Ultrazvukové příznaky očních chorob

Normální hemodynamické parametry se používají pro srovnání s podobnými parametry u pacientů s různými cévními, zánětlivými, neoplastickými a jinými onemocněními zrakového orgánu, a to jak v existujícím, tak v nově vytvořeném cévním řečišti.

Největší informační obsah Dopplerových metod byl zjištěn u následujících patologických procesů:

• přední ischemická optická neuropatie;
• hemodynamicky významná stenóza nebo okluze vnitřní karotické tepny, způsobující změnu směru průtoku krve v povodí oční tepny;
• křeč nebo okluze centrální retinální tepny;
• trombóza centrální retinální žíly, horní oční žíly a kavernózního sinu;
• retinopatie nedonošených dětí;
• pseudotumorózní léze fundusu a očnice;
• nádory oka, jeho adnex a očnice;
• odchlípení sítnice na pozadí fibrózních změn ve sklivci a proliferativního stádia diabetické angioretinopatie;
• aneurysma oční tepny a křečové žíly orbity;
• karotido-kavernózní anastomóza.

Extraorbitální cévní onemocnění, jako je ateroskleróza cév a hypertenze, která způsobují zvýšení rigidity cévní stěny, vedou ke zploštění a zaoblení systolického vrcholu Dopplerogramu, jeho odchylce, vzniku dalšího vrcholu v systole a výrazné spektrální expanzi.

Při uzavření ICA v krku (pokud neuzavírá ústí oční tepny) se zaznamenává retrográdní průtok krve oční tepnou; stává se jakýmsi mostem, kterým se realizuje cesta kolaterálního průtoku krve do mozku.

V případě stenózy vnitřní karotické tepny (IAR) se lineární rychlost průtoku krve (LBFV) na postižené straně snižuje jak v oční tepně, tak v jejích větvích. Na pozadí glaukomu se zvýšeným nitroočním tlakem se zvyšuje periferní cévní odpor v povodí PCA a centrální retinální tepny a rychlosti v oční tepně se mohou snižovat. K poklesu rychlostí v centrální retinální tepně a PCA dochází během proliferativního stádia diabetické angioretinopatie. Těžký edém retrobulbární tkáně a ztluštění extraokulárních svalů u autoimunitní oftalmopatie může způsobit potíže s odtokem žilní krve z očnice a LBFV v IAR se klesá pod normální úroveň. Mnoho patologických stavů vyvíjejících se v cévách přímo zásobujících oko, pokud nejsou včas léčeny, rychle vede ke ztrátě zraku a jejich včasná diagnostika je velmi důležitá. Do této skupiny patří spasmus nebo okluze centrální retinální tepny, trombóza centrální retinální žíly a přední ischemická optická neuropatie. V druhém případě je během prvního dne onemocnění pozorováno vyčerpání nebo absence cévního vzoru kolem hlavy zrakového nervu v důsledku prudkého poklesu rychlostních indexů v hlavě zrakového nervu. Pokusy o registraci cévního vzoru v nich nejsou vždy úspěšné. Během léčby, obvykle během prvního týdne, dochází v povodí těchto tepen k reperfúzi s obnovením průtoku krve.

Spasmus nebo okluze centrální retinální tepny se projevuje absencí barvení této cévy v oblasti disku a retrobulbární části zrakového nervu, sítnice v peripapilární oblasti je edematózní. Pokud je zachována částečná průchodnost tepny, spektrogram se stává nízkoamplitudovým v důsledku poklesu BFV.

Trombóza centrální retinální žíly vede k významné změně nitrooční hemodynamiky. Průtok krve v žíle není zaznamenán nebo je zaznamenán významný pokles jeho rychlosti. Přeplnění žilního řečiště sítnice krví způsobuje zvýšení cévního odporu v povodí centrální retinální tepny, diastolická složka průtoku krve v tepně je slabě vyjádřena nebo chybí, rychlost průtoku krve v oční tepně na postižené straně kompenzačně klesá. Hemodynamické změny jsou v B-módu doprovázeny charakteristickým obrazem: edematózní optický disk a makulární zóna vyčnívají, vnitřní membrány oka ztlušťují.

Trombóza kavernózního sinu, někdy v kombinaci s trombózou horní oční žíly, způsobuje zvětšení průměru této žíly; při mapování se nebarví; pokud v ní není průtok krve, LSC se nezaznamenává. Při průchodnosti části horní oční žíly může být průtok krve směrován do obličejových žil, žilní typ spektra je zachován. V B-módu je zaznamenán edém retrobulbární tukové tkáně, expanze perineurálního prostoru v očnici a prominence edematózního disku zrakového nervu.

