Tracheotomie

Tracheotomie je urgentní, a v jiných případech plánovaný chirurgický zákrok prováděný při respirační obstrukci hrtanu nebo průdušnice, vedoucí k udušení. Hlavním cílem urgentní tracheotomie je záchrana života pacienta, a poté intubační anestezie, podání léků do průdušnice a průdušek, odsátí patologického obsahu ze subglotického prostoru a pod ním ležících úseků atd.

Tracheotomie se dělí na horní a dolní, v závislosti na tom, zda je průdušnice přeříznuta nad nebo pod šíjí štítné žlázy. Místo otevření průdušnice by mělo být vždy pod místem jejího zúžení, jinak operace nedosáhne svého cíle. Zohledňuje se také věk: u dětí je vzdálenost mezi šíjí štítné žlázy a hrudní kostí relativně větší než u dospělých, u kterých je fyziologický posun hrtanu směrem dolů během jeho vývoje již dokončen; navíc u malých dětí šíje pokrývá horní prstence průdušnice a je pevně připevněna fascií k dolnímu okraji prstencové chrupavky, a proto není možné ji stáhnout dolů pro provedení horní tracheotomie; proto je u dětí výhodnější provést dolní tracheotomii a u dospělých horní tracheotomii, která je technicky pohodlnější. Avšak v případě závažných zánětlivých jevů v hrtanu, zejména při laryngeální tonzilitidě, abscesech a flegmonách hrtanu, perichondritidě, je vhodné provést dolní tracheotomii, čímž se distancujeme od zdroje zánětu.

V naléhavých případech se tracheotomie provádí s minimálními přípravnými opatřeními, někdy i bez nich, bez anestezie a dokonce i u lůžka pacienta nebo v polních podmínkách improvizovanými prostředky. Tak jednou musel O. Khilov otevřít průdušnici na podestě vidličkou; výsledek byl úspěšný.

Nejpohodlnější je provést tracheotomii „na trubici“, tj. s intubovanou průdušnicí. Obvykle se taková tracheotomie provádí, když je intubační trubice v průdušnici déle než 5–7 dní a pacient nadále potřebuje buď umělou ventilaci, nebo může být převeden na samostatné dýchání, což však nelze provést přirozenou cestou. Převedení pacienta na dýchání „tracheotomií“ zabraňuje vzniku proleženin v hrtanu a umožňuje v něm v případě potřeby provádět různé zákroky.

Existují dva typy otevření průdušnice pro zajištění paralaryngeálního dýchání pacienta: tracheotomie a tracheostomie. Tracheotomie je omezena na otevření průdušnice (příčně nebo podélně) pro dočasné použití tracheostomické kanyly nebo intubační trubice. Tracheostomie se používá, když je potřeba dlouhodobého nebo trvalého použití otvoru vytvořeného v průdušnici, například v případě nadcházející plastické operace hrtanu nebo po jeho exstirpaci v důsledku rakoviny. V druhém případě se ve stěně průdušnice vyřízne otvor o průměru až 10-12 mm a jeho okraje se přišijí ke kůži. Tímto způsobem se vytvoří tracheostomie pro dlouhodobé použití. Když pomine potřeba tracheostomie, plasticky se uzavře kožním lalokem na krmné noze.

Hlavními nástroji používanými k provedení tracheotomie jsou špičatý (tracheotomický) skalpel, dvou- nebo tříčepelový Trousseauův dilatátor, sada tracheotomických trubic různých velikostí (č. 1-7 mm, č. 2-8 mm, č. 3-9 mm, č. 4-10 mm, č. 5-10,75 mm, č. 6-11,75 mm), a také řada pomocných nástrojů (jednohrotý hák, háky, retraktory, Kocherovy a Peanovy svorky atd.).

