Ultrazvukové příznaky periferního arteriálního onemocnění

Barevná duplexní sonografie v diagnostice onemocnění periferních tepen

Periferní arteriální okluzivní onemocnění (PAOD)

Periferní arteriální okluzivní onemocnění způsobené aterosklerózou je nejčastějším onemocněním tepen končetin (95 %). Barevná duplexní sonografie může být použita ke screeningu pacientů s klinickým podezřením na periferní arteriální okluzivní onemocnění a ke kontrole po chirurgické léčbě. Asi 10 % populace má poruchy periferního oběhu, z nichž 10 % má postižené tepny horní končetiny a 90 % dolní končetiny (35 % pánve, 55 % nohy). Časté je víceúrovňové a bilaterální postižení. Nejčasnějším ultrazvukovým příznakem klinicky skryté aterosklerózy je ztluštění intimy a mediálního prostoru. Okluzivní onemocnění se také projevuje změnami stěny v B-módu (zúžení lumen, měkké nebo tvrdé plaky) a turbulencí a změnami průtoku krve v barevném módu. Primárními nástroji pro kvantifikaci stenózy jsou spektrální analýza a stanovení poměru maximální systolické rychlosti.

Stádia chronické okluzivní periferní arteriální choroby

• Stupeň I: stenóza nebo okluze bez klinických příznaků
• Stupeň IIa: intermitentní klaudikace, bezbolestná vzdálenost přes 200 m
• Stupeň II b: intermitentní klaudikace, bezbolestná uchůzná vzdálenost menší než 200 m
• Stupeň III: bolest v klidu
• Stupeň IVa: ischemie s trofickými poruchami a nekrózou
• Stádium IV b: ischemie, gangréna

Lerichův syndrom

Specifickou formou periferní arteriální okluzivní choroby je Lericheův syndrom, což je chronická trombózaaortální bifurkace s bilaterální absencí pulzace femuru. Rozsáhlá kolaterální síť se vyvíjí, aby kompenzovala okluzi, a obvykle je zjištěna náhodně u pacientů vyšetřovaných na intermitentní klaudikaci nebo erektilní dysfunkci. Všimněte si, že snížení periferního odporu vede k bifázickým vlnám v dolní epigastrické tepně, která slouží jako kolaterála.

Pravá aneurysmata, pseudoaneurysmata, disekující aneurysmata

Klíčovými aspekty při stanovení diagnózy aneuryzmatu jsou určení rozsahu léze, posouzení prokrveného lumenu (tromby jsou potenciálními zdroji emolitidy) a identifikace disekce cévní stěny. Pravé aneuryzma je rozšíření všech vrstev cévní stěny. Nejčastěji se vyskytuje v popliteální tepně a může být jednoduché nebo vícečetné.

Falešné aneurysma neboli pseudoaneurysma se často vyskytuje iatrogenně během arteriální punkce, v tomto případě v distálním segmentu zevní iliakální tepny. Může se také vyvinout v místech stehů po cévních operacích. Hlavními komplikacemi pseudoaneurysmat jsou ruptury a komprese sousedních nervů. Aneurysmatický útvar obsahuje perivaskulární hematom komunikující s lumenem cévy. Barevná duplexní sonografie obvykle odhaluje rovnoměrný bilaterální průtok krve v krčku aneurysmatu. Jako formu léčby může specialista vyvolat trombózu perfuzního hematomu kompresí pod kontrolou barevné duplexní sonografie. Kontraindikace zahrnují přítomnost aneurysmat podél pupečního vazu, aneurysmat o průměru větším než 7 cm a ischemii končetin. Podobných výsledků lze dosáhnout i cévní kompresí pomocí pneumatického zařízení (FempStop). Výskyt spontánní trombózy pseudoaneurysmat je přibližně 30–58 %.

Arteriovenózní malformace (AVM)

AVM mohou být vrozené nebo získané, například v důsledku punkce (arteriovenózní píštěl) nebo poranění cévy (0,7 % srdečních katetrizací). AVM je abnormální spojení mezi vysokotlakým arteriálním systémem a nízkotlakým žilním systémem. To má za následek charakteristické poruchy průtoku a spektrální změny v tepně, a to jak proximálně, tak distálně od píštěle, a také na její žilní straně. Se snížením periferního odporu v důsledku zkratu krve se spektrum stává bifázickým proximálně od píštěle a třífázickým dále. Arteriální přítok do žilní části způsobuje turbulenci a arteriální pulzaci, které lze vizualizovat. Významný zkrat představuje potenciální riziko přetížení srdečního objemu.

