Ultrazvukové příznaky uzávěru břišní aorty

Mezi příčinami okluzivních onemocnění břišní aorty zaujímají aterosklerotické léze jedno z předních míst. Podle výsledků barevného Dopplerovského skenování lze rozlišit následující stupně aortálních lézí: časné aterosklerotické změny; stenóza; okluze.

Časné aterosklerotické změny v aortě jsou omezeny na lokalizaci procesu pouze ve stěně aorty. Při vyšetření v B-módu lze zaznamenat nerovnoměrné ztluštění stěn aorty, přítomnost hyperechoických inkluzí odpovídajících ukládání vápníku ve formě jednotlivých hrudek, nerovnoměrný vnitřní obrys aorty s intaktním lumenem cévy a hlavní typ průtoku krve podle Dopplerova spektrogramu.

Diagnostika aortální stenózy je založena na vizualizaci echogenních mas v B-módu, které zmenšují lumen aorty. Echogenní masy mohou být způsobeny buď přítomností lokálních, méně často prodloužených aterosklerotických plaků a/nebo přítomností parietální trombózy. Aterosklerotické léze jsou nejčastěji lokalizovány v infrarenální oblasti, v oblasti bifurkace břišní aorty a ve významném počtu pozorování - podél zadní stěny. Aterosklerotický proces této lokalizace je charakterizován přítomností vysoce intenzivních echo signálů v homogenních a heterogenních placích, v některých případech doprovázených přítomností akustického stínu morfologicky odpovídajícího kalcifikaci. Parietální trombotické masy jsou hypoechogenní, převážně strukturálně homogenní útvary, které se obvykle nacházejí podél stěny aorty a mají echogenicitu mírně vyšší než lumen cévy. Rozsah a tvar plaku, stejně jako trombotické masy v stěně cévy, lze jasně určit při práci v režimu CDC a/nebo EDC. Stupeň poškození aorty se diagnostikuje na základě výsledků ultrazvukového snímku s výpočtem procenta stenózy pomocí počítačového programu a doplněného daty ze spektrální analýzy průtoku krve. Podle Th. Karasche a kol. lokální zvýšení systolické lineární rychlosti průtoku krve (SLV) o více než 200 cm/s indikuje přítomnost hemodynamicky významné aortální stenózy. V některých případech může být stenotické poškození aorty kombinováno s její odchylkou, zejména u pacientů s arteriální hypertenzí.

Podle lokalizace existují tři typy okluze břišní aorty:

1. nízká okluze - okluze bifurkace břišní aorty distálně od odstupu dolní mezenterické tepny;
2. střední okluze - proximálně od začátku dolní mezenterické tepny;
3. vysoká okluze - na úrovni renálních tepen nebo do 2 cm distálně.

Ultrazvuková diagnostika okluze břišní aorty je založena na následujících kritériích:

1. Přítomnost echogenních mas obstrukujících lumen aorty a absence průtoku krve v lumenu dle dat barevného Dopplerovského zobrazování a/nebo EDC a spektra Dopplerovského frekvenčního posunu.
2. Snížená systolická a diastolická rychlost průtoku krve v aortě proximálně od okluze.
3. Registrace kolaterálního průtoku krve v tepnách distálně od okluze.

Kompenzace průtoku krve v případě okluze břišní aorty je realizována kolaterálním oběhem podél různých anatomických drah, jejichž průběh není vždy možné sledovat pomocí barevného dopplerovského skenování (CDS). V této situaci nám však CDS umožňuje získat informace o jednotlivých složkách kolaterálního oběhu, zejména o dolní mezenterické tepně, bederních tepnách a horní mezenterické tepně.

V závislosti na podmínkách vyšetření je vizualizace dolní mezenterické tepny (IMA) možná v 56–80 % případů. Vizualizace IMA v počátečním segmentu se provádí během vyšetření v sagitální nebo transverzální skenovací rovině 50–60 mm proximálně od aortální bifurkace na úrovni III–IV bederních obratlů. Normálně je průměr IMA 2–3 mm. Kvalitativní charakteristiky spektra průtoku krve naznačují vysoký periferní odpor v tepně zapojené do krevního zásobení levé části transverzálního a sestupného tračníku, sigmoidálního tračníku a proximálního rekta. Vysoký periferní odpor v IMA je jedním z ultrazvukových kritérií pro diferenciální diagnostiku IMA a renálních tepen, které se vyznačují nízkým periferním odporem.

