Ultrazvukové příznaky normálního těhotenství

Normální těhotenství

Studium normálního těhotenství by mělo být prováděno v přísně definovaném pořadí se stanovením stavu dělohy a anatomie plodu.

Doporučuje se následující pořadí výzkumu:

1. Proveďte vyšetření dolní části břicha a pánevních orgánů těhotné ženy.
2. Prozkoumejte ovoce.
3. Odstraňte hlavu plodu (včetně lebky a mozku).
4. Vytáhněte páteř plodu.
5. Vytáhněte hrudník plodu.
6. Nakreslete břicho a genitálie plodu.
7. Odstraňte končetiny plodu.

Normální těhotenství

První ultrazvukové vyšetření (US) by mělo zahrnovat celkové vyšetření celého podbřišku těhotné ženy. Nejčastějším nálezem je cysta žlutého tělíska, která se obvykle zjišťuje před 12. týdnem těhotenství a má průměr až 4 cm. Velmi velké cysty mohou prasknout, což může způsobit krvácení. Může být také zjištěna torze vaječníku.

Děložní přívěsky, stejně jako veškerý obsah malé pánve, by měly být pečlivě vyšetřeny na jakoukoli patologii, zejména jizvavé změny, velké ovariální cysty, velké děložní myomy, které mohou narušovat normální vývoj těhotenství. Pokud je patologie zjištěna, je nutné posoudit velikost patologických útvarů a provést dynamické pozorování.

Ultrazvukové vyšetření během těhotenství by mělo zahrnovat systematické stanovení anatomických vztahů u plodu.

S výjimkou případů anencefalie nelze orgány plodu přesně posoudit dříve než v 17.–18. týdnu těhotenství. Po 30.–35. týdnu může být posouzení výrazně obtížnější.

Vyšetřete dělohu na:

1. Určení přítomnosti plodu nebo vícečetného těhotenství.
2. Stanovení stavu placenty.
3. Určení polohy plodu.
4. Stanovení množství plodové vody.

Nejdůležitější součástí prenatální ultrazvukové diagnostiky je určení stavu hlavičky plodu.

Echograficky se hlava plodu začíná detekovat od 8. týdne těhotenství, ale studium intrakraniální anatomie je možné až po 12. týdnu.

Technologie

Naskenujte dělohu a identifikujte plod a hlavičku plodu. Orientujte snímač směrem k hlavičce plodu a provádějte řez v sagitální rovině od temene plodu k lebeční báze.

Nejprve si vizualizujte „středovou echo“, lineární strukturu od čela k zadní části hlavy plodu. Je tvořena falx cerebri, střední drážkou mezi oběma mozkovými hemisférami, a septum pellucidum. Pokud se sken provádí těsně pod temenem, jeví se středová struktura jako spojitá a je tvořena falx cerebri. Pod ní je před středovou čarou definována anechoická, obdélníková oblast, která je prvním zlomem ve středové echo. Jedná se o dutinu septum pellucidum. Bezprostředně za a pod septem se nacházejí dvě relativně nízkoechoické oblasti, thalamus. Mezi nimi jsou dvě hyperechoické, rovnoběžné linie, způsobené bočními stěnami třetí mozkové komory (zobrazují se až po 13. týdnu těhotenství).

Na mírně nižší úrovni mizí struktury střední čáry z laterálních komor, ale přední a zadní rohy jsou stále viditelné.

Choroidální plexusy jsou definovány jako echogenní struktury vyplňující laterální komory. Přední a zadní rohy komor obsahují tekutinu, ale chorioideální plexusy ne.

Při skenování 1-3 cm níže (kaudálně), blízko horní části mozku, se pokuste vizualizovat nízkoechogenní strukturu ve tvaru srdce s vrcholem směřujícím do týlní oblasti - mozkového kmene. Bezprostředně vpředu bude určena pulzace bazilární tepny a dále vpředu - pulzace cév Willisova kruhu.

