mikrotraumatické poškození pouzdra, trauma ramenního kloubu komplikované rupturou rotátorové manžety, stejně jako onemocnění, jako je revmatoidní artritida a diabetická artropatie.

Existují 3 stádia onemocnění, která obvykle na sebe navazují.

1. stádium (otok a krvácení). Bolest se objevuje po fyzické námaze, typická je noční bolest. Nejčastěji se vyskytuje v mladém věku. V této fázi se určuje příznak „oblouku“ nebo „bolestivého abdukčního oblouku“, kdy se bolest objeví do 60–120 stupňů od aktivní abdukce při abdukci bolavé paže. To naznačuje, že dochází ke kolizi mezi velkým tuberkulem humeru, předovnějším okrajem akromia a korakoakromiálním vazem. Mezi těmito strukturami, v místě úponu rotátorové manžety, dochází k jejímu porušení.

Ultrazvukové vyšetření odhaluje nerovnoměrné ztluštění šlachy supraspinatus s hyperechoickými oblastmi fibrózy v kloubním pouzdře. V projekci vrcholu akromiálního výběžku lopatky, v místě úponu šlachy supraspinatus k velkému hrbolku pažní kosti, je zaznamenáno její ztluštění a subakromiální burzitida.

Druhé stádium (fibróza a tendinitida). V ramenním kloubu se objevují bolestivé jevy s úplnou absencí aktivních pohybů. Vyskytuje se ve věku 25 až 40 let. Dochází k degenerativním změnám v šlachovo-svalovém a vazivovém komplexu ramenního kloubu. V důsledku toho se snižuje stabilizační funkce šlachového aparátu.

Ultrazvukové vyšetření odhaluje heterogenitu struktury šlachy supraspinatus, výskyt mnohočetných drobných hyperechoických inkluzí. V intertuberkulární jamce jsou vizualizovány ztluštělé, nerovnoměrné kontury dlouhé hlavy bicepsu brachii s bodovými kalcifikacemi a výpotkem.

Stupeň 3 (natržení rotátorové manžety). Pacienti pociťují přetrvávající bolestivou kontrakturu s pasivními pohyby a téměř úplnou ztrátou pohybu v ramenním kloubu. Vyskytuje se u osob starších 40 let. V důsledku toho se objem dutiny ramenního kloubu výrazně zmenšuje, kloubní pouzdro se stává tuhým a bolestivým. V periartikulárních tkáních a synoviální membráně se rozvíjí adhezivní kapsulitida.

Ruptura šlachy bicepsu.

K rupturám šlachy bicepsu dochází při zvedání těžkých předmětů nebo prudkém narovnání paže ohnuté v lokti. Nejčastěji k rupturám dochází ve věku 40 let a více. Predisponujícími faktory jsou degenerativní změny šlachy. Hlavními příznaky jsou: ostrá bolest, křupání v okamžiku poranění, snížená síla paže pro flexi. V horní části ramene - oblast prohlubně. Natržená část se stahuje distálním směrem a vyboulí se pod kůží. Je důležité si uvědomit, že posouzení stavu dlouhé hlavy šlachy bicepsu je nesmírně důležité, protože tyto informace pomáhají při hledání možné ruptury rotátorové manžety.

Částečné ruptury. Při částečných rupturách šlachy bicepsu je v synoviální membráně přítomen výpotek, vlákna šlachy jsou sledovatelná, ale v místě ruptury je diskontinuita a třepení. Při transverzálním skenování bude hyperechogenní šlacha obklopena hypoechogenním okrajem.

Úplné ruptury. V případě úplné ruptury není bicepsová šlacha vizualizována. Na echogramech je v místě ruptury určena hypoechogenní oblast nerovnoměrné struktury s nejasnými nerovnými konturami. V důsledku prohlubně svalové tkáně vzniká malá prohlubeň (rýha). Při longitudinálním skenování je vidět natržená část šlachy a kontrahovaný sval. V režimu energetického mapování je v této oblasti zaznamenán zvýšený průtok krve.

V praxi se u traumatických poranění zpravidla setkáváme s kombinovanou patologií. Často se u kombinovaných ruptur šlach supraspinatus a subscapularis pozoruje dislokace a subluxace šlachy bicepsu. V takových případech je nutné hledat místo jejího posunutí, protože intertuberkulární drážka bude prázdná. Nejčastěji je šlacha bicepsu posunuta směrem k subscapularis.

