Typy streptodermie: příznaky a zvláštnosti průběhu různých forem onemocnění

Streptodermie je souhrnný termín, který lékaři používají k popisu různých typů a forem kožních patologií způsobených streptokokovou infekcí. Různé typy streptodermie mají své charakteristické příznaky, rysy průběhu a podmínky vývoje. A protože streptodermie je považována za kožní onemocnění, ale zástupci různých pohlaví mají své vlastní kožní charakteristiky, pak při zvažování predispozice k výskytu určitých typů streptokokových onemocnění je třeba vzít v úvahu i genderové rozdíly. Rozhodující roli však nepochybně stále hraje lidská imunita.

Nemoci sjednocené obecným termínem „ streptodermie “ se mohou lišit v přítomnosti nebo nepřítomnosti exsudativního povrchu, charakteristikách jednotlivých prvků vyrážky, velikosti patologických ložisek a rychlosti jejich šíření, délce léčby, přítomnosti nebo nepřítomnosti faktorů komplikujících průběh onemocnění atd. Z tohoto důvodu lze při klasifikaci streptodermie zvážit několik skupin, které kombinují určité typy a formy streptokokové patologie.

Přítomnost exsudátu

Vzhledem k různým typům streptodermie a jejich projevům dospěli lékaři k závěru, že streptokoková infekce na povrchu kůže se může chovat odlišně. Ve většině případů tento koncept skrýval kožní lézi s charakteristickým vzhledem puchýřů s kalnou nažloutlou tekutinou na povrchu kůže - flykténou, kolem které je pozorován červený zánětlivý lem.

Tento typ onemocnění se nazýval mokvající streptodermie. Toto onemocnění je typičtější pro lidi s citlivou pokožkou, tj. pro děti a ženy, a také pro zástupce silnějšího pohlaví, jejichž kůže nezhrubla sluncem a větrem.

Zánětlivé elementy, které vznikají hromaděním bakterií a jejich odpadních produktů s vlhkou streptodermou, se mohou nacházet na různých částech těla, včetně nehtových záhybů, koutků rtů, hráze a genitálií a ústní dutiny.

Tento typ streptodermy se nazývá mokvající kvůli výskytu puchýřů naplněných tekutinou na těle, které následně praskají a tvoří mokvající tekutiny. Na místě praskajících puchýřů se následně tvoří husté žluté krusty.

U lidí s tlustou a ztvrdlou kůží (nejčastěji u mužů) může streptodermie probíhat odlišně, podobně jako bílý lišejník. U tohoto typu onemocnění se na kůži objevují bělavé nebo mírně narůžovělé léze pravidelného nebo nepravidelného kulatého tvaru o velikosti až 5 cm, pokryté olupující se epidermou. Jedná se o suchou streptodermii.

Suchá se nazývá, protože nemá mokvající povrch. Kromě šedobílých nebo šedožlutých olupujících se filmů na kůži neexistují žádné další projevy streptokokové infekce. Jinými slovy, jedná se o streptodermii bez puchýřů a drsných žlutých krust.

Ložiska infekce u suché streptodermy jsou lokalizována hlavně v obličeji a za ušima, proto se onemocnění někdy nazývá jednoduchým lišejníkem obličeje. Nemělo by se však zaměňovat s vitiligem nebo pityriasis versicolor, jejichž původci nejsou streptokokové bakterie, ale houby. Navzdory určité podobnosti projevů mají příznaky onemocnění určité rozdíly (pro bílou a pityriasis versicolor houbového původu není svědění typické a lokalizace druhé zřídka postihuje obličej nebo hlavu). Původce onemocnění lze snadno identifikovat analýzou seškrábání.

Lékařský název pro suchou variantu kožního onemocnění způsobeného streptokokem je erytematózní dlaždicobuněčná streptodermie. Tento typ patologie je považován za mírnou formu onemocnění, protože postihuje hlavně povrchové vrstvy epidermis, což je pravděpodobnější, pokud je kůže drsná a silná.

