Tracheotomie

Tracheotomie se týká naléhavých, v jiných případech a plánovaných chirurgických zákrocích, způsobených výskytem dýchací obstrukce hrtanu nebo průdušnice, což vede k udušení. Výroba urgentní tracheotomie má jako svůj hlavní cíl - záchranu života pacienta, a pak - k intubaci anestezii, injekce léků do průdušnice a průdušek podskladochnogo sacího prostoru a spodních částí patologického obsahu atd ...

Tracheotomie je rozdělena na horní a dolní, v závislosti na tom, zda je průdušnice rozštěpená nad nebo pod hrdlo štítné žlázy. Umístění otevření průdušnice by mělo být vždy pod místem jejího zúžení, jinak operace nedosáhne cíle. Také brát v úvahu věk: děti vzdálenost mezi šíjí štítné žlázy a hrudní kosti je relativně větší než u dospělých, u nichž fyziologická posunutí hrtanu dolů v procesu vývoje již bylo dokončeno; Kromě toho, u kojenců šíji horní kroužek zahrnuje průdušnici a pevně připojena k spodní hraně fascii cricoid chrupavky, protože z toho vytáhnout ho směrem dolů pro výrobu horní tracheotomie selže; tak děti dávají přednost nižší tracheotomii a u dospělých - horní, technicky výhodnější. Nicméně, když je exprimován v hrtanu zánětlivých jevů, zejména když laryngeální angina pectoris, abscesy a phlegmons hrtan perihondritah vhodné uskutečnit spodní tracheotomii, tak vzdaluje od zánětlivém ložisku.

V nouzových případech je tracheotomie prováděna s minimálními přípravnými opatřeními, někdy bez nich, bez anestezie a dokonce i na lůžku pacienta nebo v terénních podmínkách s improvizovanými prostředky. Takže jakmile O. Khilov musel s pomocí vidlice otevřít průdušnici na schodišti; výsledek byl úspěšný.

Pro dosažení tracheotomie je nejvhodnější "na trubici", tj. S intubovanou průdušnicí. Obvykle se taková tracheotomie provádí, když je intubační trubice v průdušnici déle než 5 až 7 dní a pacient trvá i nadále ventilací nebo může být převeden na nezávislé dýchání, které však nemůže být provedeno přirozeně. Přenos pacienta na dýchání "tracheotomie" zabraňuje záchvatům v hrtanu a umožňuje v případě potřeby různé zákroky.

Pitva průdušnice, která poskytuje pacientovi paralelní dýchání, má dva druhy - tracheotomii a tracheostomii. Tracheotomie je omezena pouze na otevření průdušnice (příčné nebo podélné) pro dočasné použití tracheotomické kanyly nebo intubační trubice. Tracheostomy použita v případě potřeby prodloužené nebo trvalé použití provádí v otvoru průdušnice, například připravované plastické chirurgii hrtanu nebo po hysterektomii rakoviny. Ve druhém případě se do stěny průdušnice rozřízne otvor o průměru až 10-12 mm a jeho okraje se šitou na kůži. Tak tvoří tracheostomii pro dlouhodobé užívání. Když potřeba tracheostomie projde, je uzavřena plastovou klapkou kůže na krmení nohy.

Chcete-li provést tracheotomii základní nástroje jsou copped (tracheotomii) skalpel, dvou nebo tří lopatkami rozmetadlo Tissaurd nastavit tracheální trubice různých velikostech (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, 3-9 mm №, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), a množství pomocných nástrojů (unidentate hák, háčky, navíječe, svorky a Kocher Péan et al.).

Při plánované (pravidelné) tracheotomii se předpokládají následující přípravná opatření (podle VK Suprunova, 1963). V předvečer pacienta předepisují sedativa, noční - prášky na spaní. 20 minut před chirurgickým zákrokem se provádí standardní premedikace podávání atropinu a difenhydraminu. Obvykle je pacient umístěn na zádech s hlavou odhodenou zpět a váleček je umístěn pod zády na úrovni lopatky. Pokud má pacient potíže s dýcháním v důsledku obstrukce hrtanu, pak tato situace výrazně zvyšuje tuto obtíž, v takových případech je tato pozice dána pacientovi bezprostředně před řezáním. Po ošetření pokožky alkoholem podél středové čáry se zadní strana konce skalpelu aplikuje vertikálně, což označuje čáru budoucího řezu.

Anestezie byla vyrobena vstřikováním anestetické roztoku pod kůži a hlubší tkáně, veden polohou hrtanu a průdušnice (20-30 ml 0,5-1% novokain roztokem s přidáním 1 kapka na 1 ml novokain roztoku adrenalinu 1: 1000). Umístění injekcí a směrů vstřikování anestetického roztoku je znázorněno na obr. 353, a.

