Trachom

Trachom je specifický, kontaktně přenášený chronický infekční, obvykle bilaterální, zánět spojivky oka, projevující se její difúzní infiltrací s tvorbou folikulů (zrn), jejich degenerací, rozpadem a následným zjizvením.

Epidemiologie

V současné době postihuje trachom přibližně 400 milionů lidí na celém světě a 4 až 5 milionů lidí v důsledku trachomu osleplo. Vyskytuje se především v Africe, na Středním východě, v Asii, Střední a Jižní Americe, zejména v oblastech s přelidněním a špatnou hygienou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny trachomy

Původcem trachomu je Chlamydia trachoma A, B, C, objevená v roce 1907 Prowazkem a Halberstadterem. Chlamydie jsou obligátní intracelulární paraziti. Trachom se přenáší z oka do oka kontaminovanýma rukama nebo sdílenými předměty (ručník). Důležitou roli v přenosu infekce hrají také mouchy.

Inkubační doba trachomu trvá 5 až 12 dní. Hlavní podstatou onemocnění spojivek u trachomu je tvorba folikulů a infiltrace, charakteristickým rysem je nevyhnutelný vývoj jizev na spojivce v místě infiltrace a folikulů pro typický trachom. Vymizení infiltrace a přeměna folikulů v jizvovou tkáň trachom končí. Trachom postihuje pouze spojivku oka a není lokalizován na jiných sliznicích. V experimentální studii trachomu na zvířatech nebylo možné získat typický trachom na spojivce ani u antropoidních opic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy trachomy

Trachom je chronický. Obvykle začíná nenápadně, sotva znatelným hlenohnisavým výtokem ze spojivkové dutiny, někdy doprovázeným svěděním, fotofobií, slzením, pseudoptózou (v důsledku otoku očních víček). Proces je obvykle bilaterální, výraznější na spojivce horního přechodového záhybu horního víčka.

Příznaky se liší v závislosti na stupni infiltrace, zrnech a papilách a souvisejících komplikacích. Průběh trachomu je však možné rozdělit do 4 stádií.

Trachom se vyznačuje rozšířením procesu na rohovku. V povrchové vrstvě horního okraje (limbu) rohovky se objevují drobné bodové infiltráty, ke kterým se přibližují tenké smyčky spojivkových cév. V tomto případě se u pacientů objevuje slzení, fotofobie, blefarospasmus. Počáteční příznaky trachomu rohovky se mohou objevit již v jeho nejranějších stádiích, což má velký význam v diagnostice. Často, zejména při včasné léčbě, se poškození rohovky trachomem může omezit na toto. Poté infiltráty ustoupí, oči se uklidní, ale síť tenkých povrchových cév zůstává po celý život.

V závažnějších případech se může objevit řada nových infiltrátů, ale pod místem, kde cévy prorostly. Infiltráty se mohou šířit po okraji rohovky, slévat se a vytvářet tak difúzní povrchový zákal rohovky, který je prostoupen cévami. Epitel rohovky nad zákalem se stává nerovným a drsným. Takový povrchový cévní zánět rohovky se nazývá pannus (z řeckého pannus - "opona").

Pannus obvykle sestupuje po rohovce dolů a dosahuje jejího středu, kde se náhle odlomí, ale může se šířit i dále na celou rohovku. Stupeň infiltrace rohovky a vývoj cév v ní se u panusu velmi liší. Existují 2 formy pannusu: tenký pannus, u kterého je nevýznamná a sotva vyjádřená vaskularizovaná infiltrace rohovky; vaskulární pannus, u kterého rohovka v důsledku významné infiltrace a množství nově vytvořených cév nabývá podoby masitých výrůstků, a proto se také nazývá „sarkomatózní pannus“.

Trachomatózní pannus se vyskytuje v jakékoli fázi trachomu, bez ohledu na závažnost a rozsah procesu ve spojivce. Trachomatózní pannus může vzniknout přes postiženou spojivku očních víček s ústní membránou nebo v důsledku šíření procesu ze spojivky oční bulvy na rohovku. Trachomatózní pannus, v závislosti na jeho prevalenci, povaze a stupni změn v rohovce, snižuje vidění. Pannus má vysokou tendenci k recidivě. Poškození rohovky je téměř stálým průvodcem trachomu a slouží jako důležitý diferenciálně-diagnostický znak, zejména v počáteční fázi, kdy nejsou žádné známky jizvení. Proto je při podezření na trachom třeba velmi pečlivě vyšetřit horní část limbu lupou.

Jak již bylo uvedeno, trachom ve většině případů začíná bez povšimnutí a rozvíjí se postupně a pomalu. Pacienti často, aniž by pociťovali jakékoli zvláštní utrpení, dlouho nevyhledávají lékařskou pomoc, protože nevědí, co jim nemoc v budoucnu hrozí. Zároveň jsou pacienti zdrojem infekce pro ostatní. Tito pacienti často vyhledávají pomoc pouze tehdy, když se jim z očí objeví hnisavý výtok nebo když začnou ztrácet zrak.