Statistiky však ukazují, že jednoduchý lišejník obličeje je u dětí často diagnostikován, pokud je imunita dítěte schopna zabránit pronikání infekce do hlubokých vrstev epidermis nebo pokud je onemocnění vyvoláno malým počtem bakterií.

Vývoj onemocnění je usnadněn popraskanou nebo suchou pokožkou obličeje, která může způsobit mikrotrhliny, nedostatečnou hygienou, nedostatečným odváděním vlhkosti po umytí, zejména před odchodem ven. Mikropoškozením bakterie pronikají do horních vrstev epidermis, kde se rozvíjí patologický proces.

Různé typy mokvající streptodermy

Při pohledu na statistiky streptodermie je vidět, že drtivá většina pacientů s touto diagnózou jsou děti. Počet registrovaných případů streptokokové pyodermie u dětí mladších 15 let se odhaduje na 111 milionů. [ 1 ] Dětská kůže má své vlastní strukturální rysy, takže je jemnější a tenčí. Snadno se na ní objevují nejrůznější poškození a bakterie se navíc mají schopnost množit nejen v povrchových vrstvách. Není divu, že v dětství jsou obvykle diagnostikovány mokvající formy onemocnění.

U dospělých je streptokoková kožní infekce diagnostikována méně často, ale předpokládá se, že ženy mají větší pravděpodobnost stejné mokvající formy onemocnění, zatímco muži s drsnější kůží mají větší pravděpodobnost suché formy.

Mokvající streptodermie, známá také jako mokvající streptokokové impetigo, je nejčastějším typem streptodermie u lidí s jemnou a citlivou kůží. Do této kategorie patří děti a ženy, i když někdy lze tuto formu onemocnění diagnostikovat i u mužů v oblasti nehtů, sliznic a oblastí s méně drsnou kůží.

Onemocnění se projevuje tvorbou jednotlivých malých skvrn jasně růžové nebo červené barvy na kůži, které se během několika hodin promění v puchýře se zánětlivým okrajem. Uvnitř puchýřů je zpočátku viditelný průhledný exsudát a samotné puchýře zůstávají po nějakou dobu napjaté. Zdá se, že mohou kdykoli prasknout, ale ve skutečnosti puchýře po určité době změknou a tekutina uvnitř se zakalí a získá nažloutlý odstín. [ 2 ], [ 3 ]

Existují dvě možnosti řešení problému. Puchýře buď vyschnou a vytvoří krusty, nebo se spontánně otevřou (na jejich místě jsou viditelné eroze s hnisavým obsahem). Eroze se následně také zúží, pokryjí se krustou, která se časem odloupne a zanechá po sobě růžovou skvrnu. Po určité době skvrna beze stopy zmizí.

Mokvající streptodermie, jako nejčastější typ streptokokového onemocnění postihujícího kůži, může být rozdělena do několika podtypů v závislosti na lokalizaci patologických ložisek s flykténami a povaze onemocnění.

Zvažme různé typy mokvající streptodermy z hlediska jejich symptomů, lokalizace a charakteristik průběhu onemocnění:

Štěrbinový impetigo

Jedná se o typ streptodermy lokalizované v koutcích úst (jiné názvy: angulární stomatitida). Onemocnění se vyvíjí jako jakýkoli jiný typ streptokokového impetiga. Zpočátku je v koutcích úst viditelné zarudnutí a podráždění, poté se vytvoří malé oválné puchýře, po kterých na kůži zůstávají bolestivé praskliny.

Štěrbinové impetigo se obvykle rozvíjí u pacientů, kteří jsou zvyklí spát s otevřenými ústy, v důsledku čehož jsou koutky rtů neustále zvlhčené slinami, a také u těch, kteří mají zlozvyk často si olizovat rty. V důsledku toho je struktura epidermis poškozena, stává se uvolněnější, snadno se na ní objevují mikropoškození, kterými proniká infekce.