Zlomeniny humeru.

Klinicky je poměrně obtížné rozlišit akutní poranění rotátorové manžety od poranění rotátorové manžety u zlomenin hlavice humeru. Ultrazvuk v oblasti zlomeniny ukazuje nerovný, fragmentovaný povrch kosti. Zlomeniny hlavice humeru jsou často kombinovány s poraněním rotátorové manžety. Ultrazvuková angiografie v rané fázi v zóně hojení zlomeniny obvykle ukazuje výraznou hypervaskularizaci. Někdy ultrazvuk dokáže zobrazit píštělový trakt a také dutiny po osteosyntéze humeru kovovou dlahou.

Tendinitida a tenosynovitida bicepsového svalu.

Tenosynovitida bicepsového svalu je poměrně častou patologií u impingement syndromu. Může se však také kombinovat s tendinitidou rotátorové manžety. V synoviální membráně bicepsové šlachy je přítomen výpotek, vlákna šlachy jsou plně sledovatelná. Při transverzálním skenování bude hyperechogenní šlacha obklopena hypoechogenním okrajem. U chronické tenosynovitidy bude synoviální membrána ztluštěná. Ultrazvuková angiografie zpravidla ukazuje zvýšený stupeň vaskularizace.

Tendinitida a tendinopatie rotátorové manžety.

V důsledku častých pohmožděnin ramenního kloubu, infekce a metabolických poruch ve šlachách rotátorové manžety může dojít k patologickým změnám, které se projevují tendinitidou, dystrofickou kalcifikací a mukoidní degenerací.

Tendinitida. Tendinitida je typická pro mladé pacienty, obvykle mladší 30 let. Ultrazvukové vyšetření odhaluje výskyt hypoechogenních oblastí nepravidelného tvaru s nerovnými konturami. Šlacha je ztluštělá, zvětšená v objemu a zpravidla lokálně. Zvětšení tloušťky šlachy na postižené straně o 2 mm ve srovnání s kontralaterální stranou může naznačovat tendinitidu. Ultrazvuková angiografie může ukázat zvýšenou vaskularizaci, která odráží hyperémii měkkých tkání.

Kalcifikovaná tendinitida. Kalcifikovaná tendinitida se projevuje silnou bolestí. Během ultrazvukového vyšetření je v šlachách detekována řada drobných kalcifikací.

Mukoidní degenerace. Mukoidní degenerace se zdá být základem hypoechogenního vzhledu natržení rotátorové manžety, ke kterému dochází s progresí degenerativních procesů ve šlaše.

Mukoidní degenerace se na ultrazvukovém vyšetření zpočátku projevuje jako malé hypoechogenní bodové oblasti, které se poté stávají difúzními.

Zdá se být poměrně obtížné rozlišit přítomnost degenerativních procesů ve šlachách způsobených progresí zánětlivých změn, změnami souvisejícími s věkem nebo systémovými onemocněními, jako je revmatoidní artritida.

Subakromiální-subdeltoidní burzitida.

Subakromiální bursa je největší bursa v ramenním kloubu. Za normálních okolností je nedetekovatelná, ale zvětšuje se s patologickými změnami v ramenním kloubu a nachází se podél obrysu rotátorové manžety pod deltovým svalem.

Výpotek v kloubních vacích ramenního kloubu se může objevit: při rupturách rotátorové manžety, zánětlivých onemocněních ramenního kloubu, synovitidě, metastatických lézích. Při traumatické nebo hemoragické burzitidě má obsah heterogenní echostrukturu.

Při hypertrofii synoviální membrány, která vystýlá burzu, lze zjistit různé výrůstky a nerovnoměrnou tloušťku stěn burzy.

V akutní fázi ultrazvuková angiografie odhalí zvýšenou vaskularizaci. Následně se uvnitř burzy mohou tvořit kalcifikace.

Ruptury akromioklavikulárního kloubu.