Mozeček se nachází za mozkovým kmenem, ale není vždy viditelný. Pokud se změní úhel skenovací roviny, falx cerebri bude stále viditelný.

Bezprostředně pod ní je lebeční báze definována jako struktura ve tvaru X. Přední větve této části jsou křídla klínové kosti; zadní větve jsou vrcholy pyramid spánkových kostí.

Komory se měří nad úrovní definice BPD. Hledejte plnou strukturu ve střední čáře od falx cerebri a dvě přímé linie blízko střední čáře vpředu a mírně se rozbíhající vzadu. Jedná se o mozkové žíly a všimněte si bočních stěn laterálních komor. Echogenní struktury v komorách odpovídají chorioideálnímu plexu.

Pro určení velikosti komor se vypočítá poměr šířky komor k šířce mozkových hemisfér v jejich nejširším místě. Komoru změřte od středu středové struktury k laterální stěně komor (mozkové žíly). Mozkové hemisféry změřte od středové struktury k vnitřnímu povrchu lebky. Hodnoty tohoto poměru se liší v závislosti na gestačním věku, ale jsou považovány za normální, pokud nepřesahují 0,33. Vyšší hodnoty by měly být porovnány se standardními hodnotami pro daný gestační věk. Ventrikulomegalie (obvykle s hydrocefalem) vyžaduje další hloubkové vyšetření a dynamické pozorování. Nezbytné je také sledování dítěte v raném novorozeneckém období.

V přední části lebky plodu lze vizualizovat oční očnice; čočky budou definovány jako jasné hyperechogenní body umístěné vpředu. Pokud je proveden potřebný řez, lze vizualizovat obličej plodu v sagitální nebo frontální rovině. Pohyby úst a jazyka lze určit po 18. týdnu těhotenství.

Pokud to poloha plodu dovolí, měl by být proveden sagitální řez zepředu pro zobrazení čelní kosti, horní a dolní čelisti a úst.

Zkontrolujte, zda jsou všechny struktury obličeje symetrické a vypadají normálně, zejména hledejte rozštěp rtu a patra (to vyžaduje určitou zručnost).

Pro detekci vzácné meningokély nebo okcipitální encefalokély proveďte také skenování zadní části lebky a krku. Skenování ze střední linie a laterálně pomůže odhalit cystický hygrom. (Mnohem snazší je skenovat transverzálně přes posteroinferiorální část lebky a krku.)

Páteř plodu

Páteř plodu se začíná vizualizovat od 12. týdne těhotenství. Detailněji ji však lze vyšetřit až od 15. týdne těhotenství. Ve druhém trimestru těhotenství (12–24 týdnů) mají těla obratlů tři oddělená centra osifikace: centrální tvoří tělo obratle a dvě zadní tvoří oblouky. Oblouky se vizualizují jako dvě hyperechogenní linie.

Také transverzální skenování může ukázat tři centra osifikace a normální kůži nad páteří, pro detekci meningokély jsou nutné podélné řezy po celé délce páteře. Řezy ve frontální rovině mohou jasně určit vztah zadních center osifikace.

Vzhledem k přítomnosti křivek je po 20. týdnu těhotenství obtížné získat kompletní řez páteří v celé její délce.

Hrudní koš plodu

Příčné řezy jsou nejužitečnější pro vyšetření hrudníku plodu, ale používají se i podélné řezy. Úroveň řezu je určena pulzací srdce plodu.

Srdce plodu

Srdeční tep plodu se stanovuje od 8. týdne těhotenství, ale anatomii srdce lze detailně zkoumat od 16. do 17. týdne těhotenství. Srdce plodu je umístěno téměř kolmo k tělu plodu, protože prakticky leží na relativně velkých játrech. Příčný řez hrudníkem umožňuje získat obraz srdce podél dlouhé osy, přičemž jsou zobrazeny všechny čtyři srdeční komory. Pravá komora se nachází vpředu, blízko přední hrudní stěny, levá komora je otočena směrem k páteři. Normální srdeční frekvence je 120-180 za 1 minutu, ale někdy se zjistí snížení srdeční frekvence.