Během plánované (obvyklé) tracheotomie se předpokládají následující přípravná opatření (podle V. K. Suprunova, 1963). Den před zákrokem se pacientovi předepíší sedativa a v noci prášek na spaní. 20 minut před chirurgickým zákrokem se podává standardní premedikace podáním atropinu a difenhydraminu. Obvykle se pacient položí na záda s hlavou zakloněnou a pod záda se mu v úrovni lopatek umístí polštář. Pokud má pacient v důsledku obstrukce hrtanu potíže s dýcháním, pak tato poloha tyto obtíže výrazně zvyšuje, v takových případech se pacientovi tato poloha přidělí bezprostředně před řezem. Po ošetření kůže alkoholem se hřbetem skalpelu provede svislý škrábanec podél středové čáry, čímž se vyznačí linie budoucího řezu.

Anestezie se navozuje injekcí anestetického roztoku pod kůži a do hlubších tkání se zaměřením na polohu hrtanu a průdušnice (20-30 ml 0,5-1% roztoku novokainu s přidáním 1 kapky roztoku adrenalinu 1:1000 na 1 ml novokainu). Místa vpichu a směr vstřikování anestetického roztoku jsou znázorněny na obr. 353, a.

Technika horní tracheotomie

Chirurg stojí po pravé straně pacienta, asistent po druhé straně, operační sestra u stolu pro chirurgické nástroje napravo od asistenta. Chirurg fixuje hrtan prvním a třetím prstem a druhý prst umístí do prostoru mezi chrupavkou štítné žlázy a prstencovou chrupavkou. Tím je zajištěna spolehlivá fixace hrtanu a jeho retence v mediánové rovině. Řez se provede v kůži podél předem vyznačené středové čáry; začíná pod výběžkem chrupavky štítné žlázy a pokračuje směrem dolů o 4-6 cm u dospělých a 3-4 cm u dětí. Kůže s podkožní tkání a aponeurózou se preparuje; krvácení z tepen a žil se zastaví sevřením hemostatickými svorkami a obvazem.

Správné pořadí je: nejprve se konec kanyly zavede do lumen trachey ze strany; teprve po vstupu konce kanyly do trachey se tracheotomie přesune do svislé polohy, zatímco kryt kanyly se instaluje vodorovně.

Při provádění horní tracheotomie je nutné vyhnout se poranění chrupavky prstence prstů, protože to může vést k její chondroperichondritidě s následným rozvojem přetrvávající stenózy. Krvácející cévy, pokud to stav pacienta dovolí, je nejlepší podvázat před otevřením průdušnice, jinak by měly být ponechány pod svorkami. Nedodržení tohoto pravidla vede k vniknutí krve do průdušnice, což způsobuje kašel, zvýšený nitrohrudní a arteriální tlak a zvýšené krvácení.

Dolní tracheotomie

Dolní tracheotomie je složitější operace než horní, protože průdušnice se na této úrovni odchyluje hluboko dozadu a je protkána hustou sítí žilních cév. V 10–12 % případů touto oblastí prochází abnormální céva a. thyroidea ima – nejnižší a nejhlubší tepna, jejíž poranění způsobuje silné krvácení, které je obtížné zastavit.

Kůže se nařízne od spodního okraje chrupavky prstence hrtanu podél středové čáry k jugulární jamce. Po naříznutí kůže, podkožní tkáně a aponeurózy se provede tupý řez mezi sternohyoidními svaly, rozštěpí se řídká pojivová tkáň ležící na průdušnici a průdušnice se odhalí.