Špičková tracheotomická technika

Chirurg se zvedá z pravé strany pacienta, asistent - na druhé straně operující sestra - u stolu pro chirurgické nástroje - napravo od asistentky. Lékař I a III s prsty fixuje hrtan a II prst přiloží mezeru mezi štítnou žlázou a karkoidní chrupavkou. Tím je zajištěna spolehlivá fixace hrtanu a jeho zadržení ve střední rovině. Na plánované střední čáře se provádí řez pleti; začíná pod římsou chrupavky štítné žlázy a pokračuje dolů o 4 až 6 cm u dospělých a u dětí o 3-4 cm. Kůži roztřiďte podkožním tkání a aponeurozou; krvácení z arterií a žil je zastaveno upnutím s hemostatickými svorkami a bandáží.

Správná sekvence: nejprve je konec kanyly vložen do bočního průduchu průdušnice; teprve po vstupu kanylky do průdušnice se tracheotomická trubice přemístí do svislé polohy, zatímco stínění kanyly je instalováno vodorovně.

Při provádění horní tracheotomie je nutné se vyvarovat poškození karkoidní chrupavky, což může vést k její chondroperichondritidě a následnému výskytu přetrvávajících stenóz. Krvácející nádoby, pokud to pacient dovolí, je lepší obvazovat před otevřením průdušnice, jinak by měly zůstat pod svorkami. Nedodržení tohoto pravidla vede k průniku krve do průdušnice, což způsobuje kašel, zvýšení nitroděložního a arteriálního tlaku a zvýšené krvácení.

Nižší tracheotomie

Nižší tracheotomie je operace komplikovanější než horní, protože průdušnice na této úrovni se hluboce odchyluje a je spletená hustou sítí žilních cév. V 10-12% případů je v této oblasti abnormální plazma a. Thyroidea ima je nejnižší a nejhlubší tepna, jejíž rána způsobuje těžké krvácení.

Odřízněte kůži od spodního okraje křídovité chrupavky po střední čáře až po jugulární fossu. Po disekci kůže, podkoží a fascie tupě proniknout hluboko mezi svaly grudinopodyazychnymi štěpených volné pojivové tkáně, která leží na průdušnici, vystavovat průdušnici.

Přední plocha měkkých tkání chování krk řezu tak, aby nedošlo ke zranění šíje štítné žlázy, a pocházející z něj nestabilní pyramidální proces. Když horní tracheotomie by si měli uvědomit, že horní hrana leží na úrovni šíje 1 tracheální chrupavky zřídka - II nebo III. U dětí, to je o něco vyšší, dotýká cricoid chrupavku a pokrývá ji. Šíje pokrývá horní tracheální prstence 2-3, avšak v průběhu její horní tracheotomii vyseparovyvayut tupými hák a vytáhl směrem dolů. Při provádění této operace ethan je třeba poznamenat, že přední část je pokryta isthmus grudinopodyazychnymi svalů, přes které je pretracheal deska dále - povrchová krční fascie desky, a nakonec se kůže. Podle středové osy krčku, respektive mezera mezi vnitřní hrany grudiiopodzychnyh šíji svalů vztahuje pouze adnations v místě s fasciálních listů a kůži. Pro vyseparovki šíji a odsunout směrem dolů pro vystavení horních tracheální prstence vpravo a vlevo grudinopodyazychnye svalové zarovnaných tlačí předem fasciálních což jim z postele, pak členité vlákna spojovací šíji s fasciálních listy a kůži. Nahé tedy II a III tracheální prstence členitý nahoru lepení nůž směrem ven tak, aby nedošlo ke zranění zadní stěnu průdušnice chrupavky postrádají (podélná tracheotomy). Když jsou měkké tkáně podélném řezu otevření průdušnice možného (podélný příčný tracheotomii V.I.Voyacheku), získaný mezi kroužky II a III, se skalpelem vstřikuje do mezery mezi nimi, který se skládá z husté vláknité tkáně, boční hrany směrem nahoru hloubky, což umožňuje okamžitě proniknout do dutiny průdušnice. Indikace toho je únik vzduchu řezem, doprovázené krve a hlenu postříkání a kašel. Tento krok je velmi zodpovědný, jak je v některých zánětlivých a infekčních onemocnění tracheální jeho slizniční zvlášť jednoduše loupaných z perichondria, který by mohl působit falešný dojem vniknutí do lumenu průdušnice, nevyžadují velkou chybu - vložení tracheální trubice není v lumenu průdušnice, a mezi jeho stěnou a exfoliovanou sliznicí. Pro tracheotomii v přední stěně průdušnice háku asistenta táhne průdušnici vpředu a udržuje jej přesně ve střední čáře a chirurg otevírá podélném nebo příčném řezu.

