Transplantace zubu

Ztráta trvalého prvního moláru na dolní čelisti u dětí a dospívajících vede k významným deformacím zubního oblouku a v důsledku toho i celého zubočelistního systému.

Ztráta zubů u dospělých má negativní vliv na žvýkací funkci a nutí pacienty uchylovat se k zubní protetice, která je ne vždy uspokojuje z funkčního i kosmetického hlediska. V tomto ohledu zubaři dlouhodobě a vytrvale vyvíjejí různé typy odontoplastiky: auto-, alotransplantaci a implantaci zubních kořenů.

Autotransplantace zubů

Autotransplantace zubů je indikována v následujících případech:

1. při extrakci retinovaného zubu, jehož korekce do správného skusu pomocí konzervativních ortodontických metod není možná;
2. pokud je nutné nahradit vadu v zubní řadě, pokud ortodontická léčba zahrnuje extrakci zubu;
3. v případě komplexních anomálií erupce zubů, kdy konzervativní ortodontická léčba nepřináší požadované výsledky;
4. pokud je možné zub moudrosti odstranit a použít ho k nahrazení dříve odstraněných prvních nebo druhých stoliček.

Problematiku autotransplantace zubů důkladně rozpracovali N. A. Chudnovská (1964), V. A. Kozlov (1974) a další.

Autotransplantace zubu je kontraindikována v případě celkových a lokálních onemocnění, která narušují proces regenerace kosti (zánětlivé procesy v čelistech a ústní sliznici, tuberkulóza, další chronická a akutní infekční, endokrinní, onkologická onemocnění atd.).

Pouze neprořezané zuby, které jsou ve stádiu úplné tvorby korunky, ale s kořeny, které nejsou plně vytvořené (nebo jsou na začátku jejich tvorby), by měly být transplantovány s rozdvojením jasně vyznačeným na rentgenovém snímku. Transplantát se transplantuje se zubním váčkem.

Transplantace zubu moudrosti se provádí současně s odstraněním kořenů prvního dolního moláru (ve dvou oddělených fázích).

I. fáze operace: odstranění kořenů prvního stálého dolního moláru a příprava receptivního lůžka v jeho alveole. První dolní molár nebo jeho kořeny se odstraní kleštěmi co nejatraumaticky, z alveoly se vyškrábne granulace, granulom nebo cysta; pokud je přítomna gingivální píštěl, provede se kyretace malou lžičkou. Interradikulární septum se částečně resekuje. Rána se omyje roztokem antibiotika a do ní se vloží gázový tampon namočený v antibiotiku, který se ponechá na místě až do okamžiku transplantace zárodku zubu moudrosti.

Fáze II operace:

• Neprořezaný zub moudrosti se zubním váčkem se extrahuje odříznutím vnější stěny čelisti do hloubky kostěné ploténky v místě zubu moudrosti;
• extrahovaný zub a jeho vak se ihned uloží do předem připraveného lůžka, ze kterého se vyjme tampon s antibiotikem;
• V oblasti transplantátu a sousedních zubů se vyrábí dlaha z rychle tvrdnoucího plastu, která se upevňuje, když jsou pacientovy zuby zavřené.

25. den po operaci se dlaha odstraní. Díky technice výroby dlahy je transplantát vystaven fyziologické zátěži již od prvních minut po transplantaci, což má příznivý vliv na proces regenerace kosti kolem transplantovaného zubu a jeho trofismus.

Rentgenové snímky pořízené po operaci touto metodou ukazují postupnou tvorbu bifurkace, vznik kořenové dutiny zubu, růst kořene a uchycení transplantátu, převážně parodontálního typu. Kontaktní plocha korunky transplantovaného zubu postupně dosahuje úrovně okluzální plochy sousedních zubů a dotýká se antagonistů.

Dva měsíce po operaci se objevují první známky reakce zubní dřeně na působení přístroje pro elektroodontodiagnostiku. Postupně se ukazatele elektrické dráždivosti transplantovaného zubu blíží ukazatelům symetrického zubu a srovnávají se s nimi.

