Transplantace rohovky (keratoplastika)

Keratoplastika (transplantace rohovky) je hlavní částí chirurgie rohovky. Transplantace rohovky má jiné cílové nastavení. Hlavním účelem operace je optická, tj. Obnovení ztraceného vidění. Existují však situace, kdy optický cíl nelze dosáhnout najednou, například s těžkými popáleninami, hlubokými vředy, které dlouhodobě neohrožují keratitidu. Prognóza průhledné transplantační implantace u těchto pacientů je sporná. V těchto případech může být keratoplastika provedena pro terapeutický účel, tj. Pro excizující nekrotické tkáně a záchranu oka jako orgánu. Ve druhé fázi se optická keratoplastika provádí na klidné rohovce, pokud není infekce, nadměrná vaskularizace a štěp nebude obklopen rozpadavou tkání rohovky. Tyto dva typy transplantace rohovky, odlišné v cílovém nastavení, se navzájem neliší, pokud jde o aktuální chirurgickou techniku. Proto je v klinické praxi případy, kdy transplantace po terapeutické keratoplastice je přechodná, není neobvyklý a pacient současně má terapeutický i optický výsledek.

Meliorační transplantace rohovky (keratoplastika) je transplantace prováděná za účelem zlepšení půdy jako přípravné fáze pro následnou optickou keratoplastiku. Při tektonickém účelu se provádí operace u píštělí a jiných defektů rohovky. Lze předpokládat, že meliorační a tektonické operace jsou odrůdy transplantace rohovky.

Kosmetická transplantace rohovky (keratoplastika) se provádí na slepých očích, když není možné obnovit vidění, ale pacient je zmatený jasným bílým bodem na rohovce. V tomto případě je hrdlo vyříznuto trefinem odpovídajícího průměru a vada je nahrazena průhlednou rohovkou. Pokud na periferii existují bílé oblasti, které nejsou zachyceny v oblasti trepání, jsou pomocí metody tetování maskovány maskary nebo saze.

Refrakční transplantace rohovky (keratoplastika) se provádí ve zdravých očích, aby změnila optiku oka, pokud pacient nechce nosit brýle a kontaktní čočky. Operace jsou zaměřeny na změnu tvaru celé průhledné rohovky nebo pouze profilu jejího povrchu.

Na základě zásadních rozdílů v chirurgii je izolována vrstevnatá a průchozí transplantace rohovky.

Vrstva transplantace rohovky (keratoplastika) se provádí v případech, kdy opacity neovlivňují hluboké vrstvy rohovky. Operace se provádí za lokální anestézie. Povrchová část zakalené rohovky se odřízne s přihlédnutím k hloubce zakalení a jejich hranicím povrchu. Výsledná vada je nahrazena průhlednou rohovkou stejné tloušťky a tvaru. Štěp je posilován uzlovými stehy nebo jedním nepřetržitým stehem. Centrálně umístěné kruhové štěpy se používají pro optickou stratifikovanou keratoplastiku. Lékařské transplantace vrstvy po vrstvě různých typů se mohou vyrábět jak ve středu, tak na okraji rohovky v zóně jeho zničení. Štěp může mít kulatý a jiný tvar.

Jako dárcovský materiál se používá hlavně rohovka lidského mrtvolu. Pro terapeutické lamelární transplantaci rohovky vhodného materiálu konzervovaných různými způsoby (zmrazení, sušení, skladování ve formalínu, med, různé balzámy, séra gama globulin a t. D.). Pokud je transplantace zakalená, může být provedena druhá operace.

End-to-end transplantace rohovky (keratoplastika) rohovky se nejčastěji provádí s optickým účinkem, i když může být jak léčivé, tak i kosmetické. Podstata operace spočívá v průniku centrální části blátivé rohovky pacienta a v nahrazení defektu průsvitem štěpu z dárce oka. Vyříznutí rohovky příjemce a dárce se provádí s kulatým trubkovým nožem-trefinem. V chirurgické sadě jsou umístěny trefiny s řezací korunkou různých průměrů od 2 do 11 mm.