Pacienti, kteří vyhledávají pomoc hned na začátku onemocnění, kdy jsou patrné výše popsané počáteční formy trachomu, si stěžují na pocit cizího tělesa v oku, horkost, pálení, výskyt hlenu ráno a slepené řasy.

Naproti tomu někteří pacienti, i přes přítomnost známek kvetoucího trachomu a dokonce i pokročilého jizevnatého procesu, nepociťují žádné nepříjemné pocity. Tito pacienti jsou identifikováni během preventivních prohlídek určitých skupin populace, zejména školáků, protože trachom u dětí obvykle probíhá mnohem snadněji než u dospělých. Otázka možnosti akutního nástupu trachomu, kdy onemocnění začíná akutními zánětlivými jevy za přítomnosti fotofobie, slzení, ostré bolesti a velkého množství hnisavého výtoku, je kontroverzní; poté všechny tyto akutní jevy mizí a do popředí se dostávají folikuly a infiltrace, tj. příznaky první fáze trachomu. Poté onemocnění probíhá ve své obvyklé chronické formě. Řada vědců kategoricky popírá možnost akutního trachomu a domnívá se, že v těchto případech se k běžnému trachomu připojuje nějaká souběžná infekce (Koch-Wilksovy bacily, velmi časté u trachomu, pneumokoky atd.).

Etapy

První stádium trachomu v počáteční fázi má výraznou infiltraci sliznice očních víček a vývoj folikulů pouze v přechodných záhybech: v rozvinuté formě se difúzní infiltrace a folikuly šíří do chrupavky, zejména do horního víčka. Všechny jevy se postupně zhoršují, ale známky jizvení zcela chybí. První stádium trachomu může existovat měsíce, roky.

Druhou fází trachomu je další vývoj zralých šťavnatých folikulů, které vypadají jako staré maliny; pannus a infiltráty v rohovce; výskyt jednotlivých jizev spojivky v důsledku nekrózy folikulů. V této fázi však převažují jevy hypertrofie nad jevy jizvení; pacienti v této fázi jsou nejnebezpečnější jako zdroj nových infekcí, protože přezrálé folikuly se snadno překrývají a jejich obsah vytéká. S postupným snižováním zánětu (hyperémie, infiltrace folikulů) a zvyšováním jizvení přechází trachomatózní proces do třetí fáze.

Třetí stádium trachomu je rozsáhlé zjizvení spojivky s kombinací zbytkové zánětlivé infiltrace a folikulů. V jizvavě změněné spojivce jsou stále viditelné jednotlivé oblasti zarudnutí a infiltrace. Třetí stádium trachomu trvá dlouho a může být často doprovázeno exacerbací zánětlivého procesu a komplikacemi. V této fázi se již projevují následky trachomu.

Čtvrté stádium trachomu je konečné zjizvení spojivky bez zánětlivých procesů: hyperémie a viditelné infiltrace. Spojivka má vzhled bělavého, šlachovitého povrchu, protože je zcela nebo částečně nahrazena jizvou ve formě síťky a malých tahů. Čtvrté (jizvení) stádium trachomu určuje klinické zotavení (přítomnost hluboké infiltrace však není vždy snadné vyloučit). Toto stádium trachomu není nakažlivé, na rozdíl od prvních tří, které mohou přetrvávat roky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky trachomu jsou různé. Nahrazení infiltrátů a folikulů pojivovou tkání vede k jizevnaté degeneraci spojivky, v důsledku čehož se zkracují přechodné záhyby; klenby se zmenšují nebo ničí, což omezuje pohyb oční bulvy. Při stažení víčka, zejména dolního, si lze všimnout, jak se spojivka napíná ve formě svislých záhybů (symblepharon).

Jizva v tloušťce chrupavky a spojivky vede ke kontrakci a v důsledku toho k žlábkovitému zakřivení chrupavky, které následně způsobuje inverzi víček. V tomto případě řasnatý okraj víčka směřující k rohovce ji neustále dráždí a zraňuje.

Spolu s inverzí, a někdy i samostatně, se vyskytuje trichiáza - nesprávná poloha řas. Řasy - všechny nebo jejich část - při mrkání směřují k oční bulvě, třou rohovku a způsobují podráždění. Vznik trichiázy je spojen s šířením trachomu k okraji víčka, kdy je zánětlivá infiltrace nahrazena pojivovou tkání a jizvy narušují správnou polohu vlasových folikulů. Zjizvení okraje víček vede také k uzavření vyvodných kanálků meibolických žláz, jejich cystickému roztažení a ztluštění chrupavky.

Při rozsáhlém jizvení spojivky odumírá její žlázový aparát, uzavřou se vyvodné kanálky slzných žláz, snižuje se nebo se zastavuje zvlhčování spojivky a rohovky, snižuje se jejich citlivost a dochází k prudkému narušení metabolických procesů. V důsledku toho se na spojivce objevují samostatné matně bílé suché plaky; stejné plaky se tvoří i na rohovce, její epitel se ztlušťuje, keratinizuje a získává charakter epidermis. Rohovka se zakalí, stane se neprůhlednou a vidění se prudce sníží. Tento stav se nazývá hluboká parenchymatózní xeróza.