Toto onemocnění je obtížné léčit, protože při pohybu rtů krusty praskají a zanechávají po sobě poměrně hluboké praskliny, jejichž hojení trvá dlouho. [ 4 ]

Štěrbinový impetigo může být také lokalizován na spodní části křídel nosu nebo v koutcích očí. V blízkosti nosu se onemocnění obvykle vyvíjí na pozadí rýmy (nachlazení nebo alergie), v koutcích očí se u lidí se sklonem k slzení mohou objevit zánětlivé prvky.

Streptodermie s erythema annulare

Tento typ streptodermie se vyznačuje chováním jako flyktém. Obvykle se vymizení těchto útvarů na kůži projevuje jejich vysycháním, po kterém se růst puchýře zcela zastaví. U prstencové formy patologie po vymizení vnitřní části puchýře pokračuje v růstu po obvodu. Vzniká poměrně velké zaoblené zanícené ložisko se suchou krustou uprostřed a malými bublinkami podél kontury. [ 5 ]

Onemocnění má ne zcela jasný mechanismus vývoje, dlouhý opakující se průběh (léze mohou zmizet a po chvíli se znovu objevit) a obvykle se vyvíjí na pozadí snížené imunity a endokrinních poruch.

Probíhající zánět je s největší pravděpodobností reakcí imunitního systému na invazi cizích mikroorganismů, tj. jedná se o alergickou reakci, při které se streptodermie vyvíjí poněkud odlišně s velkými prstencovitými lézemi, poněkud připomínajícími lichen planus ve stádiu krustování.

Pokud jde o alergie, ty samy o sobě streptodermii nezpůsobují, ale jejich kožní projevy ve formě vyrážek a olupování jsou predisponujícím faktorem, který otevírá brány infekce hluboko do kůže. Streptodermie je infekční onemocnění, takže bez přítomnosti infekčního agens v ráně (v tomto případě aktivních bakterií streptokoků) se hnisavý zánět nevyvíjí.

Bulózní streptodermie

Tento typ streptodermie je považován za jeden z nejzávažnějších a nejnebezpečnějších. Faktem je, že jakýkoli typ streptodermie je nakažlivý, ale u její bulózní formy je riziko infekce obzvláště vysoké, protože hnisavé elementy jsou poměrně velké. Byly popsány případy komplikací s toxickým šokem. [ 6 ], [ 7 ]

Pokud jednotlivé malé puchýřky u klasického impetiga pacientům nijak zvlášť nevadí, pak u bulózní streptodermy mohou elementy dosáhnout 1-3 cm. Při pečlivém vyšetření uvnitř flyktému (nebo spíše bul) lze vidět nejen žlutý hnis, ale i červené krevní inkluze. Buly mají tendenci se zvětšovat a spontánně se otevírat s uvolněním hnisavého krvavého obsahu. Na jejich místě zůstávají poměrně velké eroze, které jsou pokryty hnědými krustami, zatímco jejich růst se nezastaví, což tuto formu podobá prstencovitému impetigu.

U bulózní streptodermy se zánětlivé prvky objevují hlavně na končetinách: ruce jsou obvykle postiženy v oblasti ruky, nohy - na chodidlech a kůži holení.

U této formy onemocnění s rozsáhlými otevřenými plochami poškozené kůže existuje vysoké riziko vzniku stafylokokové infekce, která komplikuje léčbu onemocnění tvorbou hnisu v ranách. [ 8 ]

Streptokokové impetigo nehtových záhybů (turniole)

Charakterizováno infekční lézí kůže kolem nehtové ploténky. Nejčastěji diagnostikováno na kůži prstů, ale může se vyskytnout i na nohou, zejména při jejich neustálém zvlhčování (pocení nohou, práce v gumových botách nebo ve vlhkých podmínkách), a také při vzniku a poranění záděr.

