Trofické vředy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Tropický vřed je souhrnný termín používaný k označení vředů, které se liší původem a klinickým obrazem, ale mají společné klimatické a geografické faktory nezbytné pro jejich výskyt a rozvoj v tropických a subtropických zemích. V současné době jsou z celé rozmanitosti tropických vředů klinicky nejvíce nezávislé především vlastní tropický vřed, tropikoloidní vřed, pouštní vřed a korálový vřed.

Tropický vřed je přetrvávající a pomalý ulcerózní proces s dominantní lokalizací na kůži v oblasti kotníku a méně často v dolní třetině nohy, který se vyskytuje častěji u dětí, mladých a mužů středního věku žijících v tropickém a subtropickém podnebí. Jako synonyma se tropický vřed někdy nazývá fagedenetický, strupovitý, džunglový, madagaskarský atd.

Epidemiologie tropických vředů

Tropická vředová choroba se vyskytuje ve většině zemí s horkým tropickým podnebím. V Jižní Americe se jedná o Brazílii, Guyanu, Kolumbii, Ekvádor, Argentinu, Chile atd. Na africkém kontinentu se tropické vředy vyskytují s relativně vysokou frekvencí téměř ve všech zemích, zejména na východě a jihu kontinentu. Mnoho pacientů s tropickými vředy je registrováno v Indii, na Srí Lance, v Nepálu, méně často v jižní Číně a Indonésii. Vzácné případy jsou pozorovány v Íránu, Turecku a dalších zemích Blízkého východu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny tropických vředů

Navzdory četným studiím zůstávají otázky etiopatogeneze tropických fagedenetických vředů v mnoha ohledech nejasné. Dnes existuje názor, že příčinou tropických vředů je smíšená streptokokovo-stafylokoková infekce s povinnou přítomností fusospirillum v této asociaci. Angličtí dermatologové navrhli teorii etiopatogeneze tropických vředů, popsanou čtyřmi písmeny F: noha, fusobakterie, špína, tření. To znamená převážně poškození nohy, stálou přítomnost fusobakterií ve smíšené flóře vředu, přirozenou bakteriální kontaminaci vnějšího prostředí tropů a přirozeně vysoké riziko poranění kůže dolních končetin v důsledku tradičně otevřené obuvi nebo její absence.

Snížení ochranných vlastností a reaktivity organismu v důsledku přítomnosti některých doprovodných onemocnění, jako je malárie, frambézie, úplavice, helmintióza a další tropické infekce a parazitózy, predisponuje k tropickým vředům. Tropické vředy se často vyskytují u lidí trpících alimentárními dystrofiemi, stejně jako hypo- a avitaminózou.

Význam nedostatku vitamínů v patogenezi tropických vředů dokládá závislost jejich frekvence výskytu na ročním období, tj. sezónnost. Je známo, že tropické vředy se vyskytují častěji na jaře, kdy je strava obyvatel endemických zón ochuzena o vitamíny. Bližší k podzimu, kdy se strava stává pestřejší a obohacenější, počet případů onemocnění klesá.

Mezi další faktory, které přispívají ke vzniku tropických vředů, patří špatná osobní hygiena, pozdní ošetření kožních poranění, včetně kousnutí různým hmyzem, píchnutí trnitými a zejména jedovatými rostlinami, kontaminace půdou atd.

Existuje také přetrvávající a opodstatněné přesvědčení, že tropické vředy jsou nemocí chudých, což je odrazem nízké socioekonomické úrovně rozvojových zemí třetího světa, z nichž většina patří do tropických a subtropických oblastí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příznaky tropického vředu

Tropické vředy se nejčastěji vyskytují u dospívajících a mladých mužů, méně často - ve věku do 40 let. To je vysvětleno především nejčastějším vystavením této skupiny poraněním kůže dolních končetin. Tropické vředy jsou obvykle registrovány jako jednotlivá pozorování, nicméně byly popsány případy malých epidemií, zejména u válečných zajatců, sběračů čaje, průvodců džunglí atd.

V naprosté většině případů je typickou lokalizací tropických vředů dolní končetiny, zejména oblast kotníků a dolní třetina holeně, tj. místa nejčastěji vystavená poranění a kontaminaci v tropických podmínkách, stejně jako kousnutí různým hmyzem. Jako atypické případy mohou být tropické vředy lokalizovány na kůži horních končetin a dalších oblastí těla.

U většiny pacientů jsou tropické vředy ojedinělé a převážně jednostranné. V mechanismu vzácných případů mnohočetných vředů se může zřejmě vyskytnout fenomén autoinokulace.

Příznaky tropického vředu často začínají akutně: tvorbou vezikuly nebo flyktény o velikosti hrášku, obklopené jasně viditelným akutním zánětlivým okrajem. Při palpaci se na bázi flyktény často zjistí omezené zhutnění. Prvek často způsobuje pacientům bolest hned od samého začátku, která se zesiluje i při nejlehčím dotyku. Poměrně rychle, již druhý den, flykténa prorazí s uvolněním malého množství hnisavé serózně krvavé tekutiny. Eroze, která se poté vytvoří a která se v krátké době změní ve vřed, je obvykle zpočátku povrchová, má kulaté nebo oválné obrysy, špinavě šedavé dno a čiré, poněkud podlomené okraje. V procesu dalšího vývoje může vřed pomalu růst jak do hloubky, tak i po obvodu.

