Ultrazvuk viscerálních aortálních tepen

Nepárové viscerální tepny

Jak ukázala praxe, barevné Dopplerovské skenování má vysokou informační hodnotu při hodnocení stavu horní mezenterické tepny, celiakie, jaterní (PA) a slezinné tepny (SA). To vytváří předpoklady pro rozšíření metodologických možností a zejména pro studium problematiky ultrazvukové anatomie extra- a intraorganických cév sleziny.

Technologie studia slezinové tepny a žíly v barevném Dopplerovském a/nebo EDC režimu v oblasti slezinového hilu zahrnuje šikmé skenování v oblasti levého hypochondria v poloze pacienta v poloze na zádech, přes mezižeberní prostory v poloze pacienta v poloze na pravém boku nebo ze zad. Při provádění ultrazvukového vyšetření je nutné získat obraz sleziny podél dlouhé osy orgánu, hilu sleziny a slezinových cév. Slezinová tepna a žíla se nacházejí vedle sebe, přičemž žíla leží mírně před tepnou. Než dosáhne hilu sleziny, kmen SA se dělí na dvě, méně často - na tři větve. Jsou to větve slezinové tepny prvního řádu neboli zonální tepny.

Teoreticky je ultrazvukový obraz sleziny podél její dlouhé osy rozdělen na úrovni hilu na dvě poloviny - horní a dolní. Anatomický průběh jedné tepny prvního řádu směřuje do horní poloviny sleziny, druhé tepny do dolní poloviny. Sledováním anatomického průběhu větví prvního řádu v distálním směru je vidět, jak tyto cévy dosahují parenchymu sleziny. V parenchymu orgánu je každá větev prvního řádu rozdělena na dvě větve - segmentální tepny. Každá segmentální tepna je zase rozdělena na dvě větve atd. Rozdělení intraorgánových větví slezinové tepny je převážně sekvenční dichotomické. Ze dvou segmentálních tepen v horní polovině sleziny se a. polaris superior nachází laterálně, a. terminalis superior mediálně. Podobně v dolní polovině sleziny se nachází a. polaris inferior a a. terminalis inferior. A. terminalis media se nachází v parenchymu na úrovni hilu sleziny. Kvalitativní hodnocení angioarchitektury parenchymu sleziny ukazuje, že většina cév se nachází a větví v těsné blízkosti hilu sleziny, k vnitřnímu a přednímu povrchu sleziny, s malými větvemi směřujícími k vnějšímu povrchu sleziny.

Zonální extraorgánové cévy mohou sloužit jako referenční bod pro určení cévních zón sleziny. Anatomické rozložení segmentálních tepen je základem segmentálního dělení sleziny. V. P. Šmelev a N. S. Korotkevič považují za zónu oblast vyživovanou arteriální větví prvního řádu. V souladu s tím mohou existovat 2–3 zóny sleziny, jejichž tvar připomíná 3–4stranný jehlan. Segment je považován za morfologicky izolovanou oblast orgánové tkáně vyživovanou arteriální větví druhého řádu. Počet segmentů závisí na anatomické variabilitě v dělení větví prvního řádu a pohybuje se od 2 do 5. Podle A. D. Chrustaleva je hlavní kmen slezinové tepny v 66,6 % případů rozdělen na dvě hlavní větve, v 15,9 % na tři hlavní větve a v ostatních případech může být větví více. Podle našich dat byla při studiu ultrazvukové anatomie slezinové tepny u 15 prakticky zdravých jedinců ve věku 25 až 40 let slezinová tepna rozdělena na 2 zonální tepny v 73,3 % případů, respektive ve 3–26,7 % pozorování. Každá zonální větev v parenchymu sleziny byla rozdělena na 2 segmentální tepny. Průměr slezinové tepny byl 4,6–5,7 mm, maximální systolická rychlost (PSV) byla 60–80 cm/s, průměrná rychlost 18–25 cm/s. Průměr zonálních větví v barevném Dopplerovském a/nebo EDC režimu je 3–4 mm, PSS je 30–40 cm/s, segmentální - 1,5–2 mm, PSS 20–30 cm/s.

Studium hematologických a imunologických ukazatelů po splenektomii a orgánově zachovávajících operacích umožnilo prokázat výhodu konzervační chirurgie. Studium ultrazvukové anatomie zonálních a segmentálních větví slezinové tepny má důležitý praktický význam. Znalost principů rozložení intraorgánových cév sleziny umožňuje chirurgovi zvolit nejpřijatelnější a anatomicky nejvhodnější metodu konzervační chirurgie v případě poškození sleziny.

Okluzivní léze viscerálních tepen mají charakteristické rysy. Proces se rozšiřuje do viscerálních tepen 1-2 cm od ústí, u nespecifické aortoarteritidy - ve formě hypertrofované stěny, u aterosklerózy - je určen lokálně lokalizovaný plak, který se může pohybovat ze stěny aorty. Dolní mezenterická tepna je u nespecifické aortoarteritidy do procesu zapojena jen zřídka a obvykle se podílí na kompenzaci průtoku krve.

Bez ohledu na příčinu vedoucí ke zúžení arteriálního lumen je při stenóze více než 60 % pozorováno lokální zvýšení LBFV v kombinaci se změnami spektrálních charakteristik průtoku krve, který získává turbulentní charakter, což potvrzují data analýzy spektra Dopplerova frekvenčního posunu a změna barvení lumenu cévy v barevném Dopplerovském režimu. Při stenóze 70 % nebo více v oblasti SMA je systolická rychlost 275 cm/s nebo více, diastolická - 45 cm/s nebo více, v celiakálním kmeni - 200 cm/s a 55 cm/s nebo více.