Řez měkkých tkání přední plochy krku se provádí tak, aby nedošlo k poranění šíje štítné žlázy a nestabilního pyramidálního výběžku, který z ní vychází. V případě horní tracheotomie je třeba vědět, že horní okraj šíje leží na úrovni 1. tracheální chrupavky, méně často II. nebo III. U dětí je umístěn o něco výše, dotýká se prstencové chrupavky a zakrývá ji. Ístmus pokrývá 2–3 horní prstence průdušnice, proto se v případě horní tracheotomie oddělí a tupým hákem stáhne dolů. Při provádění této fáze operace je třeba vzít v úvahu, že šíje je zepředu kryta sternohyoidními svaly, nad nimiž se nachází pretracheální ploténka, poté povrchová ploténka krční fascie a nakonec kůže. Podél středové linie krku, odpovídající intervalu mezi mediálními okraji sternohyoidních svalů, je isthmus v tomto místě pokryt pouze srůsty s fasciálními plachtami a kůží. Pro oddělení isthmu a jeho posunutí směrem dolů, aby se odhalily horní prstence průdušnice, se pravý a levý sternohyoidní sval tupě roztáhnou od sebe, nejprve se uvolní od fasciálního lůžka, poté se preparují vlákna spojující isthmus s fasciálními plachtami a kůží. Takto odkryté II. a III. prstenec průdušnice se preparují zdola nahoru, přičemž se skalpel propichuje čepelí směrem ven, aby se nepoškodila zadní stěna průdušnice zbavená chrupavky (podélná tracheotomie). Při podélném řezu měkkých tkání je možný příčný otvor průdušnice (podélná-příčná tracheotomie podle V. I. Voyacheka), provedený mezi II. a III. prstencem, přičemž skalpel se propíchne do mezery mezi nimi, sestávající z husté vláknité tkáně, ze strany, čepelí nahoru, do hloubky, která umožňuje okamžitý průnik do tracheální dutiny. Znakem toho je uvolňování vzduchu řezem, doprovázené stříkáním hlenu a krve, stejně jako kašlem. Tato fáze je nesmírně důležitá, protože u některých zánětlivých a infekčních onemocnění průdušnice se její sliznice obzvláště snadno odlupuje od perichondria, což může vytvářet falešný dojem průniku do lumen průdušnice, což vede k hrubé chybě - zavedení tracheotomie nikoli do lumen průdušnice, ale mezi její stěnu a odloupnutou sliznici. Pro tracheostomii v přední stěně průdušnice asistent táhne průdušnici dopředu hákem a drží ji striktně podél středové čáry a chirurg ji otevře podélným nebo příčným řezem.

Vlastnosti, obtíže a komplikace tracheotomie

V případě těžké laryngeální stenózy se umístěním polštáře pod ramena pacienta a zakloněním hlavy prudce stenózu zvětší, až do asfyxie. V těchto případech se tracheotomie provádí vsedě: hlava pacienta je mírně zakloněna a v této poloze ji drží asistent, operující lékař sedí na nízké židli před pacientem. Všechny ostatní úkony se provádějí výše popsaným způsobem.

Někdy, pokud asistent po uchopení průdušnice spolu s měkkými tkáněmi posune ji do strany, vzniknou potíže s nalezením průdušnice. Situace se v těchto případech může stát hrozivou, zejména v případě urgentní tracheotomie. Pokud je průdušniční zápal nalezen do 1 minuty a pacient je ve stavu úplné nebo téměř úplné obstrukce dýchacích cest, pak se okamžitě provede jeden z následujících chirurgických zákroků:

1. disekce oblouku chrupavky prstence hrtanu spolu s lig. cricothyroideum;
2. disekce chrupavky štítné žlázy (thyreotomie);
3. disekce celého hrtanu (laryngotomie) a poté, po obnovení dýchání a provedení nezbytných resuscitačních opatření, se provede typická tracheotomie a preparované části hrtanu se sešijí vrstvu po vrstvě.

Pokud se tracheotomie nepodaří obejít silně zvětšenou štítnou žlázu, provede se její šíje mezi dvěma předem aplikovanými hemostatickými svorkami. Takový chirurgický zákrok na průdušnici se nazývá střední neboli intermediární tracheotomie.

V některých případech, pokud to anatomické změny v hrtanu dovolí, se před tracheotomií provádí tracheální intubace s umělou ventilací a po určitém zlepšení stavu pacienta se provede tracheotomie „na trubici“ a poté se tracheotomie provede v „komfortních“ podmínkách.

Komplikace při tracheotomii obvykle vznikají buď proto, že je provedena pozdě (tzv. tracheotomie na „mrtvole“, tj. během blížící se nebo již nastalé klinické smrti, nebo v případě akutního kardiovaskulárního selhání). V prvním případě je nutné co nejdříve otevřít průdušnici, zahájit umělou ventilaci a resuscitační opatření, ve druhém případě se současně s urgentním otevřením průdušnice a podáváním kyslíku provádí komplexní terapie k udržení srdeční činnosti. Mezi další komplikace a chyby patří poranění zadní stěny průdušnice, velké cévy, odchlípení sliznice a zavedení trubice mezi ni a tracheální prstence, což značně zvyšuje asfyxii. V prvním případě se nepodnikají žádná opatření, protože zavedená kanyla kryje poškození, které se spontánně uzavře procesem hojení. V ostatních případech se chyby opravují během operace.