U tohoto typu streptodermie se nejprve pozoruje zarudnutí kůže v oblasti nehtového rýhu a znatelná bolest při stisknutí. Později se v místě zarudnutí vytvoří hustý puchýř s hnisavým serózním obsahem, jehož velikost se může lišit. Po otevření puchýře a odstranění hnisu z něj zůstává dutina, která má obloukovitý nebo podkovovitý tvar. Později se dutina stáhne a zanechá po sobě šupinatou oblast, která následně také beze stopy mizí. [ 9 ]

Turnioly obvykle nesvědí, ale bolest může být docela znatelná, dokud puchýř nepraskne.

Intertriginózní streptodermie

Tento typ mokvající streptokokové infekce se vyznačuje tvorbou vyrážkových prvků v místě opruzenin. Nejčastěji je diagnostikován u malých dětí, ale může postihnout i obézní dospělé, takže nadváhu lze považovat za jeden z rizikových faktorů pro rozvoj tohoto typu streptodermie. Tato forma streptodermie je možná i u ležících pacientů, kteří trpí opruzeninami v důsledku své nucené polohy. [ 10 ]

Ložiska onemocnění mají velmi specifickou lokalizaci - jedná se o kožní záhyby v oblasti paží a nohou, na břiše, pod mléčnými žlázami, pod hýžděmi, v podpaží, v tříslech. V místě kontaktu kožních oblastí se obvykle pozoruje zvýšené pocení a vznik pichlavého tepla. Pod vlivem vlhkosti se kůže uvolňuje (macerace). Zvýšená vlhkost a teplota na pozadí vysoké propustnosti výše uvedených oblastí kůže mohou hrát krutý vtip. [ 11 ]

Na povrchu takových oblastí se objevuje podráždění, hyperémie a tvorba malých bublin, které při tření praskají a mění se v bolestivé, obtížně se hojící eroze.

Papuloerozivní streptodermie

Jiný název: syfilitické impetigo. Má určitou podobnost s intertriginózní formou streptodermy, ale je diagnostikována hlavně u kojenců.

Toto onemocnění se vyskytuje na pozadí plenkové dermatitidy (opruzeniny), jejíž příčinou je nesprávné používání plen a nepromokavých plen. Dítě se nemusí dostat z plen celé dny, a to i přesto, že někteří rodiče, aby ušetřili peníze, je dokonce nepravidelně mění. To je pro samotné rodiče výhodné, šetří jim to praní a zbytečné starosti, ale může to dítěti způsobit vážné poškození. [ 12 ]

U nepromokavých plen je situace poněkud odlišná. Je vhodné mezi ně a pokožku dítěte vložit další vrstvu prodyšné látky a takové pleny by se měly měnit po každém močení, a ne tehdy, když na nich nezůstane žádné suché místo.

Pleny a nepromokavé pleny zabraňují odpařování tekutiny z povrchu kůže, v důsledku čehož se stává řídší a citlivější na dráždivé látky. A dráždivými látkami mohou být pot a přirozené výkaly (moč a stolice dítěte, zejména tekuté). V tomto případě se podráždění vyskytuje stejnou měrou jak u dětí kojených, tak u dětí „uměle krmených“.

Někdy se plenková dermatitida může objevit i při používání látkových plen, pokud byly špatně opláchnuty od syntetických pracích prostředků. V tomto případě bude podráždění vyvoláno alergickou reakcí na domácí chemikálie.

Za zmínku stojí, že u dětí s exsudativní diatézou (nedostatečná reakce dětského těla na sebemenší dráždivé látky a někdy i na běžné vlivy) se může opruzeniny objevit i při mytí šetrnými dětskými produkty. Predispozice k alergickým reakcím a jejich kožním projevům s tvorbou erozivních lézí v místě vyrážky vystavuje tyto děti riziku papuloerozivní streptodermie, protože streptokok nespí a je vždy připraven proniknout do oblastí jemné pokožky s oslabenou imunitní obranou. [ 13 ]

Papulo-erozivní streptodermie se často nazývá syfilitická. Důvodem je výskyt samostatných pečetí na kůži v oblasti hýždí, vnitřní a zadní strany stehen, v perineu nebo šourku u chlapců, které mají modročervený odstín a velikost, která někdy dosahuje velikosti malého hrášku. Kolem papul je patrný jasně definovaný zánětlivý halo červené barvy. Takové útvary, tvrdé na dotek, připomínají tvrdý chancre, který se tvoří při syfilisu.