V případě okluze viscerálních tepen se lumen cévy nebarví a LBFV se nezaznamenává. V případě okluze celiakálního kmene lze zaznamenat reverzní tok krve (retrográdní) v gastroduodenálních nebo společných jaterních tepnách. Citlivost metody CDS při diagnostice stenózy 50 % a více nebo okluze horní mezenterické tepny je 89–100 %, specificita je 91–96 %, pro celiakální kmen 87–93 % a 80–100 %. V případě hemodynamicky nevýznamné stenózy je informační obsah Dopplerova frekvenčního posunu výrazně snížen. Nejobtížnější diagnostikou jsou hemodynamicky nevýznamné změny u nespecifické aortoarteritidy, zejména je obtížné posoudit stav stěny. Do klinické praxe jsme zavedli metodu trojrozměrné rekonstrukce nepárových viscerálních tepen, která rozšířila škálu diagnostických možností ultrazvukové diagnostiky.

Program 3D rekonstrukce zahrnuje vyšetření v B-módu, ultrazvukovém angiografickém režimu a kombinaci B-módu a ultrazvukové angiografie. S rostoucími zkušenostmi s vyšetřováním této skupiny pacientů se domníváme, že výsledky vyšetření v B-módu jsou informativnější. Díky transparentnosti obrazu cévní stěny a lumenu jsou strukturální znaky a kontura stěny zaznamenány jasněji. Srovnání možností barevného Dopplerovského skenování a 3D rekonstrukce ukázalo, že 3D rekonstrukce je informativnější při určování změn echogenicity stěny. Kvalitativní analýza 3D obrazu umožňuje odhadnout tloušťku stěny. Je však třeba poznamenat, že v současnosti používaný program 3D rekonstrukce neumožňuje kvantitativní posouzení studovaných struktur ani neposkytuje informace o stavu hemodynamiky. Tyto dvě metody se proto vzájemně doplňují při diagnostice změn charakteristických pro nespecifickou aortoarteritidu, což dává důvod k jejich komplexnímu využití. Indikací pro trojrozměrnou rekonstrukci viscerálních tepen je přítomnost lézí typu II nebo III torakoabdominální aorty při nespecifické aortoarteritidě.

Jednou z příčin hemodynamického poškození v celiakálním kmeni (CT) je extravazální komprese způsobená kompresí mediálního obloukového vazu bránice. Hemodynamická kritéria pro významnou kompresi CT jsou: úhlová deformace tepny v kraniálním směru; zvýšení systolické rychlosti o 80,2 ± 7,5 % a diastolické o 113,2 ± 6,7 %; snížení hladiny periferního odporu, potvrzené snížením pulzačního indexu (PI) o 60,4 ± 5,5 % a indexu periferního odporu (PRI) o 29,1 ± 3,5 %; snížení rychlosti průtoku krve a indexů periferního odporu ve slezinné tepně (systolický - o 49,8 ± 8,6 %, PI - o 57,3 ± 5,4 %, PRI - o 31,3 ± 3,1 %).

Břišní onemocnění mohou způsobit hemodynamické poruchy, jako jsou lokální nebo difúzní změny viscerálních tepen a jejich větví. V případě extravazální komprese (EVC) nebo invaze celiakie, jaterní tepny zvětšenými lymfatickými uzlinami, masami jater a slinivky břišní se zmenšením lumen cévy o více než 60 % jsou tedy zaznamenány lokální změny v průtoku krve. Podle našich údajů byla u cholangiokarcinomu extravazální komprese jaterní tepny diagnostikována ve 33 % případů, což je pravděpodobně způsobeno infiltrující povahou růstu nádoru. U pacientů s hepatocelulárním karcinomem byly substantia a PA stlačeny ve 21 % případů a SMA v 7 % případů. Současná komprese substantia a PA byla zaznamenána ve 14 % případů. Z 55 pacientů se sekundárními nádory jater byla hemodynamicky významná ektopická vaskulitida celiakie diagnostikována v 1,8 % případů a ektopická vaskulitida vlastní jaterní tepny (PHA) byla diagnostikována ve 4,6 % případů. Invaze větví PHA byla zaznamenána ve 4,6 % případů. U rakoviny slinivky břišní je v pozdních stádiích onemocnění do procesu zapojena horní mezenterická tepna (SN) a její větve. Známky elektrokonvulzivní vaskulitidy byly zjištěny ve 39 % případů, trombóza nebo arteriální invaze ektopické vaskulitidy byla zjištěna v 9,3 % případů.

Přítomnost objemových útvarů břišních orgánů nebo onemocnění zánětlivého původu přispívá k difúznímu zvýšení rychlosti průtoku krve v tepně, která se přímo podílí na krevním zásobení tohoto orgánu. Během akutní fáze hepatitidy bylo tedy zaznamenáno zvýšení systolické a diastolické rychlosti průtoku krve v jaterní tepně. Při vyšetření 63 pacientů s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou během exacerbace procesu bylo zaznamenáno zvýšení systolické a diastolické rychlosti průtoku krve v jaterní tepně v kombinaci se snížením IPS. Během období remise se hemodynamické parametry normalizovaly. Podle našich údajů je u hepatocelulárního karcinomu, metastatického poškození jater, zaznamenán statisticky významný nárůst hodnot průměru a zvýšení rychlosti průtoku krve v celiakii a jaterní tepně.