Ultrazvuk neorgánových retroperitoneálních hmot

Komplexní ultrazvukové vyšetření retroperitoneálních útvarů mimo orgán

Retroperitoneální prostor se nachází mezi zadním cípem parietálního peritonea a zadní stěnou břišní dutiny, kterou tvoří těla obratlů, čtyři dolní žebra a preperitoneální fascie pokrývající crura bránice, quadratus lumborum a kyčelní svaly. Horní hranicí prostoru je bránice, dolní hranicí je promontorium a innominate line a laterální hranice jsou inflexní body parietálního peritonea.

V retroperitoneálním prostoru, v tkáni stratifikované fascií, se nacházejí ledviny s močovody, nadledviny, břišní aorta s velkými větvemi, dolní dutá žíla s řadou velkých přítoků, vzestupné bederní žíly, počáteční úseky vv. azygos a hemiazygos, autonomní nervové plexusy, bederní část sympatického nervového systému. Mezi retroperitoneální orgány patří také dvanáctník (kromě počátečního úseku), slinivka břišní (kromě ocasu). Výše uvedené určuje rozmanitost klinických forem a rozdíly v genezi primárních neorgánových retroperitoneálních nádorů.

Shrneme-li údaje o charakteristikách retroperitoneálních formací (NRP) mimo orgánů, je třeba poznamenat, že:

1. Neexistuje specifický klinický obraz NZO. Rozmanitost klinických příznaků onemocnění je dána skutečností, že NZO se může šířit z bránice do malé pánve a pouze lokalizace nádoru určuje rozvoj patognomonické klinické symptomy.
2. Hlavními charakteristikami celkového stavu jsou známky intoxikace nádorem a úbytek hmotnosti. Charakteristickým rysem NZO je rozpor mezi velkou velikostí nádoru a nízkým stupněm jeho vlivu na organismus po dlouhou dobu.

Všeobecně se uznává, že B-módový ultrazvuk je screeningovou metodou v diagnostice abdominálních a retroperitoneálních nádorů. Na základě dat z B-módového vyšetření je možné získat informace o velikosti, tvaru a struktuře nádoru. Navzdory tomu, že v literatuře existují různé názory, data z B-módového ultrazvuku poskytují poměrně specifické informace o struktuře jednotlivých nozologických forem NZO, jako jsou nádory z tukové tkáně, některé neurogenní formace a teratomy.

Pro objasnění lokalizace novotvaru a vyřešení otázky jeho resektability navrhl V. V. Tsvirkun schéma rozdělení retroperitoneálního prostoru do 5 zón, číslovaných ve směru hodinových ručiček:

1. mezi bránicí nahoře, aortou vlevo, levou ledvinovou tepnou dole a boční břišní stěnou vpravo;
2. mezi levou renální tepnou nahoře, aortou vlevo, levou iliakální tepnou dole a laterální břišní stěnou vpravo;
3. pánevní - pod iliakálními tepnami a bezhlavou linií;
4. mezi pravou společnou iliakální tepnou dole, infrarenálním segmentem aorty vpravo, laterální břišní stěnou vlevo a pravou ledvinovou tepnou nahoře;
5. mezi pravou ledvinovou tepnou dole, suprarenálními segmenty aorty vpravo, laterální stěnou vlevo a pravou kopulí bránice nahoře.

Na základě ultrazvukového obrazu hlavních tepen a žil je nutné analyzovat jejich anatomické umístění a průběh vzhledem k novotvaru. V tomto případě může mít anatomický průběh cév následující možnosti: nezměněný, změněný nebo umístěný ve struktuře novotvaru. Registrace LSC nám umožňuje posoudit stav hemodynamiky ve studovaných cévách s přihlédnutím k přítomnosti nebo nepřítomnosti lokálních změn v průtoku krve. Podle údajů Yu.A. Stepanovové tedy byly mezi 60 studovanými NZO změny v anatomickém průběhu cév zjištěny u 76,7 % pozorování, z nichž u 65,9 % pacientů byla diagnostikována hemodynamicky významná extravazální komprese v této oblasti. V případě recidivujících nádorů jsou možné změny v anatomickém průběhu hlavních cév.

Cévy obklopující nádor jsou zobrazeny pouze v případě maligní geneze nádoru. Zdrojem těchto cév mohou být bederní tepny, dolní dutá žíla, kyčelní tepny a žíly. Vyšetřované cévy o průměru 1,5-3,0 mm jsou reprezentovány tepnami s kolaterálním průtokem krve a žílami s monofázickým spektrem průtoku krve. V případě velkých nádorů, polycyklické a/nebo multinodulární formy však mohou nastat potíže s určením přítomnosti a zaznamenáním anatomického průběhu cév obklopujících nádor. V některých případech jsou zdrojem cév zapojených do krevního zásobení NZO bederní a kyčelní cévy. Pomocí režimu CDC a/nebo EDC je možné sledovat jejich anatomický průběh k nádoru, zaregistrovat průměr (1,5-5,0 mm) a určit povahu a velikost průtoku krve.

