Ultrazvukové známky gastrointestinální patologie

Tekutina v břišní dutině (ascites)

Pacient by měl ležet na zádech, vyšetří se celé břicho, poté se vyšetří každá strana v nakloněné poloze nebo v poloze na pravém či levém boku. Při výrazné nadýmání je pacient v kolenně-loketní poloze. Při hledání tekutiny skenujte nejnižší části břicha ve všech projekcích. Tekutina se vizualizuje jako anechoická zóna.

Malé množství tekutiny se hromadí na dvou místech v břiše:

1. U žen v retrouterinním prostoru (v Douglasově prostoru).
2. U mužů v hepatorenálním recesu (v Morrisonově vaku).

Ultrazvuk je přesná metoda pro detekci volné tekutiny v břišní dutině.

Pokud je tekutiny více, laterální kapsy (prohlubně mezi parietální pobřišnicí a tlustým střevem) se naplní tekutinou. S rostoucím množstvím tekutiny se vyplní celá břišní dutina. Střevní kličky se v tekutině vznášejí a plyn ve střevním lumenu se shromažďuje u přední břišní stěny a pohybuje se při změně polohy těla pacienta. Pokud se mezentérium ztluští v důsledku infiltrace nádoru nebo zánětu, střevo bude méně pohyblivé a mezi břišní stěnou a střevními kličkami se objeví tekutina.

Ultrazvuk nedokáže rozlišit mezi ascitem, krví, žlučí, hnisem a močí. K určení povahy tekutiny je nutná biopsie tenkou jehlou.

Srůsty v břišní dutině mohou tvořit přepážky a tekutina může být chráněna plynem uvnitř střeva nebo volným plynem. Vyšetření může být nutné provést v různých polohách.

Velké cysty mohou simulovat ascites. Vyšetřete celé břicho na přítomnost volné tekutiny, zejména v laterálních kanálech a pánvi.

Malé množství tekutiny lze odsát pod ultrazvukovým dohledem, ale aspirace vyžaduje určitou zručnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Střevní útvary

1. Pevné střevní masy mohou být nádory, zánětlivé masy (např. amébové) nebo masy způsobené askariózou. Střevní masy mají obvykle tvar ledviny. Ultrazvuk odhaluje ztluštění stěny, nerovnosti, otok a rozmazané kontury. Zánět nebo infiltrace nádoru může způsobit fixaci střeva a tekutina může být způsobena perforací nebo krvácením. Určení orgánu původu může být obtížné.

Při detekci nádoru střeva je nutné vyloučit jaterní metastázy a také zvětšené anechoické mezenterické lymfatické uzliny. Normální lymfatické uzliny jsou ultrazvukovým vyšetřením viditelné jen zřídka.

2. Extraintestinální solidní masy. Mnohočetné, často splývavé a hypoechogenní masy naznačují lymfom nebo zvětšení lymfatických uzlin. U dětí v tropech lze předpokládat Burkittův lymfom a ledviny a vaječníky by měly být vyšetřeny na podobné nádory. Ultrasonografické rozlišení lymfomu od tuberkulózní lymfadenitidy však může být velmi obtížné.

Retroperitoneální sarkom je méně častý a může se jednat o velkou, solidní strukturu s různou echogenitou. V centru nádoru se může vyskytnout nekróza. V tomto případě je nádor v důsledku zkapalnění určen jako hypoechogenní nebo smíšená echogenní zóna.

3. Složité struktury formování

• Absces: může se nacházet kdekoli v břiše nebo pánvi. Často způsobuje bolest, je doprovázen horečkou a má nejasné kontury. Kromě apendikulárního abscesu lze zjistit následující:
  • divertikuly tlustého střeva s perforací: absces je obvykle lokalizován v levé podbřišku;
  • amébóza s perforací: absces se obvykle nachází v pravé podbřišku, méně často v levé polovině nebo někde jinde;
  • perforace nádoru: absces lze detekovat kdekoli;
  • tuberkulóza nebo jakýkoli jiný granulomatózní zánět: absces se obvykle nachází v pravé polovině břicha, ale může být lokalizován kdekoli jinde;
  • regionální ileitida (Crohnova choroba), ulcerózní kolitida, tyfus nebo jiná střevní infekce: abscesy se mohou nacházet kdekoli;
  • perforace parazity, jako jsou Strongyloides, Ascaris nebo Oesophagostomum: absces se obvykle nachází na pravé straně břicha, ale může se vyskytovat kdekoli. (Ascaris se může na příčném řezu jevit jako dlouhé trubicovité útvary)

Není těžké absces odhalit, ale jen zřídka je možné určit příčinu abscesu.

4. • Hematom se jeví jako cystická nebo smíšená echogeniční struktura podobná abscesu, ale nezpůsobuje horečku. Důležitá je anamnéza traumatu nebo antikoagulační terapie. Uprostřed hematomu se může nacházet suspenzní nebo zkapalňovací zóna a mohou v ní být viditelné septa. Hledejte také volnou tekutinu v břišní dutině.
5. Útvary obsahující tekutinu. Většina z nich je benigní, buď vrozené, parazitární nebo zánětlivého původu.