Po tracheotomii jsou nejčastějšími komplikacemi subkutánní emfyzém a aspirační pneumonie. Subkutánní emfyzém vzniká po těsném sešití okrajů rány kolem kanyly, která těsně nepřiléhá k otvoru vytvořenému v průdušnici a vzduch částečně prochází mezi kanylou a okrajem otvoru do tkáně. Emfyzém se při nepozorném vyšetření pacienta (vyšetření po tracheotomii se provádí každých 10-15 minut po dobu následující hodiny) může rozšířit do velkých oblastí těla (hrudník, břicho, záda), což obecně není pro pacienta spojeno s žádnými závažnými následky. Zároveň je šíření emfyzému do mediastina závažnou komplikací, protože způsobuje kompresi velkých cév, plic a srdce.

Subkutánní emfyzém se obvykle objeví ihned po aplikaci obvazu a pozná se podle otoku kůže na přední stěně krku a charakteristické krepitace při palpaci tohoto otoku. V tomto případě je nutné obvaz odstranit, stehy částečně uvolnit a přiložit nový obvaz v uvolněné formě.

Závažnou komplikací tracheotomie je pneumotorax, který vzniká v důsledku ruptury parietální nebo viscerální pleury, alveol nebo průdušek. Tato komplikace může nastat při špatně provedené tracheotomii, při které dochází k chlopňovému mechanismu - snadnému nádechu a obtížnému výdechu. Pneumotorax je hromadění vzduchu v pleurální dutině v důsledku porušení těsnosti plic, průdušnice nebo průdušek. Pokud je během nádechu nasát vzduch do pleurální dutiny a během výdechu je překážkou jeho výstupu (mechanismus zpětné chlopně) v důsledku uzavření defektu, dochází k chlopňovému (tažnému, ventilovému) pneumotoraxu. Pneumotorax vzniklý v důsledku tracheotomie lze klasifikovat jako spontánní i traumatický pneumotorax. Hlavními příznaky spontánního pneumotoraxu jsou náhlá bolest na hrudi, pocit nedostatku vzduchu v důsledku stlačení plic vzduchem hromadícím se v hrudní dutině nebo jejich kolaps. Někdy se vyskytuje cyanóza a tachykardie, ve vzácných případech je možný pokles krevního tlaku. Při vyšetření je zaznamenáno zpoždění poloviny hrudníku při dýchání. U malých dětí je někdy zaznamenáno vyboulení postižené poloviny hrudníku. Na postižené straně není hmatný hlasový fremitus, je detekován krabicový perkusní zvuk, dýchací zvuky jsou zeslabené nebo neslyšitelné. Konečná diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením (je detekována akumulace plynu v pleurální dutině a v důsledku toho kolaps plic). Pro úlevu od bolesti se podává morfin, omnopon; provádí se kyslíková terapie. V případě postupně se zhoršujícího stavu pacienta (zvýšená dušnost, cyanóza, prudký pokles krevního tlaku atd.) způsobeného chlopňovým pneumotoraxem je nutné urgentně provést pleurální punkci ve druhém mezižeberním prostoru podél středoklavikulární linie, kterou se odsává vzduch z pleurální dutiny. Tito pacienti jsou evakuováni na oddělení hrudní chirurgie, kde se jim dostává specializované péče.

Vzniku aspirační pneumonie se předchází pečlivou hemostázou před otevřením průdušnice a předepsáním antibiotik. Mezi vzácné komplikace patří krvácení s rychlým (během několika minut) fatálním koncem z brachiocefalického kmene, poškozeného během operace nebo později v důsledku dekubitu z tracheotomické kanyly či eroze cévní stěny v důsledku infekce.