Diagnostika různých variant intratumorální angioarchitektonické struktury je jednou ze zajímavých a málo prozkoumaných otázek. Při interpretaci angioarchitektonických dat NZO je třeba posoudit stupeň jejich vaskularizace. NZO může být hypervaskulární, hypo- a avaskulární. Stupeň vaskularizace závisí na typu, velikosti nádoru a povaze jeho krevního zásobení. Porovnali jsme výsledky morfologického vyšetření neorgánových nádorů a data barevného Dopplerovského skenování. Získaná data nám umožnila analyzovat angioarchitektonickou strukturu retroperitoneálních formací různého původu a identifikovat některé jejich znaky. Analýza angioarchitektonické struktury 80 NZO podle Yu.A. Stepanovové tak ukázala, že u lipomu není detekován intratumorální průtok krve. U liposarkomu jsou pozorovány následující tendence: při velikosti nádoru menší než 5,0 cm nebyly v žádném pozorování získány údaje o přítomnosti intratumorálního průtoku krve, ale s rostoucím nádorem jsou detekovány jednotlivé tepny s kolaterálním průtokem krve a žíly. Velké nádory jsou převážně hypervaskulární. Jsou v nich zaznamenány četné tepny a žíly. Recidivující nádory jsou obvykle hypervaskulární. Cévní síť uvnitř nádoru se s každou novou relapsem zvětšuje. Tato okolnost zřejmě může vysvětlovat absenci ložisek rozpadu u liposarkomu, na rozdíl od leiomyosarkomu. Intratumorální síť uvnitř leiomyosarkomu je reprezentována tepnami a žilami, ale je nevýznamná i při velikosti nádoru větší než 15,0 cm. Intratumorální průtok krve nebyl detekován u hemangiomů, lymfangiomů a systémových onemocnění. U maligních morfologických forem byl arteriální a žilní průtok krve diagnostikován u pacientů s rabdomyosarkomem, hemangiasarkomem, lymfangiosarkomem, mezenchymomem, neurosarkomem a nádory neznámé geneze. Popsané ultrazvukové snímky na úrovni nádorových cév se vyznačují různými variantami, což je spojeno s rozmanitostí morfologických typů nádorů, odlišnou genezí a individuálními rysy jejich krevního zásobení.

Shrneme-li prezentované údaje o možnostech barevného Dopplerovského skenování při vyšetřování pacientů s NZO, je třeba zdůraznit, že metoda umožňuje specifikovat lokalizaci novotvaru a určit vztah k hlavním cévám, identifikovat zdroje a cesty krevního zásobení novotvarů, je jednou z předních metod při hodnocení regionální angioarchitektoniky v zóně NZO. Takový objem informací o anatomickém a funkčním stavu tepen a žil břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru pomáhá chirurgům rozhodnout se o povaze a rozsahu chirurgického zákroku u této kategorie pacientů.

CDS má však i svá omezení: ultrazvukové zobrazení cévního systému je možné pouze v jednotlivých segmentech; pokud je rychlost průtoku krve v cévě nízká, není možné sledovat její anatomický průběh.

Trojrozměrná rekonstrukce ultrazvukových obrazů zahrnuje vyšetření v B-módu, režim ultrazvukové angiografie a kombinaci B-módu a ultrazvukové angiografie. Použití trojrozměrné rekonstrukce v B-módu při vyšetření pacientů s NZO umožňuje následující: jasnější obraz strukturálních znaků vyšetřovaných útvarů díky transparentnosti obrazu; větší objem informací o stavu sousedních tkání a struktur díky jejich sjednocení do jednoho vizuálního pole; výhody při posouzení marginální zóny a tvaru patologického ložiska.

Tyto informace nám umožňují objasnit detaily strukturálních rysů novotvaru, nicméně data získaná kombinací B-módu a ultrazvukové angiografie mají velký klinický význam.

Trojrozměrná rekonstrukce s využitím kombinace B-módu a ultrazvukové angiografie umožňuje vizualizaci velkých cév na větší délku, v některých případech s možností sledování anatomického průběhu, který není určen barevným Dopplerovým skenováním. Zvláště se zlepšuje schopnost vizualizace cév středního a malého kalibru, což umožňuje důkladnější sledování jejich anatomického průběhu. Tato informace je obzvláště důležitá při diagnostice cév zapojených do krevního zásobení novotvaru a cév, které jej obklopují, stejně jako cév uvnitř nádoru. Použití kombinace B-módu a ultrazvukové angiografie umožňuje správnou korelaci anatomického umístění cév vzhledem k nádoru a získání úplného obrazu angioarchitektonických struktur retroperitoneálních útvarů mimo orgánů. Barevné Dopplerovské skenování a trojrozměrná rekonstrukce se vzájemně doplňují, což dává důvod k navržení těchto dvou metod pro komplexní využití při ultrazvukovém vyšetření pacientů s retroperitoneálními útvary mimo orgánů.

Na základě analýzy našeho materiálu založeného na výsledcích vyšetření pacientů s NZO pomocí trojrozměrné rekonstrukce se domníváme, že indikací pro trojrozměrnou rekonstrukci je objasnění anatomických rysů a umístění cévního systému v oblasti retroperitoneální formace, která není orgánová.

Využití nejnovějších ultrazvukových technologií - barevného Dopplerovského skenování a trojrozměrné rekonstrukce břišních cév - tak ukázalo, že neinvazivní ultrazvuková diagnostika dosahuje kvalitativně nové úrovně, která umožňuje podílet se na výběru léčebných taktik pro pacienty.