Výrazné hemodynamické změny v oku a očnici se vyskytují s tvorbou karotido-kavernózní píštěle (KKA). Vzhledem k tomu, že klasická triáda tohoto onemocnění (exoftalmus, pulzace oční bulvy a foukací zvuk v spánku a očnici na postižené straně) chybí u přibližně 25–30 % pacientů, je správná diagnóza u této skupiny pacientů nejprve stanovena ultrazvukovým oftalmologickým vyšetřením s využitím Dopplerovy techniky. Při porovnání s klinickou triádou KKA je možné identifikovat klasickou „ultrazvukovou triádu“ tohoto onemocnění:

• rozšíření, někdy velmi významné, horní oční žíly, které je v B-módu viditelné na poměrně velké ploše jako další zakřivená anechoická tubulární struktura;
• retrográdní průtok krve v horní oční žíle v mapovacím režimu (barva se mění z modré na červenooranžovožluté odstíny);
• arterializace žilního průtoku krve v horní oftalmologické žíle (lineární rychlosti se zvyšují, retrográdní směr průtoku krve, na Dopplerogramu se tvoří ostré systolické vrcholy).

Přetečení žilního řečiště očnice arteriální krví ovlivňuje hemodynamiku v sítnicových cévách a cévnatce: narušení žilního odtoku z nitroočních struktur vede k významnému zvýšení periferního odporu v povodí centrální sítnicové tepny a v menší míře i v PCA. V centrální sítnicové tepně se diastolická rychlost může snížit až do bodu výskytu reverzních toků s registrací třífázového Dopplerogramu; v PCA se RI blíží jednotce. B-mód demonstruje edém retrobulbární tkáně, optického disku, vnitřních membrán oka a expanzi perineurálního prostoru v očnici.

Dopplerografie má diferenciálně-diagnostický charakter při detekci funkční sklivcové tepny u dětí s jizvami narozených dětí s retinopatií nedonošených na pozadí výrazných opacit ve sklivci a vláknitých pramenů odloučené sítnice a cévních membrán.

Vzhledem k tomu, že trychtýřovité odchlípení sítnice lze simulovat pomocí membránových struktur sklivce ve tvaru písmene V, je pro jeho potvrzení nutné detekovat v této struktuře sítnicovou cévu. Je snazší to provést v blízkosti místa, kde se sítnice připojuje k hlavě zrakového nervu. Signály během mapování mohou být slabě vyjádřeny, sledovány na jednotlivých fragmentech sítnice, když do skenovací oblasti spadne velká větev centrální sítnicové tepny. LSC v sítnicových cévách má nízkou amplitudu, rychlosti jsou nižší než v centrální sítnicové tepně, někdy - 2krát.

V projekci bublinovité odchlípené cévnatky je dobře zaznamenán arteriální průtok krve, rychlosti převyšují rychlosti v cévách sítnice a většina „bublin“ je během mapování obarvena.

U dětí s retinopatií nedonošených se často nachází drsný nebo špatně definovaný provazec, fixovaný jednou hranou v oblasti hlavy zrakového nervu, druhou - v oblasti zadního pouzdra čočky a retrolentální fibrovaskulární tkáně, což je u těchto dětí poměrně běžné. Při takovém ultrazvukovém snímku vzniká dojem odchlípení sítnice ve tvaru T. Mapovací režim však umožňuje vidět obvykle dobře definovaný arteriální tok v projekci provazce, jehož rychlostní charakteristiky jsou často mnohem vyšší než v cévách sítnice, signály průtoku krve jsou jasnější.

Metoda barevného duplexního skenování má zvláštní význam při vyšetřování pacientů s podezřením na oční onkologii. V dětské onkologické klinice umožňuje detekce a posouzení neovaskulárního lůžka diferenciální diagnostiku mezi retinoblastomem, tumorovitým uložením tvrdého exsudátu v subretinálním prostoru a ve vrstvách sítnice u Coatsovy choroby a fibrovaskulárními výrůstky ve sklivci v jizevnatých stádiích retinopatie nedonošenců.

Absolutní většinu intraokulárních maligních novotvarů u dětí představuje retinoblastom. Barevné duplexní skenování umožňuje detekci nádorových cév v lézi i v přítomnosti masivních petrifikačních oblastí.