Podle některých autorů není citlivost transplantovaného zubu způsobena obnovou zubní dřeně, ale vrůstáním kořene zubu do kanálku a pojivové tkáně a kosti obsahující nervová zakončení do dřeňové komory.

Na základě pozorování bylo zjištěno, že důvodem nesrůstání zubů je zpravidla výrazný přebytek objemu nově vytvořeného alveolu ve srovnání s objemem kořene zubu. K tomu docházelo například tehdy, když se retinovaný zub nacházel v blízkosti alveolu vzniklého po extrakci druhého moláru nebo jeho kořenů, v důsledku čehož se obě dutiny v kosti (v místě druhého moláru a transplantovaného zubu moudrosti) nevyhnutelně sloučily do jedné, jejíž rozměry překročily objem kořene zubu. Aby se tomu zabránilo, doporučuje se umístit extrahovaný retinovaný zub na 2 měsíce do konzervační tekutiny (100 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 10 ml 96% ethylalkoholu) a skladovat v chladničce při teplotě 4-6 °C. Po 2 měsících se v mladé kostní tkáni vytvořené v místě předchozí operace vytvoří dutina-alveol a do ní se umístí konzervovaný zub. Rok po autotransplantaci je na pozadí úplné klinické pohody zaznamenána úplná nebo konečná obnova kostní tkáně kolem transplantovaného zubu a linie parodontální štěrbiny zůstává nezměněna pouze v určitých oblastech. Na jiných místech kost těsně přiléhá ke kořeni zubu.

V experimentech s autotransplantací mandibulárních zubních rudimentů (záměnou stejnojmenných mezi nimi) V. N. Zemčikov (1972) zjistil, že tato operace obvykle končí jejich uchycením a vývojem, ačkoli chirurgické trauma způsobené rudimentům během izolace a transplantace na nové místo narušuje jejich morfogenezi a průběh metabolismu minerálů a bílkovin v dalším vývoji. Aby se snížil škodlivý účinek tohoto traumatu, měl by být transplantovaný rudiment přiblížen k mandibulárnímu cévno-nervovému svazku, až do kontaktu s ním.

Při vývoji techniky transplantace retinovaného zubu do zubního oblouku řada zubních chirurgů zdůrazňovala důležitost posunutí zubu do správné polohy bez přerušení cévno-nervového svazku, ale poznamenala, že to je možné pouze tehdy, pokud poloha zubu umožňuje posunout pouze jeho korunku, zatímco kořenový vrchol je ponechán „v původní poloze“. Navrhovaná operace zahrnuje odstranění pouze vrstvy kostní tkáně mezi kompaktní kostí a kořenem posuvného zubu po celé jeho délce a následnou fixaci dlahou v dosažené poloze. Stehy se umisťují na okraje alveoly kolem transplantovaného zubu. Tuto delikátní operaci se zachováním nejtenčí cévy může provést pouze velmi zkušený zubní chirurg, který se specializuje na transplantaci zubů.

Důležité je také, kam je zubní autotransplantát umístěn. Při transplantaci do přirozeného alveolu srůstá příznivěji - podle parodontálního typu, a do umělého - podle osteoidního typu, tj. méně příznivého typu, u kterého je životaschopnost transplantovaných zubů snížena o 1-3 roky; navíc použití takových zubů (které srostly podle osteoidního typu) jako opory pro fixní zubní protézy vede k progresivní resorpci kořenů, zatímco u parodontálního typu fúze se takové změny nepozorují.

[ 1 ], [ 2 ]

Alotransplantace zubů

Alotransplantace zubů má velký praktický význam, a proto již dlouho přitahuje pozornost experimentátorů i klinických lékařů.