Později se na povrchu papul objevují vezikuly s hnisavým serózním obsahem. Flyktény se v krátké době spontánně otevřou a na jejich místě zůstávají bolestivé eroze pokryté krustami. Během procesu vysychání mohou krusty praskat a tvořit trhliny. Kolem vysychajících elementů je viditelný okraj odlupující se epidermis.

Rychlé otevírání flyktémů a přítomnost vyřešených šupinatých prvků na periferii odlišuje streptodermii od syfilisu. Kromě toho se takové vyrážky neobjevují na sliznicích, jak je typické pro syfilitickou infekci.

Vulgární streptodermie

Jedná se o typ kožní infekce charakterizované smíšenou infekcí, tj. jedná se o kombinaci streptokokového a stafylokokového impetiga. [ 14 ]

Onemocnění může být zpočátku vyvoláno smíšenou infekcí, protože streptokoky a stafylokoky na naší kůži dobře vycházejí a jsou zástupci oportunní mikroflóry. V některých případech se však stafylokoková infekce může připojit později, pokud je rána po otevření flyktény uchovávána v antiseptických podmínkách.

V tomto případě se onemocnění zpočátku vyvíjí jako klasické streptokokové impetigo, ale následně se v místě otevřených flyktémů objeví hnis (zvláště charakteristický pro Staphylococcus aureus, proto se taková streptodermie nazývá hnisavá), který se také hromadí pod tvořícími se krustami, čímž se eroze prohlubují. Hnisavá streptodermie může zanechat poměrně velké plochy změněné kůže s prohlubněmi, které se teprve po určité době srovnají se zbytkem kůže. [ 15 ]

Vulgární streptodermii lze považovat za komplikovanou variantu infekce, při které je postižena jak kůže, tak vlasové folikuly. Stafylokok obvykle proniká do ložisek streptokokové infekce při škrábání postižené oblasti, pokud pacient pociťuje svědění (nejčastěji si děti škrábou pupínky, aniž by si uvědomovaly důsledky svého jednání). Přidání sekundární infekce může být doprovázeno zvýšeným svěděním a silnou bolestí vzniklých erozí, zvýšeným rizikem šíření infekce jak po kůži, tak i uvnitř těla se zvětšením lymfatických uzlin. [ 16 ]

Na čem závisí závažnost onemocnění?

Streptodermie je onemocnění, které se může vyskytovat v mírné, středně těžké a těžké formě. Je důležité zvážit nejen formy streptodermie, ale také charakteristiky těla pacienta. Čím slabší je imunita člověka, tím závažnější je průběh onemocnění a tím vyšší je pravděpodobnost relapsu.

Některé typy streptodermie se obvykle vyskytují v mírné formě. To se týká jednoduché formy streptokokového impetiga a jeho štěrbinové varianty, která je zřídka doprovázena celkovou malátností. Bulózní a hnisavé formy streptokokové infekce však bývají těžké s výskytem nových prvků vyrážky v průběhu několika týdnů nebo dokonce měsíců.

Situaci také zhoršuje predispozice k alergickým reakcím, kdy hyperemická ložiska infekce mohou být poměrně velká a doprovázena dalšími alergickými vyrážkami.

V některých případech dochází ke koexistenci různých forem onemocnění. Například suchá forma streptodermie je diagnostikována na obličeji a mokrá forma na zádech, hrudníku nebo pažích.