Péče o tracheotomizovaného pacienta bez jiného patologického stavu vyžadujícího zvláštní pomoc je jednoduchá. Provádí se pravidelné čištění vnitřní trubice, do ní se vkapávají proteolytické enzymy pro zkapalnění zasychajícího hlenu a v případě potřeby se podávají antibiotika smíchaná s hydrokortizonem ke snížení pooperačního otoku sliznice. V některých případech, při hojném výtoku z průdušnice, se odsává tenkým gumovým katétrem. Nutnost výměny vnější trubice se vyskytuje zřídka, zejména v prvních dnech po operaci. Při výměně vnější trubice se pacient umístí do stejné polohy jako během operace a před zavedením trubice se rána roztáhne háčky a tracheotomický otvor se roztáhne Trousseauovým dilatátorem. Je třeba mít na paměti, že tracheotomický otvor bez kanyly v něm má schopnost se rychle uzavřít, během několika minut, takže k odstranění vnější trubice a jejímu nahrazení novou by mělo dojít téměř okamžitě, což je zvláště důležité v případě dolní tracheotomie, kdy se tracheotomický otvor nachází v hluboké ráně.

Na konci operace se aplikuje speciální obvaz, skrz uši štítu tracheotomické kanyly se provléknou dvě dlouhé gázové vázací pásky, které tvoří 4 konce, uvázané kolem krku uzlem s „mašlí“ na boku. Pod štít se zespodu umístí tzv. kalhotky – několik gázových ubrousků složených k sobě s výřezem uprostřed až do poloviny, do kterých se vloží trubice. Pod horní konce tohoto ubrousku se umístí druhý ubrousek složený v několika vrstvách. Poté se nad otvor tracheotomické trubice aplikuje obvaz z gázového obvazu. Poté se přímo pod štít umístí „zástěra“ z lékařského voskovaného plátna s výřezem pro trubici, aby sekrety z něj nepromočily obvaz. „Zástěra“ se pomocí vázacích pásek připevněných k jejím horním koncům uváže ke krku stejným způsobem jako tracheotomická kanyla.

Je důležité pečovat o kůži kolem tracheostomie, která i při adekvátních opatřeních často podléhá maceraci a zánětu. Obvaz by měl být vždy suchý a před aplikací obvazu nebo při jeho výměně je třeba kůži silně promazat zinkovou mastí smíchanou s kortikosteroidy a antibiotiky (pokud se objeví pustulózní komplikace).

Dekanulace - odstranění tracheotomické kanyly - má význam při léčbě tracheotomovaného pacienta. Dekanulace se provádí při trvalém obnovení průchodnosti hrtanu a průdušnice, což je dáno schopností pacienta volně dýchat po delší dobu při uzavřeném vnějším otvoru trubice nebo při jeho odstranění, a také za přítomnosti zvučného hlasu a odpovídajících laryngoskopických dat.

Jak poznamenali V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomiychenko (1958) a další, u akutních onemocnění hrtanu a průdušnice lze dekanulaci často provést po několika hodinách nebo dnech, za předpokladu, že je obstrukce, která způsobila stenózu hrtanu (cizí těleso nebo zánětlivý edém), stabilně odstraněna vhodnými terapeutickými opatřeními. Pouze poškození hlubokých tkání hrtanu a průdušnice (prodloužená intubace a přítomnost cizího tělesa, trauma a narušení nosné kostry hrtanu, perichondritida atd.) brání časné dekanulaci. Jak poznamenal A. I. Kolomiychenko (1958), někdy, častěji u dětí, je dekanulace obtížná kvůli určitým funkčním poruchám (spasmofilie atd.): bezprostředně po dekanulaci se dítě začne dusit a protestovat proti méně pohodlnému průchodu vzduchu. Tento instalační reflex lze potlačit periodickým dočasným omezením dýchání trubicí, po kterém dítě vnímá její odstranění s úlevou. U chronických procesů, které způsobují přetrvávající změny v hrtanu (nádory, sklerotické infiltráty, papilomatóza, jizvavý proces, paralýza atd.), je dekanulace v raných stádiích nemožná a v pozdějších stádiích je vždy více či méně obtížná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]