Z historického hlediska byly nejprve získány dobré výsledky keratoplastiky pomocí malých průměrů štěpů (2-4 mm). Tato operace byla nazvána částečně přes keratoplasti a byla spojena s jmény Cyrram (1905), Elshniga (1908) a VP Filatov (1912).

Transplantace rohovky s velkým průměrem (5 mm), se nazývá mezisoučtu pronikající keratoplastika. Transparent transplantace přihojení velký poprvé podařilo NA Puchkovskaya (1950-1954) - studentka Filatov. Hmotnost úspěšné nahrazení velkých kotouče rohovky bylo možné pouze po operaci mikrochirurgické techniky a nejjemnější atraumatické stehem. Nový směr v oční chirurgii - rekonstrukce přední a zadní segmenty na základě volného operačního přístupu, se širokým otevření trepanation rohovky. V těchto případech, keratoplastika výrobky ve spojení s jinými zásahy, jako je disekce adhezí a obnovení přední komory, duhovky a přemístit plastické žák operaci šedého zákalu, zavedení umělé čočky, vitrektomie, čočky a lyuksirovannogo odstranění cizích těles atd.

Při provádění keratoplastické keratoplastiky je nutná dobrá anestetická péče o pacienta a velmi opatrná manipulace s chirurgem. Mírné namáhání svalů a dokonce nerovnoměrné dýchání pacienta může vést ke ztrátě čočky na ránu a dalším komplikacím, takže u dětí a dospělých s problémem se operace provádí pod celkovou anestézou.

Transplantace rohovky (keratoplastika), v níž je průměr transplantované rohovky roven průměru rohovky příjemce, se nazývá celková. Při optickém účelu se tato operace prakticky nepoužívá.

Biologický výsledek keratoplastiky se hodnotí stavem transplantovaného transplantátu: průhledným, průsvitným a zakaleným. Funkční výsledek operace závisí nejen na stupni průhlednosti transplantace, ale také na bezpečnosti optického nervového aparátu oka. Často je v přítomnosti průhledné transplantace nízká zraková ostrost v důsledku výskytu pooperačního astigmatismu. V tomto ohledu je důležité splnit opatření pro intraoperační prevenci astigmatismu.

Nejlepších výsledků lze dosáhnout při provádění operací na tichých očích, která nemají velký počet nádob. Nejnižší funkční parametry po operaci jsou zaznamenány u všech typů popálenin, dlouhodobých hojivých vředů a hojně vaskularizovaných leukomů.

Transplantace rohovky (keratoplastika) je součástí velkého obecného biologického problému transplantace orgánů a tkání. Je třeba poznamenat, že rohovka je výjimkou mezi jinými tkáněmi, které mají být transplantovány. Ona nemá žádné krevní cévy, a je oddělena od cév traktu nitrooční tekutiny očí, což vysvětluje relativní izolaci imunitního rohovky úspěšně provést keratoplastice bez striktního souladu mezi dárcem a příjemcem.

Požadavky na dárcovský materiál pro keratoplastiku jsou významně vyšší než u vrstevnatých keratoplastů. Je to proto, že průchozí štěp obsahuje všechny vrstvy rohovky. Mezi nimi je vrstva velmi citlivá na měnící se životní podmínky. Toto - vnitřní vrstva zadních epiteliálních buněk rohovky jednořadé, které mají zejména glie původ. Tyto buňky vždy umírají nejdříve, nejsou schopné plnohodnotné regenerace. Po operaci, všechny struktury jsou postupně nahrazují dárce rohovky příjemce tkáně rohovky, než posterior epiteliálních buněk, které žijí na poskytuje pouze životnost štěpu, pronikající keratoplastika proto někdy nazývá umění transplantací zadní řadě vrstvou epiteliálních buněk. To vysvětluje vysoké požadavky na jakost donorového materiálu pro pronikání keratoplastika a maximální opatrnost vzhledem k zadnímu povrchu rohovky u všech manipulací v průběhu chirurgického zákroku. K pronikání keratoplastika použití mrtvého rohovky se udržuje po dobu ne více než 1 den po dárcovské smrti bez konzervace. Rovněž je transplantace rohovky uchovávána ve speciálních médiích, včetně nízkých a ultra nízkých teplot.