Spinotická (suchá) streptodermie a výše uvedené varianty mokvající streptokokové infekce jsou projevy jednoduché streptodermie, která následně nezanechává viditelné kožní defekty. Dříve či později se rány hojí a stávají se srovnatelnými se zdravou kůží.

Další záležitostí je hluboká streptodermie, která se také nazývá streptokoková iktimie. Streptokoková infekce obvykle postihuje pouze horní vrstvy epidermis, ale v hluboké formě onemocnění jsou postiženy i její spodní vrstvy (bazální a spinální, tzv. zárodečná vrstva, v důsledku dělení buněk, jejichž dochází k regeneraci kůže).

Vnější projevy onemocnění se od klasického impetiga příliš neliší, až na to, že malé elementy se slévají do větších puchýřů, které po otevření zanechávají velké a hluboké eroze pokryté hnisavými serózními žlutými krustami s olupováním po obvodu. Po zhojení takových erozí se kůže plně nezotaví, takže onemocnění zanechává nevzhlednou stopu v podobě jizev.

Průběh streptodermie

Stejně jako většina onemocnění se streptokoková kožní infekce může vyskytovat ve dvou formách: akutní a chronické. Streptodermie je infekční onemocnění, při jehož léčbě se do popředí dostává systémová antimikrobiální terapie. Pokud se souběžně s antibiotickou terapií nepřijmou opatření k posílení imunitního systému nebo se onemocnění nebere vážně (možná samo odezní), existuje šance, že akutní streptodermie, jejíž délka léčby je obvykle 3 až 14 dní, se stane chronickou.

Chronická streptodermie má recidivující průběh. Neaktivní bakterie pokračují ve své skryté existenci v rohovitých vrstvách kůže a na jejím povrchu, ale s nejmenším poklesem obranyschopnosti těla se opět aktivují s tvorbou nových lézí (někdy na místě starých, někdy v blízkosti).

V závislosti na počtu patogenů, které vstoupily do kůže, a stavu imunitní obrany lze uvažovat o fokální a difúzní streptodermii. Fokální typ onemocnění je charakterističtější pro akutní průběh. V tomto případě se na těle objevují jednotlivé prvky nebo jejich skupiny.

Difuzní streptodermie je typ chronické infekce, jejímiž provokujícími faktory jsou cévní onemocnění nohou (tromboflebitida, křečové žíly). Charakteristickým rysem tohoto typu streptodermie je přítomnost infiltrátu v tkáních a systémové poškození velkých ploch kůže. Mechanismus vzniku difuzní streptodermie je spojen s dlouhodobými trofickými poruchami (zhoršený krevní oběh v kůži, hypoxie dermis, metabolické poruchy a inervace kůže) způsobené chronickými cévními a endokrinními onemocněními, hypotermií, po erysipelu atd. [ 17 ]

Onemocnění začíná výskytem jednotlivých vyrážkových prvků na povrchu hyperemické kůže, které se následně slévají do větších lézí. Kůže kolem nich zůstává zarudlá a oteklá s nezdravým leskem. Na povrchu oteklé kůže se po otevření puchýřů objevují bolestivé eroze různých velikostí s hnisavými krustami.

První objevené prvky mizí během 10-12 dnů, ale na jejich místě se objevují nové, takže akutní fáze může být poměrně dlouhá.

Onemocnění má recidivující průběh, takže vyrážka a infiltrát jednotlivých, poměrně velkých oblastí těla může mizet a poté se znovu objevit. V tomto případě jsou dolní končetiny postiženy především v oblasti holení a spodní části stehen.

Ať už jsou formy a typy streptodermy jakékoli, jejich viníkem je streptokoková infekce. A jak bude onemocnění postupovat, závisí na stavu imunitního systému a přijatých léčebných opatřeních, která by měla zahrnovat antimikrobiální terapii a užívání imunostimulantů, které zvyšují funkčnost imunitního systému, a tedy i obranyschopnost těla.