Srdeční komory mají přibližně stejnou velikost. Pravá komora má téměř kulatý průřez a silnou stěnu, zatímco levá komora je oválnější. Měly by být viditelné intraventrikulární chlopně a mezikomorová přepážka by měla být úplná. Měla by být viditelná plovoucí chlopeň foramen ovale do levé síně. (Srdce plodu je viditelné jasněji než u novorozence, protože plíce plodu nejsou naplněny vzduchem a srdce plodu lze zobrazit ve všech projekcích.)

Plíce plodu

Plíce se zobrazují jako dva homogenní útvary se střední echogenitou po obou stranách srdce. Vyvíjejí se až koncem třetího trimestru a ve 35.–36. týdnu se echogenita plic stává srovnatelnou s echogenitou jater a sleziny. V takovém případě jsou považovány za zralé, ale zralost plicní tkáně nelze echograficky přesně posoudit.

Fetální aorta a dolní dutá žíla

Fetální aortu lze vizualizovat na podélných řezech: hledejte aortální oblouk (s jeho hlavními větvemi), sestupný aortální oblouk, břišní aortu a bifurkaci aorty do iliakálních tepen. Dolní dutá žíla je zobrazena jako velká céva vstupující do pravé síně těsně nad játry.

Fetální bránice

Při longitudinálním skenování je bránice vidět jako relativně hypoechogenní okraj mezi játry a plícemi, který se během dýchání pohybuje. Je nutné identifikovat obě hemisféry bránice. To může být obtížné, protože jsou poměrně tenké.

Břicho plodu

Příčné řezy břicha jsou nejinformativnější při vizualizaci břišních orgánů.

Fetální játra

Játra vyplňují horní část břicha. Játra jsou homogenní a mají až do posledních týdnů těhotenství vyšší echogenicitu než plíce.

Pupeční žíla

Umbilikální žíla je zobrazena jako malá, anechoická, tubulární struktura probíhající od břišního vstupu podél středové čáry nahoru přes jaterní parenchym do portálního sinu. Umbilikální žíla se v sinu napojuje na ductus venosus, ale samotný sinus není vždy zobrazen, protože je ve srovnání s žílou příliš malý. Pokud to poloha plodu dovolí, je nutné vizualizovat vstup umbilikální žíly do břicha plodu.

Proveďte skenování břicha plodu, abyste určili místo vstupu pupeční šňůry do plodu a určili integritu břišní stěny.

Obvod břicha plodu

Pro výpočet obvodu nebo plochy průřezu břicha za účelem stanovení hmotnosti plodu se provádějí měření na řezu, kde je zobrazena vnitřní část pupečníkové žíly v portálním sinu.

Slezina plodu

Slezinu není vždy možné zobrazit. Při vizualizaci se slezina nachází za žaludkem, má srpkovitý tvar a hypoechogenní vnitřní strukturu.

Žlučník plodu

Žlučník není vždy viditelný, ale pokud je vizualizován, je definován jako hruškovitý útvar umístěný rovnoběžně s pupeční žílou v pravé polovině břicha. Vzhledem k jejich těsné blízkosti v této části je lze snadno zaměnit. Pupeční žíla však pulzuje a má spojení s dalšími cévami. Žíla by měla být vizualizována jako první. Žlučník se nachází napravo od středové čáry a končí v úhlu přibližně 40° k pupeční žíle. Lze jej sledovat od povrchu jater hluboko do parenchymu.

Fetální žaludek

Normální fetální žaludek je tekutinou obsahující útvar v levém horním kvadrantu břicha. Jeho velikost a tvar se liší v závislosti na množství plodové vody přijaté plodem: žaludek za normálních podmínek peristaltizuje poměrně aktivně. Pokud není žaludek u plodu ve 20. týdnu těhotenství nebo později zobrazen do 30 minut od pozorování, může to být způsobeno špatným plněním žaludku, vrozenou absencí žaludku nebo dystopií žaludku (například při vrozené kýle jícnového otvoru bránice) nebo v důsledku absence spojení mezi jícnem a žaludkem (při přítomnosti tracheoezofageální píštěle).