Poranění akromioklavikulárního kloubu mohou napodobovat natržení rotátorové manžety, protože šlacha supraspinatus prochází přímo pod tímto kloubem. Pacienti pociťují ostrou bolest při zvedání paže do strany. Rozlišuje se úplná a neúplná ruptura akromioklavikulárního kloubu. Ruptura jednoho akromioklavikulárního vazu má za následek neúplnou dislokaci akromiálního konce klíční kosti, zatímco ruptura korakoklavikulárního vazu má také za následek úplnou dislokaci. Při úplné ruptuře klíční kost vyčnívá směrem nahoru a její vnější konec je jasně nahmatatelný pod kůží. Klíční kost zůstává při pohybu ramene nehybná. Při neúplné dislokaci si klíční kost zachovává spojení s akromiem a vnější konec klíční kosti není nahmatatelný. Při tlaku na klíční kost se dislokace poměrně snadno odstraní, ale jakmile se tlak zastaví, znovu se objeví. Toto je tzv. „klíčový“ příznak, který slouží jako spolehlivý znak ruptury akromioklavikulárního vazu.

Echograficky se ruptury akromioklavikulárního kloubu projevují zvětšením vzdálenosti mezi klíční kostí a akromiem lopatky ve srovnání s kontralaterální stranou. Pokud jsou klíční kost a akromion normálně na stejné úrovni, pak se v případě ruptur klíční kost posouvá směrem nahoru, hranice úrovní se mění. V místě ruptury je vizualizována hypoechogenní oblast - hematom, viditelné jsou natržené konce ztluštělého vazu. Ruptura vláken podkladové subakromiální burzy je doprovázena výskytem symptomů "gejzíru".

Další nejtypičtější patologií tohoto kloubu je osteoartróza. Při této patologii se kloubní pouzdro natahuje v důsledku synovitidy, objevují se v něm jednotlivé fragmenty a „kloubní myši“. Osteolýzu lze pozorovat na distálním konci klíční kosti. Tyto změny se nejčastěji vyskytují u hráčů kontaktních sportů a vzpěračů. Velmi často specialisté provádějící ultrazvuková vyšetření přehlédnou patologické změny v tomto kloubu, protože veškerá pozornost se soustředí na ramenní kloub.

Poranění předního labra.

U traumatických poranění ramenního kloubu, doprovázených rupturou kloubního pouzdra v oblasti skapulohumerálního kloubu, se pozoruje tzv. Bankartův syndrom, který je charakterizován rupturou předního glenoidálního labra. Přítomnost výpotku v oblasti skapulohumerálního kloubu a natažení pouzdra umožňuje ultrazvukovým vyšetřením s použitím konvexního senzoru detekovat rupturu chrupavčité tkáně. Bankartova ruptura během ultrazvukového vyšetření je doprovázena porušením integrity kontur předního glenoidálního labra a výskytem tekutiny v kloubní dutině, což způsobuje ztluštění a vyboulení pouzdra.

Poranění zadního labra.

Pokud poškození postihuje zadní labrum glenohumerálního kloubu, bude se přítomnost ruptury chrupavčité tkáně a přítomnost natržených kostních fragmentů hlavice humeru nazývat Hill-Sachsův syndrom. Analogicky s rupturami předního labra ultrazvukové vyšetření také ukazuje porušení integrity kontur zadního labra, výskyt tekutiny, vyboulení a ztluštění pouzdra.

Revmatoidní artritida.

Degenerativní změny a ruptury šlach u zánětlivých revmatických onemocnění nejsou echograficky odlišitelné od změn jiného původu.

Revmatoidní artritida postihuje primárně kloubní dutinu a burzu, stejně jako kloubní povrch kosti, ve formě erozí. Eroze se projevují jako malé defekty kostní tkáně nepravidelného tvaru s ostrými hranami. Subdeltoidní burza je obvykle vyplněna tekutým obsahem. Velmi často se u tohoto onemocnění vyskytuje svalová atrofie. Intermuskulární septa se stávají izoechogenními a je obtížné rozlišit svalové skupiny.

V akutní fázi onemocnění je jasně viditelná hypervaskularizace v měkkých tkáních, která se ve fázi remise obvykle nepozoruje.

Pomocí ultrazvukové angiografie je možné provádět dynamické sledování léčby revmatoidní artritidy.

Můžeme tedy konstatovat, že ultrazvukové vyšetření je důležitou metodou pro vizualizaci změn v ramenním kloubu.

Moderní možnosti ultrazvuku nám umožňují jeho využití jak pro primární diagnostiku patologických změn v kloubu, tak i pro monitorování léčby. Jednoduchost a spolehlivost ultrazvukových metod mu dávají nepochybnou přednost před jinými instrumentálními metodami.