4. • Zdvojení střeva. Tato vrozená anomálie je často identifikována jako tekutinou obsahující struktury různých tvarů s jasně definovanou stěnou. Mohou být malé nebo velké a mohou mít vnitřní echotexturu v důsledku přítomnosti suspenze nebo přepážek.
   • Lymfatické nebo mezenterické cysty. I když jsou obvykle anechoické, mohou být viditelné septace a vnitřní echotextura může, ale nemusí být detekovatelná. Mohou se nacházet kdekoli v břiše a jejich velikost se může lišit až do průměru 20 cm nebo více.
5. Střevní ischemie. Ultrazvuk může odhalit solidní ztluštění střevní stěny, někdy lokalizované, ale častěji rozsáhlé. V tomto případě lze v portální žíle detekovat mobilní bubliny plynu.
6. Echinokokové cysty (parazitární onemocnění). Cysty v břišní dutině nemají žádné zvláštní charakteristiky a připomínají jiné viscerální parazitární cysty, zejména cysty v játrech. Jsou téměř vždy mnohočetné a kombinují se s cystami v jiných orgánech. (Proveďte ultrazvuk jater a rentgen hrudníku.) Pokud je zjištěn shluk více malých cyst, lze podezřívat alveokokózu (Echinococcus multHoculoris), která není tak častá.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Podezření na zánět slepého střeva

Ultrazvuková diagnostika akutní apendicitidy může být obtížná a dokonce nemožná. Vyžaduje určité zkušenosti.

Pokud existuje podezření na akutní zánět slepého střeva, vyšetřete pacienta v poloze vleže na zádech pomocí 5MHz snímače. Pod kolena si umístěte polštář pro uvolnění břicha, náhodně naneste gel do pravé dolní části břicha a začněte podélně skenovat lehkým tlakem na snímač. Pro pohyb střeva použijte znatelnější tlak. Pokud jsou střevní kličky zanícené, budou fixované a peristaltika nebude detekována: bolest pomůže určit místo léze.

Zanícený apendix se na příčném řezu zobrazuje jako fixní struktura s koncentrickými vrstvami („terč“). Vnitřní lumen může být hypoechogenní, obklopený zónou hyperechogenního edému: kolem zóny edému je vizualizována hypoechogenní střevní stěna. V podélných řezech má stejná struktura tubulární tvar. Při perforaci apendixu může být v jeho blízkosti stanovena anechogenní nebo smíšená echogenní zóna s nejasnými konturami, zasahující do pánve nebo někam jinam.

Není vždy snadné vizualizovat slepé střevo, zvláště pokud je ve stádiu abscesu. Mezi další příčiny abscesu v pravém podbřišku patří perforace střeva v důsledku amebózy, nádorů nebo parazitů. Je nutné pečlivé srovnání echografického obrazu s klinickým obrazem, ale ani v tomto případě není vždy možné stanovit diagnózu pomocí ultrazvukového vyšetření.

Příznaky gastrointestinálních onemocnění u dětí

Ultrazvukové vyšetření je velmi účinné u následujících dětských onemocnění.

Hypertrofická pylorická stenóza

Diagnózu lze ve většině případů klinicky stanovit palpací olivovitého ztluštění pyloru. Lze ji také snadno odhalit a přesně diagnostikovat ultrazvukovým vyšetřením. V důsledku ztluštění svalové vrstvy pyloru, které normálně nepřesahuje tloušťku 4 mm, bude detekována hypoechoická zóna. Příčný vnitřní průměr pylorického kanálu by neměl překročit 2 mm. Gastrostáza bude detekována ještě před naplněním žaludku dítěte teplou sladkou vodou, kterou je nutné dítěti podat před dalším vyšetřením.

Na podélných řezech by délka pylorického kanálu dítěte neměla překročit 2 cm. Jakékoli překročení této velikosti vyvolává silné podezření na přítomnost hypertrofické pylorické stenózy.

Invaginace

Pokud má lékař podezření na invaginaci cév, ultrazvuk může v některých případech odhalit invaginaci ve tvaru klobásy: na příčných řezech je pro invaginaci velmi charakteristická také přítomnost soustředných prstenců střeva. Bude stanoven hypoechogenní periferní okraj o tloušťce 8 mm nebo více s celkovým průměrem větším než 3 cm.

U dětí vyžaduje ultrazvuková diagnostika hypertrofie pyloru a invaginace určité zkušenosti a pečlivé klinické korelace.

Askarióza

Vznik útvaru v jakékoli části střeva může nastat v důsledku askariózy: v tomto případě transverzální skenování zobrazuje typické soustředné kruhy střevní stěny a těla helmintů obsažená v lumen. Škrkavky mohou být mobilní, jejich pohyby lze pozorovat během skenování v reálném čase. Může dojít k perforaci do břišní dutiny.

Infekce virem lidské imunodeficience

Pacienti infikovaní HIV mají často horečku, ale zdroj infekce nelze vždy klinicky určit. Ultrazvuk může být užitečný pro detekci břišních abscesů nebo zvětšených lymfatických uzlin. U střevní obstrukce lze ultrazvukem již v raném stádiu detekovat přetažené kličky tenkého střeva s patologicky změněnou sliznicí.

Ultrazvukové vyšetření by mělo zahrnovat následující standardní sadu technik vyšetření orgánů:

1. Játra.
2. Slezina.
3. Oba subbrániční prostory.
4. Ledviny.
5. Malá pánev.
6. Jakýkoli podkožní útvar s vyboulením nebo bolestí.
7. Paraaortální a pánevní lymfatické uzliny.

Když pacient nakažený HIV začne mít horečku, je nutné ultrazvukové vyšetření břišních a pánevních orgánů.

Ultrazvuk nepomůže rozlišit mezi bakteriální a plísňovou infekcí. Pokud je v abscesu přítomen plyn, s největší pravděpodobností se jedná převážně o bakteriální infekci, i když se může vyskytnout i kombinace bakteriálních a plísňových infekcí.