Ve velkých městech jsou organizovány speciální služby očních bank, které provádějí shromažďování, uchovávání a kontrolu skladování dárcovského materiálu v souladu s požadavky stávajících právních předpisů. Metody uchovávání rohovky se neustále zlepšují. Dárcovský materiál je nezbytně vyšetřen na přítomnost AIDS, hepatitidy a dalších infekcí; provádět biomikroskopii oka dárce s cílem vyloučit patologické změny v rohovce, odhalit následky chirurgických zákroků v přední části oka.

Transplantace rohovky (keratoplastika) a rejekční reakce

Je známo, že hlavní roli v dosažení úspěchu v přesazení aplogennyh orgánů a tkání (včetně rohovky) hrají jejich slučitelnost s orgánech a tkáních příjemce genů HLA třídy II (zejména DR) a antigeny HLA-B I-třídu, stejně jako povinné imunosupresi. Po dokončení kompatibility pro DR a B genů a drží operace po adekvátní imunosupresivní terapie (optimální prostředky uznány cyklosporin A), je vysoká pravděpodobnost, dárce přihojení průhledného rohovky. Nicméně ani s takovým optimálním přístupem neexistuje záruka úplného úspěchu; Navíc není zdaleka vždy možné (i z ekonomických důvodů). Nicméně, mnoho klinické případy jsou známy, pokud by bez zvláštního výběru dárce a příjemce bez příslušného imunosupresivní terapie pomocí štěpu houbou dokonale transparentní. To se děje zejména v případech, kdy keratoplastika vyráběných na avaskulárních šedý zákal, došlo k odchýlení od limbu (jeden z „imunitní“ oko zóny), je-li všechny technické provozních podmínek. Existují i další situace, kdy je pravděpodobnost imunologického konfliktu po operaci velmi vysoká. V prvé řadě se vztahuje k post-hoření walleye, hluboké a dlouhodobé hojení vředů na rohovce bohatě vaskularizované walleye, vytvořené na pozadí diabetu a souvisejících infekcí. V souvislosti s tímto zvláštním významem získat předoperační imunologické metody předpovědět riziko odmítnutí transplantátu, a pooperační sledování (kontinuální sledování).

Mezi pacienty zaměřenými na keratoplastiku jsou obzvláště ti, kteří mají poruchy imunity. Takže například pouze 15-20% pacientů s post-spáleným břichem detekuje normální imunologické parametry. Známky sekundární imunodeficience vykazují více než 80% pacientů: polovina z nich - převážně systémové abnormality v 10-15% - selektivní místní směny, přibližně 20% - kombinovaná rušení z lokální a systémové imunity. Je prokázáno, že určitý vliv na vývoj sekundárních imunodeficiencí mají nejen závažnost a povahu utrpení popáleniny, ale operace z dříve. Mezi pacienty, kteří již podstoupili keratoplastice nebo jakékoliv jiné operace na vypálené oči normoreaktivnye člověk našel zhruba 2 krát méně, a v kombinaci imunitu narušení těchto pacientů zjištěných v 2 krát častěji než u dříve operovaných pacientů.

Transplantace rohovky může vést ke zhoršení poruch imunity, které byly pozorovány před operací. Imunopatologických projevy jsou nejvýraznější po proniknutí keratoplastice (vztaženo na čárou ponoru), reoperaci (ve stejné nebo druhého oka), v nepřítomnosti adekvátní imunosupresivní terapie a imunoterapie.

Předvídat výsledky rekonstrukční a optické keratoplastika je pro kontrolu změn v poměru imunoregulační subpopulace T-buněk velmi důležité. Postupné zvyšování CD4 ⁺ lymfocytů (helper) a snížení hladiny CD8 ⁺ -buněk (supresorové) s nárůstem CD4 / CD8 indexu podporuje systémovou tkáňově specifické autoimunity. Zvýšení exprese (před operací nebo po operaci) autoimunních reakcí namířených proti rohovce je obvykle spojeno s nepříznivým výsledkem. Uznávané test je prognostický „brzdění“ Migrace leukocytů do styku s antigeny rohovky in vitro (v RTML) znamená zvýšení specifické buněčné imunitní odpovědi (imunologický klíčovým faktorem při transplantaci). Je detekována v různých frekvencích (4 až 50%) v závislosti na předcházejících poruchami imunity, typ keratoplastika přírodě před a po operaci konzervativní léčbu. Tento vrchol se obvykle zaznamenává po 1-3 týdnech po operaci. Riziko reakce biologického štěpu je v takových případech výrazně zvýšeno.