Průběh chronické trachomatózy může být komplikován akutními zánětlivými procesy v oblasti spojivky, rohovky a slzných orgánů.

Akutní infekční konjunktivitida je častou komplikací trachomu a je způsobena mikroorganismy, jako je Koch-Weeksův bacil, pneumokok a gonokok.

Infekce navrstvené na proces trachomatózy zhoršují její průběh a mění obraz trachomu, což vytváří potíže s jeho diagnostikou. Komplikace trachomu akutní konjunktivitidou přispívá k šíření trachomu a představuje velké nebezpečí pro rohovku.

Závažnou komplikací trachomu jsou rohovkové vředy. V některých případech se jedná o typický trachomový vřed, v jiných případech se vřed vyvíjí v určité vzdálenosti od něj na jakékoli části rohovky. Vředy se mohou šířit do šířky i hloubky a někdy vedou k perforaci rohovky v místě vředu, následně k vytvoření hustého neprůhledného leukomu, který způsobuje prudký pokles zraku a často i slepotu. Vznik vředů je usnadněn třením řas o rohovku a everzí víček, což se u trachomu často vyskytuje.

Často se u trachomu vyskytuje chronický zánět slzného vaku, v důsledku čehož je narušen slzný průchod ze spojivkového vaku do nosní dutiny a vzniká panická konjunktivitida. To má nepříznivý vliv na průběh trachomu.

Průběh trachomu je dlouhý. Trvá měsíce, roky, někdy i celý život. V průběhu trachomu má zásadní význam celkový stav organismu a jeho reaktivita. Trachom se stává perzistentnějším a je obtížné jej léčit u pacientů trpících takovými běžnými onemocněními, jako je tuberkulóza, skrofulóza, malárie a helmintická invaze. Celková onemocnění, která snižují reaktivitu organismu, průběh trachomu zhoršují.

Trachom u dětí probíhá mírněji a je méně nápadný. Právě u dětí jsou častěji pozorovány případy spontánního hojení bez obzvláště závažných změn spojivky.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika trachomy

Diagnóza trachomu je založena na charakteristickém klinickém obrazu a datech laboratorních testů, jako je převaha polymorfonukleárních leukocytů ve šroubech spojivky, detekce intranazálních inkluzí (těles Prowazek-Halberstadter) v epiteliálních buňkách šroubů spojivky a detekce chlamydiových částic ve šroubech spojivky imunofluorescencí s použitím monoklonálních protilátek.

[ 21 ]

Léčba trachomy

Chemoterapie spočívá v dlouhodobém lokálním a celkovém užívání antibiotik a sulfonamidů, které působí na původce trachomu a likvidují doprovodnou bakteriální flóru. U trachomu se používají dva způsoby léčby: kontinuální a intermitentní.

Kontinuální léčba trachomu zahrnuje podávání lokálních antibiotických mastí (1% tetracyklinová, 0,5% erytromycinová mast) 3krát denně po dobu 2 měsíců a sulfonamidů (5% ethasylová mast, 10% roztok sulfacilu sodného) 3krát denně po dobu 1,5 měsíce.

Při intermitentní léčbě trachomu se doporučuje používat antibiotika s prodlouženým uvolňováním (dibiomycin, ditetracyklin, dimethylchlortetrapiklin) ve formě 1% masti 2krát 5 dní po sobě měsíčně po dobu 6 měsíců. Antibiotika a sulfonamidy se předepisují perorálně u těžkých forem trachomu po dobu 1 týdne (tetracyklin, erythromycin 250 mg 4krát denně, doxycyklin 1,5 mg/kg 1krát denně). Vzácně, maximálně 2-3krát během léčby antibiotiky a sulfonamidy, se provádí vytlačování folikulů. Trachomatózní zrna se vytlačují. K vytlačování se používá Bellarminova pinzeta. V případě silného výtoku a vředu rohovky se vytlačování připravuje jako před operací. Chirurg si nasadí brýle, aby se výtok z očí pacienta nedostal do jeho očí. Podává se anestezie - dvojnásobná instilace 0,5% roztoku dikainu nebo 1 ml 1% roztoku novokainu do spojivkové dutiny. Po vyprázdnění se oči promyjí roztokem manganistanu draselného (1:5000) a aplikuje se antibiotická mast. Tento typ léčby trachomu se nazývá kombinovaný. Je nejúčinnější.

Úspěch léčby trachomu závisí na včasném rozpoznání onemocnění, včasném zahájení a aktivitě léčby s přihlédnutím k celkovému stavu a individuálním charakteristikám pacienta s trachomem.

Hlavní úkoly, kterým lékař čelí při léčbě trachomu, jsou:

• učinit infekční trachom s výtokem neinfekčním;
• co nejdříve převést aktivní stádium trachomu do regresivního stádia;
• omezit proces zjizvení;
• zabránit vzniku komplikací, zejména v rohovce;
• zvýšit obranyschopnost těla.

Trachom se šíří tam, kde je nízká hygienická kultura obyvatelstva; k šíření nemoci přispívají i špatné socioekonomické podmínky. Proto je v komplexu preventivních opatření k boji proti trachomu důležitá aktivní hygienická a osvětová práce.