Syndromy arteriální komprese

Syndromy arteriální komprese jsou důsledkem přetrvávajícího nebo přechodného (např. při změnách polohy těla) zúžení neurovaskulárních struktur z mnoha příčin, což vede k perfuznímu deficitu distálního cévního řečiště. Komprese cévního segmentu vede k intimálním lézím predisponujícím ke stenóze, trombóze a embolii. Hlavními syndromy arteriální komprese horní končetiny jsou syndromy vstupu a výstupu hrudní tepny. Hlavním projevem na dolní končetině je syndrom popliteálního praskání. Kontrakce lýtkových svalů narušuje spojení mezi popliteální tepnou a střední hlavou lýtkového svalu, což způsobuje kompresi tepny. To je příčinou přibližně 40 % případů intermitentní klaudikace, ke kterým dochází před 30. rokem věku. Barevná duplexní sonografie dokáže určit změny v průtoku krve během fyzické aktivity a anatomické vztahy cév a svalů.

Kontrola po bypassové anastomóze

Barevná duplexní sonografie umožňuje vyhodnotit úspěšnost bypassové anastomózy a v rané fázi odhalit možné komplikace, jako je restenóza a okluze bypassové cévy. Pro detekci poruch průtoku krve je nutné vyhodnotit proximální a distální anastomózy cévy. Maximální rychlost průtoku krve by měla být měřena ve třech bodech. Echogenní stěnyCévní protéza nebo stent a akustické stínování způsobené materiálem stentu by neměly být zaměňovány za plak nebo restenózu.

Spoje cév se stentem a anastomické stehy jsou oblasti náchylné k restenóze.

Pokud spektrum vykazuje nízkou amplitudu, výraznou pulzaci a ostrou složku reverzního průtoku krve, je velmi pravděpodobné, že se jedná o okluzi. Okluze společné femorální tepny se projevuje přerušením barevného průtoku krve a absencí spektrálních signálů z ní bezprostředně před bypassovou anastomózou.

Sledování po perkutánní angioplastice

Kontrolní vyšetření po úspěšné perkutánní transluminální angioplastice ukazuje významný nárůst maximální systolické rychlosti při normálním pozdním diastolickém průtoku. K zaplnění spektrálního okna dochází proto, že vyšetření bylo provedeno krátce po operaci a ještě neuplynul dostatek času pro zjemnění intimy, což má za následek přetrvávající turbulentní průtok.

Kritéria pro bypassovou stenózu

• Maximální systolická rychlost
• Maximální systolická rychlost > 250 cm/s
• Změny poměru maximální systolické rychlosti větší než 2,5 (nejspolehlivější parametr pro stenózy > 50 %)

Příčiny restenózy

• Akutní trombóza
• Disekce cév po angioplastice v důsledku ruptury intima-media
• Nedostatečně roztažený stent
• Nerovnoměrné spojení bypassové cévy nebo stentu s hlavní cévou
• Myointimální hyperplazie
• Progrese základního onemocnění
• Infekce

Vyhodnocení píštělí pro hemodialýzu

Vysokofrekvenční lineární snímače (7,5 MHz) se používají k vyšetření arteriovenózních píštělí z hlediska přístupu k hemodialýze. Vzhledem k obtížnosti korelace dat barevné duplexní sonografie s anatomickými strukturami by mělo být vyšetření provedeno ve spolupráci s dialyzačním lékařem nebo chirurgem. Následující protokol se nedoporučuje:

1. Při vyšetřování aferentní tepny vždy začněte brachiální tepnou, která se obvykle zobrazuje v příčném řezu. Spektrum by mělo ukazovat plochý obraz s nízkým odporem a jasným diastolickým průtokem. Pokud se tak nestane, je třeba předpokládat, že krev nemá volný přístup k píštěli a průtok krve je snížen v důsledku stenózy.
2. V aferentní tepně by mělo být odebráno několik duplexních objemů (nejméně tři, nejlépe šest). Nejlépe se to provádí na brachiální tepně několik centimetrů nad loketním kloubem. Tato měření jsou nezbytná jak pro monitorování, tak pro celkové posouzení. Objem průtoku krve menší než 300 ml/min s Cimino píštělí nebo menší než 550 ml/min s katétrem Gore-Tex indikuje insuficienci. V souladu s tím jsou nižší hodnoty pro „normální“ píštěle 600 a 800 ml/min.
3. Aferentní tepna se vyšetřuje podél svého průběhu na přítomnost známek stenózy (zvýšený průtok krve a turbulence). Neexistují žádné rychlostní limity, které by mohly stenózu potvrdit. Stenóza se definuje měřením zmenšení plochy průřezu cévy vzhledem k normálním prestenotickým a poststenotickým segmentům v B-módu. To platí i pro stenózy žilní části píštěle. Žíla by měla být vyšetřena „plovoucím“ snímačem s velmi lehkým tlakem, protože jakákoli komprese způsobuje významné artefakty. Přístupová žíla se vyšetřuje, stejně jako centrální žíly, na stenózu, aneurysma, perivaskulární hematom nebo parciální trombózu. Stejně jako u digitální subtrakční angiografie je kvantitativní hodnocení stenóz obtížné kvůli nedostatku informací o normálním stavu šířky lumenu přístupové žíly. Stenóza se obvykle nachází v následujících oblastech:
   • oblast anastomózy mezi tepnou a drenážní žílou
   • oblast, ze které obvykle přichází přístup
   • centrální žíly (např. po zavedení centrálního žilního katétru do podklíčkové nebo vnitřní jugulární žíly)
   • u píštěle Gore-Tex: distální anastomóza mezi píštělí a drenážní žílou.

Kritické hodnocení

Klinický význam neinvazivní barevné duplexní sonografie a MRA vzrostl díky absenci ionizujícího záření, zejména pro častá následná vyšetření, a díky jejich výhodám u pacientů s alergií na kontrastní látku, selháním ledvin nebo adenomy štítné žlázy.

Zatímco digitální subtrakční angiografie je invazivní technika používaná pouze pro topografické mapování, barevná duplexní sonografie může poskytnout další diagnostické informace o stenotických lézích, funkčních parametrech a reakci okolních tkání. Dokáže také identifikovat tromby v aneuryzmatech. V rukou zkušeného specialisty je barevná duplexní sonografie vysoce kvalitní, neinvazivní technikou pro vyšetření periferních cév.

Nevýhody barevné duplexní sonografie, jako je omezená vizualizace cév umístěných v hloubce nebo skrytých kalcifikacemi, byly významně sníženy zavedením ultrazvukových kontrastních látek.

Panoramatická zobrazovací technika SieScape v kombinaci s power Dopplerem významně zlepšuje dokumentaci patologických změn postihujících dlouhý segment cévy. Kombinace těchto technik může poskytnout topografický obraz cévních změn až do délky 60 cm.

Barevná duplexní sonografie často hraje omezenou roli ve studiu cév dolních končetin, zejména cév malého kalibru, s mnohočetnými plaky a pomalým průtokem krve v důsledku víceúrovňových lézí. Digitální subtrakční angiografie v takových případech zůstává metodou volby v diagnostice arteriálních onemocnění pod kolenním kloubem.

Kromě barevné duplexní sonografie patří mezi alternativy k digitální subtrakční angiografii gadoliniem zesílená magnetická rezonance (MRI) a fázově kontrastní MRA periferních cév. CT angiografie nehraje při vyšetřování periferních cév hlavní roli kvůli artefaktům z kalcifikovaných plaků, potřebě vysokých dávek intravenózních kontrastních látek a vysoké radiační expozici během dlouhodobého vyšetření. Je lepší ji použít k detekci aneurysmat v centrálních cévách.

Vyhodnocení píštělí pro hemodialýzu

Barevná duplexní sonografie je v mnoha ohledech lepší než angiografie. Díky své schopnosti měřit průtok krve dokáže barevná duplexní sonografie identifikovat etiologickou příčinu, jako je zúžení lumina v důsledku komprese hematomem. Barevná duplexní sonografie také umožňuje následná vyšetření. Pokud je znám průtok krve, lze význam stenózy posoudit snadněji než pomocí angiografie. Proto lze u středně těžké až těžké stenózy použít přístup „sleduj a vyčkávej“, pokud je průtok krve píštělí považován za uspokojivý.

Počáteční prospektivní a randomizované studie ukázaly, že pravidelné CDS studie v 6měsíčních intervalech s profylaktickou dilatací stenóz větší než 50 % významně prodlužují užitečnost hemodialyzačního přístupu a snižují náklady.