V jizevnatých stádiích retinopatie nedonošených vytvářejí rozvíjející se fibrovaskulární struktury akustický efekt „plus tkáně“, ale na rozdíl od retinoblastomu jsou signály z průtoku krve malými cévami v jeho projekci poměrně slabé a průtok krve je obtížné zaregistrovat kvůli jeho nízké rychlosti.

Tvrdé exsudátové usazeniny na fundusu dětí s Coatsovou chorobou jsou na ultrazvuku v B-módu prakticky identické s retinoblastomem. Správná diagnóza se stanoví kombinací sonografických kritérií, z nichž jedním je avaskularita lézí a záznam pouze retinální cévy na povrchu útvaru, signály z průtoku krve v níž jsou nejčastěji nestabilní, v důsledku čehož nelze průtok krve zaznamenat.

U dospělých je nejdůležitějším úkolem odlišit chorioideální melanom, který tvoří až 80 % všech maligních nitroočních nádorů, od pseudotumorové fáze centrální involuční retinální dystrofie, subretinálních a subchorioideálních krvácení, metastáz a hemangiomu chorioidey. Kombinace sonografických znaků, včetně dopplerografických, nám umožňuje tento úkol úspěšně zvládnout.

Choroidální melanomy se vyznačují rozvojem převážně arteriální sítě v lézi, na periferii formace je jasně odlišena jedna nebo více výživných cév, stupeň vaskularizace se pohybuje od skromných až po velmi výrazné. U různých pacientů se mění i rozložení nově vytvořených tepen v nádoru. V důsledku nedokonalé neoplastické angiogeneze některé složky cévní stěny chybí, a proto dopplerogramy ukazují odchylky některých parametrů průtoku krve od normy.

Z hlediska vaskulárních charakteristik jsou chorioideální metastázy, které jsou druhým nejčastějším maligním nitroočním nádorem u dospělých, podobné melanomům a diagnóza se stanoví na základě kombinace ultrazvukových kritérií. U metastatického nádoru je mnohem méně často identifikována velká výživná arteriální céva, stupeň vaskularizace je obvykle střední a převládá difúzní, multicentrický růstový vzorec.

Postupem času choroidální hemangiomy získávají rozvinutou cévní síť se známkami arteriovenózního shuntu v angio-lůžku a vysokou echogenicitou v B-módu.

Nádorovitá vyčnívající ložiska na fundusu, která vznikají při subretinálním a subchoroidálním krvácení, pseudotumorové fázi centrální involuční retinální dystrofie atd., jsou v mapovacím režimu avaskulární, což v kombinaci s dalšími parametry umožňuje diferenciální diagnostiku v onkologické klinice.

Při přesně stanovené diagnóze nitroočního tumoru jsou Dopplerovy charakteristiky (stupeň a povaha neovaskularizace, hemodynamické parametry v cévách tumoru) důležitým kritériem pro úspěšnost orgánově zachovávající léčby. Spolu se snížením objemu tumoru patří mezi pozitivní kritéria zúžení cévního řečiště v něm, snížení LSC, zvýšení odporu v nádorové pánvi, které bylo hodnoceno jako cévní obstrukce v důsledku postradiačních nekrotických změn v lézi, účinků polychemoterapie, laserové destrukce atd.

CDS pomáhá v diferenciální diagnostice prostorově zabírajících lézí očnice a adnex oka, protože řadu patologických stavů, jako je dakryoadenitida, zánětlivý granulom, hematom atd., je v B-módu obtížné odlišit od neoplastického procesu. Zároveň povaha vaskularizace nádoru pomáhá určit jejich druh. Neurogenní nádory - gliom a meningiom - mají tedy různý stupeň krevního zásobení (u meningiomu je cévní síť dobře vyvinutá). U malého lymfosarkomu lokalizovaného ve spojivce očních víček - oční bulvě jsou cévy jednotlivé, viditelné na povrchu ložisek. V některých případech u dospělých, u hemangiomů umístěných retrobulbárně, na pozadí kavern, je zaznamenáno i několik signálů. Zároveň u dětí mají smíšené hemangiomy v oblasti očních víček a rabdomyosarkomy dobře vyvinutou cévní síť.

V současné době tedy určitý rozsah patologických stavů oka, jeho adnex a očnice vyžaduje povinné využití celého arzenálu dopplerovských technik pro včasnou a správnou diagnostiku, na které závisí nejen kvalita života pacienta se zachovaným zrakem, ale často i samotný život. V některých případech pomáhá dopplerografie v kombinaci s B-skenováním vyhnout se dražším, někdy i invazivním zákrokům, jako je rentgenová angiografie a CT, MRI, a u některých onemocnění je informačním obsahem převyšuje.