Transplantace zubních základů je indikována v případě výskytu (nebo přítomnosti od narození) vad zubních oblouků u dětí, které zhoršují žvýkací a řečovou funkci, nejsou přístupné ortodontické léčbě a hrozí narušením růstu a vývoje alveolárních výběžků, zejména:

• pokud dítě se smíšeným nebo trvalým skusem má dva nebo více sousedních zubů nebo jejich zárodky chybějící v důsledku dříve prodělané parodontitidy nebo traumatu, se zachovaným alveolárním výběžkem a absencí výrazných destruktivních změn v něm;
• při absenci velkých stoliček dolní čelisti nebo jejich základů u malých dětí (6-8 let), což s sebou nese rychlý rozvoj deformace alveolárního výběžku, zpoždění vývoje odpovídající poloviny čelisti;
• v případě vrozené adentie.

Na základě výsledků experimentálních studií provedených v této oblasti různými autory (VA Kozlov, MM Maksudov, G. E. Dranovský atd.) lze vyvodit následující závěry:

1. nejpříznivější dobou pro transplantaci zubních základů je období, kdy již obsahují hlavní struktury bez výrazné diferenciace nebo formování;
2. Odběr základů od dárce a jejich transplantace příjemci by měly být prováděny za přísného dodržování aseptických požadavků a s cílem minimalizovat trauma transplantátu;
3. Transplantované rudimenty musí být uvedeny do kontaktu s tkáněmi příjemce po celém svém povrchu, čímž je zajištěna silná fixace a výživa vaku;
4. Základy musí být po celou dobu jejich uchycení a vývoje izolovány od infekce v ústech pomocí slepých stehů nebo lepidla.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantace zubních kořenů

Existuje 5 typů implantátů: subgingivální, periostální, interdentální, intraoseální a kombinované. GKH Fallashusel (1986) považuje subgingivální implantáty za speciální typ a přidává skupinu transoseálních implantátů, zatímco P. Telsch (1984) považuje za vhodné rozlišovat mezi uzavřenými a otevřenými implantáty: uzavřený implantát je takový, který je zcela pokryt mezenchymální tkání (např. magnetem), zatímco otevřený implantát je takový, který proniká epitelem. Kromě toho JG Schwarz (1983) dále dělí implantáty v závislosti na jejich tvaru na šroubovité, jehlovité, válcovité, ve tvaru přirozeného kořene zubu, ploché a kombinované intraoseálně-subperiostální.

G. Strub (1983) identifikuje 4 různé typy spojení kostní tkáně a implantátu v závislosti na materiálech:

1. kostní spojení (biosklo, sklokeramika);
2. kontakt s kostí (titan, uhlík, keramika z oxidu hlinitého);
3. obalení pojivovou tkání (polymery, akryláty);
4. kombinace (všechny bioaktivní materiály).

V závislosti na jejich blízkosti k anatomickým strukturám se rozlišuje mezi intraoseálními a subperiostálními implantáty.

Intraoseální - jsou přímo fixovány v kosti a subperiostálně leží na kosti (spočívají na ní), velikost a struktura kostí určuje tvar a velikost implantátu. Intraoseální implantáty mají nejčastěji tvar šroubu, válce, držáku nebo plátu.

Subperiostální implantáty, které opakují tvar alveolárního výběžku čelisti, na kterou jsou umístěny, se vyrábějí podle otisku získaného během prvního chirurgického zákroku a umisťují se během druhé operace. Implantát se skládá z vnitřní (fixační) části a vnější (podpůrné) části.

Podle povahy funkce, kterou vykonávají, lze implantáty rozdělit na retenční a podpůrné, určené k fixaci snímatelných i nesnímatelných protetických konstrukcí.

Implantáty vkládané do frontální části dolní čelisti jsou určeny výhradně ke stabilizaci snímatelných zubních náhrad v případě úplné absence zubů. Nejčastěji se k těmto účelům používají implantáty ve tvaru šroubů a závorek.

Pro vytvoření distální opory terminálních defektů zubních oblouků jsou nejvhodnější struktury ve tvaru listu, které lze použít na obou čelistech bez rizika poškození důležitých anatomických struktur. Jejich zabudování je technicky jednoduché a samotné implantáty při správném umístění rovnoměrně rozkládají mechanické zatížení na čelistní kost. Takové implantáty lze vyrobit frézováním z titanu, částečně s titanovým práškovým povlakem.