Brzy se ve středu vředu začnou tvořit nekrotické masy popelavě šedé barvy, někdy s mírným žlutozeleným odstínem. Strupa je obvykle těstovitá, vydává nepříjemný zápach a po jejím odchlípení se na dně vředu na pozadí hnisavého nekrotického rozpadu tkáně nacházejí měkké růžovošedé granulace. Často, i přes vývoj granulace pod strupou (zejména ve středu vředů), proces rozpadu měkkých tkání v oblasti vředu nejenže nezastaví, ale naopak pokračuje a zachycuje hluboké podkožní vrstvy.

Velmi typickým příznakem tropických vředů je tzv. fenomén gravitace. Vyjadřuje se v tom, že růst vředu po obvodu jde převážně ve směru gravitace, tj. při převážně vertikální poloze se vřed „plazi“ dolů, k chodidlu.

Je třeba poznamenat, že i přes relativně akutní klinický průběh onemocnění, obzvláště výrazný na začátku vývoje patologického procesu, je reakce lymfatického systému obvykle velmi slabá, takže zejména regionální adenitida je extrémně vzácná. Atypické jsou také jakékoli výrazné poruchy celkového stavu pacientů. Při absenci léčby trvá onemocnění neurčitě dlouho - mnoho měsíců a dokonce i let. Úspěšná léčba tropického vředu vede k jeho vymizení, méně často proces končí sám tvorbou hladké jizvy různých velikostí a obrysů. Víceméně typické je určité prohloubení jizvy, zejména uprostřed, a přítomnost náznaku hedvábného papíru na jejím obvykle hypopigmentovaném pozadí. Periferní zóna jizvy se naopak jeví poněkud hyperpigmentovaná.

Ve významném počtu případů, zejména u obyvatel afrického kontinentu, kteří jsou náchylní k „keloidní diatéze“, je jedním z rysů funkčního stavu jejich těla to, že jizvy mohou podléhat keloidizaci.

Mezi nejčastější atypické formy tropických vředů patří tzv. hypertrofický tropický vřed. Vyznačuje se tím, že v důsledku bujné vegetace vyvíjející se na dně vředu začínají bradavičnaté výrůstky jasně vyčnívat nad celkovou úroveň kůže a připomínají téměř souvislý a nerovnoměrný konglomerát.

Vzácně, zejména u pacientů vyčerpaných určitými obecnými somatickými onemocněními, může mít vřed od samého začátku fulminantní průběh, probíhat maligně a vést k hluboké nekróze. V takových případech se pozorují obecné projevy ve formě zvýšení teploty na 38-39 °C, leukocytózy a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Možnost vzniku sepse není vyloučena.

Diagnóza tropického vředu

Tropické vředy se nejčastěji odlišují od křečových a jiných trofických vředů. Je důležité si uvědomit, že křečové vředy se obvykle vyvíjejí na pozadí obecného komplexu křečových symptomů, jsou pozorovány mnohem častěji u žen, zejména u starších osob, a jsou zpravidla lokalizovány v dolní třetině holeně. Pro tropické podmínky však může být relevantnější diferenciální diagnostika tropických vředů s vředem Buruli, který je pro tyto oblasti světa také endemický. Vřed Buruli se vyznačuje mnohočetnými kožními lézemi, rozmanitými lokalizacemi, náchylností k němu ve všech věkových skupinách, výraznějším „plíživým“ a penetrujícím charakterem s tvorbou drsných jizev.

Diagnóza „tropického vředu“ se stanoví výhradně na základě typického klinického obrazu. Makroskopické a kultivační diagnostické metody mají menší význam, protože je možné detekovat širokou škálu patogenů, někdy i sekundární povahy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba tropických vředů

Systémová léčba tropických vředů obvykle zahrnuje použití širokospektrých antibiotik, často ve formě kombinované sekvenční nebo rotační terapie. Tato technika je diktována asociací mikrobů, které jsou základem etiopatogeneze onemocnění a jejichž účastníci mají často odlišnou citlivost a rezistenci na jednotlivá antibiotika. Sulfonamidy se také používají interně a ve formě prášků. Lokální léčba tropických vředů zahrnuje výplach vředu různými dezinfekčními roztoky, použití antiseptických a protizánětlivých mastí, včetně kortikosteroidů, nejlépe v kombinaci s antibiotiky. V případě indikace se používá chirurgický zákrok - odstranění ložisek nekrózy (excize v rámci zdravé tkáně) s následnou aplikací dlaždicového obvazu z proužků lepicí pásky. V extrémně pokročilých případech, zejména při rozsáhlém gangrenózním rozpadu a zhoršení celkového stavu, je indikována amputace končetiny.

Jak se předchází tropickému vředu?

Tropickým vředům lze předcházet dodržováním osobní hygieny, včasnou léčbou mikrotraumat kůže dolních končetin (nošení obuvi). Nezbytná je aktivní a včasná léčba všech běžných kožních lézí.

Prognóza tropických vředů je obvykle příznivá a do značné míry závisí na celkovém stavu organismu a jeho reaktivitě. V některých případech může proces vést k hlubokým a těžkým jizevnatým kontrakturám a invaliditě; lze také pozorovat snížení pracovní kapacity v důsledku rozvoje ankylózy hlezenního kloubu.