Fetální střevo

Ve druhém a třetím trimestru lze zobrazit více tekutinou naplněných střevních kliček. Tlusté střevo je obvykle zobrazeno těsně pod žaludkem a jeví se převážně anechoické a tubulární. Lze identifikovat haustru. Tlusté střevo je obvykle lépe viditelné v posledních týdnech těhotenství.

Fetální ledviny

Ledviny lze určit od 12. do 14. týdne těhotenství, ale jasně se zobrazují až od 16. týdne. Na příčných řezech jsou ledviny určeny jako zaoblené hypoechogenní struktury po obou stranách páteře. Uvnitř jsou zobrazeny hyperechogenní ledvinové pánvičky; ledvinové pouzdro je také hyperechogenní. Ledvinové pyramidy jsou hypoechogenní a zdají se být velké. Normálně lze zjistit mírné rozšíření (méně než 5 mm) ledvinové pánvičky. Je důležité určit velikost ledvin porovnáním obvodu řezu ledviny s obvodem břicha.

Fetální nadledviny

Nadledviny se stávají viditelnými od 30. týdne těhotenství jako útvary s relativně nízkou echogenitou nad horními póly ledvin. Mají oválný nebo trojúhelníkový tvar a mohou být poloviční velikosti normální ledviny (mnohem větší než u novorozenců).

Fetální močový měchýř

Močový měchýř vypadá jako malý cystický útvar a je rozpoznán v pánvi od 14. do 15. týdne těhotenství. Pokud močový měchýř není ihned viditelný, vyšetření se opakuje za 10–30 minut. Je důležité vědět, že diuréza ve 22. týdnu těhotenství je pouze 2 ml/h a na konci těhotenství již 26 ml/h.

Fetální genitálie

U chlapců jsou genitálie rozpoznatelné snáze než u dívek. Šourek a penis jsou rozpoznatelné od 18. týdne těhotenství a u dívek zevní genitálie od 22. týdne. Varlata jsou v šourku viditelná až ve třetím trimestru, i když pokud je přítomna malá hydrokéla (jedná se o normální variantu), lze je detekovat dříve.

Rozpoznání pohlaví plodu ultrazvukem má malý význam, s výjimkou případů dědičné patologie související s pohlavím nebo vícečetného těhotenství, v takovém případě je žádoucí určit zygotnost a stav placenty.

Pacientka by neměla být informována o pohlaví nenarozeného dítěte dříve než v 28. týdnu těhotenství, i když to lze udělat dříve.

Končetiny plodu

Končetiny plodu se detekují od 13. týdne těhotenství. Každá končetina plodu musí být vizualizována a musí být posouzena její poloha, délka a pohyby. Tato vyšetření mohou trvat poměrně dlouho.

Konce rukou a nohou plodu jsou viditelné nejsnáze. Prsty na rukou se zobrazují snáze než zápěstní nebo metatarzální kosti, které po narození osifikují. Prsty na rukou a nohou se začínají zobrazovat od 16. týdne. Detekce abnormalit na rukou a nohou je poměrně obtížná.

Dlouhé kosti mají ve srovnání s jinými strukturami vysokou echogenicitu. Stehenní kost je snadněji viditelná kvůli omezenému pohybu; rameno je obtížnější vizualizovat. Dolní končetiny (lýtková a holenní kost, radius a loketní kost) jsou zobrazeny nejméně.

Stehno plodu

Nejjednodušší způsob, jak zobrazit stehenní kost, je skenovat podélně po páteři až k křížové kosti: jedna ze stehenních kostí bude v řezu. Poté mírně nakloňte snímač, dokud nebude proříznuta celá délka stehenní kosti, a poté bude možné provést měření.

Při měření délky kostí je nutné zajistit, aby byla kost zobrazena kompletně: pokud není řez získán po celé délce, naměřené hodnoty budou ve srovnání se skutečnými sníženy.