Testování anti-koronárních protilátek (v RIGA) není příliš informativní, což zřejmě vyplývá z tvorby specifických imunitních komplexů.

Imunologická predikce výsledků keratoplastiky je možná na základě studie cytokinů. Detekce (před nebo po operaci) slzného a / nebo sérového IL-1b (odpovědného za vývoj antigenně specifické buněčné odpovědi) je spojena s hrozbou onemocnění štěpu. V slz detekována cytokinů pouze během prvních 7-14 dnů po operaci, a ne všichni pacienti (přibližně 1/3), - na svém séru může odhalit mnohem déle (1-2 měsíce) a častěji (až 50% případů po vrstvě až po 100% - po keratoplastice), zejména při nedostatečné imunosupresivní léčbě. Špatný prognostický znak detekce je také v slzných kapalinách nebo jiných sérových cytokinů - tumor nekrotizující faktor-a (IL-1 synergenty známo, že způsobují zánětlivé, cytotoxické reakce). Tyto skutečnosti by měly být vzaty v úvahu při kontrole účinnosti léčby a stanovení trvání užívání imunosupresiv, které potlačují tvorbu prozánětlivých cytokinů.

Ačkoli imunodeficience u pacientů s pronikání ran a popálenin z očí může být způsobeno nadměrnou produkcí prostaglandinu, potlačení sekrece IL-2 (jeden z hlavních induktory imunitní odpovědi) a v závislosti na tom IFN-y, přiřazení IL-2 (Příprava Roncoleukin) nebo stimulanty své produkty transplantace rohovky je kontraindikováno, a mohou vést k aktivaci cytotoxických lymfocytů, což vede ke zvýšenému riziku štěpu.

Výrazný účinek na výsledek keratoplastika má status interferon pacienta. Zvýšení koncentrace IFN-sérem (až 150 pg / ml nebo více), pozorované u každého z páté po popáleninách s šedým zákalem a 1,5-2 krát více po transplantaci hořel rohovky (do 2 měsíců), je spojena s nepříznivými výsledky keratoplastice . Tato pozorování jsou v souladu s údaji o nepříznivý patogenní nadprodukce význam interferonů a kontraindikací pro použití interferonu (zejména rekombinantní a ₂ -interferon-reoferon) během transplantace jiných orgánů a tkání. Imunopatologické účinky způsobené schopnosti interferonů všech typů se zvýšila exprese molekul HLA I. Třídy (IFN-a, IFN-p, IFN-y) a třídy II (IFN-gama), ke stimulaci produkce IL-1, a proto, IL-2, a tak přispět k tak cytotoxické aktivace lymfocytů, autoimunitní reakce a vývoj biologické štěpu, následuje jeho neprůhlednost.

Opomenutí středně zpracování interferony (zejména IFN-a, IFN-b), m. E. V koncentracích potřebných k ochraně proti latentní, chronické virové infekce (často zhoršených podmínkách imunosupresivní léčba), jakož i nadprodukcí interferonu nepříznivě vliv na výsledky keratoplastiky. Příkladem je monitorování pacientů infikovaných virem hepatitidy B, pro který deficitem IFN-a obzvláště charakteristické. V této skupině odmítnutí štěpu rohovky reakci se liší v 4 krát větší pravděpodobnost než u neinfikovaných pacientů. Tato pozorování naznačují, že u pacientů s vadou vhodným interferonogenesis mírným stimulace (aktivovat antivirovou ochranu na úrovni celého organizmu) bez nežádoucí zesílení imunopatologických reakcí. Takové léčení může být provedeno ve spojení s imunosupresivní terapií a symptomatických látek měkkými imunomodulátory pro systémovou (ale ne místní!) Od jejich použití.