Na základě klinických a experimentálních dat VV Los (1985) identifikuje obecné a lokální indikace a kontraindikace pro použití intraoseálních implantátů. Implantaci lze provést u jedinců, kteří dle závěru internisty netrpí systémovými onemocněními způsobujícími pomalé hojení ran.

Implantace je kontraindikována v případech parodontitidy, krevních onemocnění, endokrinních onemocnění, alergických stavů, různých typů nádorů nebo nádorovitě podobných útvarů.

Lokální indikace: přítomnost výrazného alveolárního hřebene v oblasti extrahovaných zubů, kdy je mandibulární kanál a dýchací cesty v odstupu, který umožňuje umístění intraoseálního implantátu. Jakákoli implantace musí být provedena s povinným souhlasem pacienta. Lze ji provést u osob všech věkových skupin. Pacientům s labilním nervovým systémem se 2–3 dny před operací předepisují sedativa.

Příprava na zubní implantaci

Diagnostické modely porovnávané v skusu určují možnost umístění protézy s oporou o implantát a přirozené zuby. V případě potřeby se zarovná okluzní rovina. Kontaktní intraorální rentgenové snímky poskytují představu o stavu tkáně v místě plánované implantace, umístění mandibulárního kanálu a maxilárního sinu.

Implantační technika dle V. V. Lose

V místním znecitlivění se očním skalpelem provede řez podél středu alveolárního hřebene až ke kosti. Jeho délka je 1-1,5 cm, což mírně přesahuje velikost implantátu. Okraje rány se tupým způsobem roztáhnou od sebe, dokud se alveolární hřeben neobjeví. Poté se implantát v ráně vyzkouší, aby se předešlo chybám při určování směru a délky implantátu plánovaného v kosti. Kost se vyřeže podle velikosti implantátu. K tomu se používají karbidové nebo speciální frézy, jejichž průměr je o 0,1-0,2 mm menší než příčný rozměr implantátu.

V meliodistálních úhlech rány, kolmo k hřebenu alveolárního výběžku a rovnoběžně se stávajícími zuby, které defekt omezují, se vytvoří perforační otvory hluboké 5-7 mm. Spojením 3-4 otvorů ležících v jedné linii se získá hotové implantátové lůžko. Jeho hloubka se kontroluje speciální sondou. Vyloučení přehřátí kosti se dosahuje prací při nízkých otáčkách a neustálou irigací kostní rány studeným fyziologickým roztokem.

Aby se zabránilo metalóze, rána se omyje, poraněná kost se seškrábne a proudem fyziologického roztoku se z ní odstraní kostní třísky. Poté se implantát zavede do drážky až na doraz a lehkými údery chirurgického kladívka přes trn se zaklíní do kosti. Správnost operace je indikována:

1. Implantát je nepohyblivý a stabilizovaný v kosti.
2. Jeho intraoseální část je ponořena pod kortikální destičku.
3. Krk je na úrovni periostu.
4. Nosný prvek implantátu je umístěn rovnoběžně s nosnými zuby.
5. Mezi nosnou částí a protilehlými zuby je mezera 2-3 mm.
6. Mezi mandibulárním kanálem a implantátem nebo vzduchovým sinusem a implantátem se udržuje vzdálenost 5–7 mm.

V místech největšího napětí laloků se rána sešije polyamidovou nití. Operace trvá 30–40 minut.

Pacientům se doporučuje ústní hygiena: zavlažování heřmánkovým odvarem s malým množstvím peroxidu vodíku, roztok furacilinu, citral, umělý lysozym (z kuřecího bílku). Po operaci se perorálně předepisuje analgetikum.

Týden po operaci se odstraní stehy a provede se kontrolní rentgen.

Je snazší provést operaci na horní čelisti: je zde méně hustá kostní tkáň. Jinak chirurgické zákroky na horní a dolní čelisti nemají znatelné rozdíly.