Lumbální tepny jsou párové cévy umístěné v infrarenální aortě. Kvalitativní spektrální hodnocení indikuje přítomnost vysokého periferního odporu. Při plnění funkce kolaterálních cév v bederních tepnách se zvyšuje úroveň krevního oběhu, což zlepšuje možnost ultrazvukového zobrazení těchto tepen.

U okluzivních lézí břišní aorty nesou dolní, horní a bederní mezenterické tepny kompenzační zátěž, která vede ke zvýšení rychlosti průtoku krve s postupným zvětšováním jejich průměru. Charakteristickým znakem kompenzačního průtoku krve je registrace zvýšení lineární rychlosti průtoku krve po celé délce cévy, přístupné ultrazvukové vizualizaci, zatímco u hemodynamicky významné stenózy dolních nebo horních mezenterických tepen jsou v místě zúžení tepny detekovány lokální změny hemodynamiky.

Další příčinou okluzivních onemocnění břišní aorty je nespecifická aortoarteritida. Podle AV Pokrovského a kol. existují v závislosti na lokalizaci aortální stenózy tři varianty poškození torakoabdominálního segmentu aorty. U varianty I léze je do procesu zapojena pouze sestupná hrudní aorta. Tento typ se vyskytuje u 4,5 % pozorování. Pro variantu II léze je charakteristická lokalizace procesu v supra-, inter- a infrarenálních segmentech aorty s téměř povinným současným postižením viscerálních a renálních tepen v různých kombinacích. Tento nejtypičtější a nejčastěji se vyskytující typ poškození aorty byl autory zaznamenán u 68,5 % pozorování. U typu III - 27 % pozorování - je do procesu současně zapojena sestupná hrudní aorta, její supra-, inter- a infrarenální segmenty, stejně jako viscerální a renální tepny.

Při provádění barevného Dopplerovského skenování u této skupiny pacientů je vhodné dodržovat následující metodologické body:

1. Pro optimalizaci obrazu aorty a detailní studium oblasti zájmu, kterou je v tomto případě stěna aorty, je nutné využít funkci ultrazvukového přístroje, která umožňuje získat obraz oblasti zájmu ve zvětšené velikosti. Kromě toho je pro zlepšení kvality ultrazvukového obrazu aorty v B-módu vhodné použít režim tkáňové harmonie.
2. Procento aortální stenózy na základě ultrazvukového zobrazení by mělo být měřeno na základě výpočtu plochy průřezu.

Zvětšení tloušťky zadní a/nebo přední stěny aorty indikuje přítomnost nespecifické aortoarteritidy. Kvantitativní hodnocení tloušťky stěny však není konstantní hodnotou a může se měnit v závislosti na aktivitě zánětlivého procesu. Ultrazvukové vyšetření umožňuje diagnostikovat rozsah změn v aortě, které se vyznačují prodlouženým poškozením, postupně se přesouvajícím do nezměněných oblastí aorty. Echogenita aortální stěny může být normální nebo zvýšená.

Informace o stupni aortální stenózy je důležitá pro určení taktiky léčby pacienta a rozhodování o indikacích k chirurgické léčbě. Rozlišujeme dvě možnosti: hemodynamicky nevýznamná stenóza, která je charakterizována přítomností ztluštění stěny, procento stenózy dle ultrazvukového zobrazení nepřesahuje 70 %, normální hodnoty ukazatelů LBFV v abdominální aortě jsou zachovány; hemodynamicky významná stenóza, která je charakterizována ztluštěním stěny aorty v kombinaci se zvýšením rychlosti průtoku krve, procento stenózy dle ultrazvukového zobrazení přesahuje 70 %.

Získaná data lze navíc doplnit informacemi o roli dolních a horních mezenterických tepen, bederních tepen ve vývoji kolaterálního oběhu.