Pooperační rentgenová kontrola po 5-7 dnech umožňuje posoudit správnost polohy implantátu, jeho vztahy s anatomickými strukturami a poskytuje představu o resorpci a apozici kostní tkáně. Normalizace hustoty kostního vzoru kolem implantátu indikuje dokončení procesu inkorporace struktury. Vyšetření sliznice v oblasti implantace umožňuje posoudit přítomnost nebo nepřítomnost zánětlivých jevů.

Ve velké většině případů se chirurgická rána hojí primárním úmyslem, ale vždy existuje riziko infekce v ústní dutině. Aby se tomu zabránilo, věnuje se zvláštní pozornost ústní hygieně.

Dva měsíce po operaci začnou s opravou zubní vady, omezené na jedné straně implantátem. Nezbytnými podmínkami pro to jsou nehybnost implantátu a absence zánětlivých jevů ve sliznici kolem něj.

Přirozené opěrné zuby, které omezují defekt (nejlépe dva sousední), se opracovávají obvyklou metodou. K získání otisků se používají silikonové otiskovací materiály.

VV Los preferuje návrhy zubních náhrad litých na místě, protože podle jeho názoru mají lepší lékařské a biologické vlastnosti. Aby se při modelování mezičásti můstkové protézy snížilo zatížení nosných prvků, zmenšuje plochu její žvýkací plochy o 1/3. Mezičást by neměla na délku přesáhnout tři zuby. Po ověření návrhu se můstková protéza fixuje k nosným prvkům cementem.

Po určité době adaptace (o 1-2 týdny delší než obvykle) dává taková protéza, upevněná na implantátu a zubech, zcela uspokojivý funkční efekt.

Na Ukrajinské národní lékařské univerzitě vyvinula skupina autorů novou metodu chirurgického zavedení intraoseálních válcových implantátů ("Metoda obnovy frontálních defektů zubních řad"). Tato operace se provádí ve dvou fázích: první je vytvoření umělé pahýlové lůžka v alveolárním výběžku čelisti, druhou je zavedení a zaklínění intraoseálního válcového implantátu.

Aby se zabránilo nadměrnému traumatu kosti a možným komplikacím vyplývajícím z jejího přehřátí během vrtání, a také aby se rozšířily indikace k implantaci v případech úzkého alveolárního výběžku (vyskytuje se u 49,1 % případů), provádí se jeho chirurgická příprava, která se provádí následovně: v místním znecitlivění se v sliznici ve středu alveolárního výběžku perforátorem vytvoří kulatý otvor o průměru 2,5-3,0 mm, který je o 0,5 mm menší než průměr krčku implantátu. To vede k tomu, že po zavedení implantátu sliznice těsně pokrývá jeho krček a vytváří kolem něj epiteliální „manžetu“, v důsledku čehož není nutné pitvat měkké tkáně, nakládat a následně odstraňovat stehy. Poté se pomocí kostních razníků postupně, v důsledku zhutnění houbovité kosti, vytvoří kanál, do kterého se zaklíní rozpínací čep. Po dvou týdnech se provede 2. fáze: expanzní kolík se odstraní a pomocí kostních razníků vhodné velikosti, odpovídající velikosti implantátu, se vytvoří nitrokostní kanál, do kterého se zaklíní.

Pro rozhodnutí o volbě designu implantátu je nutné vzít v úvahu morfofunkční strukturu alveolárního výběžku. Za tímto účelem Yu. V. Vovk, P. J. Galkevich, IO. Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) určují vertikální strukturní znaky alveolárního výběžku před operací pomocí klinicko-instrumentálně-radiologických metod; G. G. Kryklyas, VA. Lubenets a O. I. Sennikova (1998) však stanovili 7 variant horizontálního reliéfu bezzubých alveolárních výběžků, které chirurg odhalil, a proto se domnívají, že chirurg může rozhodnout o volbě struktury implantátu až poté, co odhalil hřeben alveolárního výběžku a prostudoval jeho reliéf.

Použití nitrokostních implantátů otevírá široké možnosti zubní protetiky s fixními můstkovými konstrukcemi, které mohou sloužit po dlouhou dobu a zabraňují vzniku sekundárních deformací jak v čelistech, tak v zubních obloucích.