Vlastnosti, potíže a komplikace tracheotomie

Se závažnou stenózou hrtanu, umístěním destičky pod ramena pacienta a naklápěním stenózy hlavy dozadu se dramaticky zvyšuje až po asfyxii. V těchto případech se tracheotomie se vyrábí v sedě: pacientova hlava hází zpátky málo dozadu a v této poloze ho drží asistent a provozní lékař sedí na nízké stoličce před pacientem. Všechny ostatní akce jsou prováděny tak, jak je popsáno výše.

Někdy, pokud asistent, který zachycuje tracheu s měkkými tkáněmi, posune ji na stranu, je obtížné najít tracheu. Situace v těchto případech může být hrozivá, zvláště s naléhavou tracheotomií. Pokud do 1 minuty může dojít k objevení průdušnice a pacient je ve stavu úplné nebo téměř kompletní obstrukce dýchacích cest, provede se okamžitě jedna z následujících chirurgických zákroků:

1. disekce oblouku karkoidní chrupavky spolu s ligou. Cricothyroideum;
2. disekce chrupavky štítné žlázy (tyreotomie);
3. řez přes hrdlo (thyrochondrotomy), a pak, když se obnoví dýchání, a provádí potřebné resuscitační vyrábět typickou tracheotomii, a na ty části hrtanu se přišije ve vrstvách.

Pokud tracheotomie nedokáže obejit prudce zvětšenou štítnou žlázu, pak její isthmus se překročí mezi dvěma předem uloženými hemostatickými svorkami. Takový chirurgický zákrok na průdušnici se nazývá střední, nebo střední, tracheotomie

V některých případech, pokud dovolíte anatomické změny v hrtanu, k výrobě tracheotomii intubaci s mechanickou ventilaci a po určitém zlepšení u pacienta produkují tracheotomii „ve zkumavce“ a pak tracheotomii v „komfortní“ podmínek.

Komplikace při tracheotomii se obvykle objeví buď vzhledem k pozdnímu svého podílu (nazývané tracheotomie na „mrtvoly“, tj. E. Během nadcházejícího az toho vyplývající klinické smrti, nebo akutní kardiovaskulární nedostatečnosti). V prvním případě je třeba otevřít tak rychle, jak je to možné průdušnice, ke spuštění ventilátoru a resuscitace v posledně uvedeném případě současně s otevřením průdušnice termínu a dělat kyslíku provádí komplexní terapie udržet srdeční výkon. Jiné komplikace patří chyby a navíjí zpět stěnu průdušnice, velkou nádobu, odchlípení sliznice a zavedení trubky mezi ní a prstencích průdušnice, což výrazně zvyšuje dušení. V prvním případě se neprovádějí žádná opatření, protože vložená kanyla pokrývá poškození, které spontánně uzavře proces hojení. V ostatních případech jsou při operaci eliminovány chyby.

Po tracheotomii jsou nejčastějšími komplikacemi subkutánní emfyzém a aspirační pneumonie. Podkožní emfyzém nastane po husté šití okraje rány kolem kanyly, a druhý je volně uložena v průdušnici provést otevřením vzduch a je částečně mezi kanylou a okrajem otvoru v tkáni. Emfyzém je neopatrný pacienta zobrazovací (kontrola po tracheotomii provádí každých 10-15 minut na další hodinu) se mohou šířit na velké ploše těla (hrudník, břicho, zadní), která obecně není plná žádné vážné důsledky pro pacienta. Zároveň je šíření emfyzému do mediastinu vážnou komplikací, protože způsobuje kompresi velkých cév, plic a srdce.

Podkožní emfyzém se obvykle objeví ihned po aplikaci obvazu a je rozpoznán kožním otokem na přední stěně krku a charakteristickým křepáním při pocitu tohoto otoku. V tomto případě je nutné odstranit obvaz, částečně uvolnit švy a novou bandáž v oslabené podobě.

Ohrožující komplikace tracheotomii je pneumotorax, který vzniká v důsledku prasknutí parietální a viscerální pleury, plicních sklípků a průdušek. Tato komplikace může nastat, když špatně provedli tracheotomii, při které se ventilový mechanismus - lehký dech a dušnost. Pneumothorax - hromadění vzduchu v pleurální dutině v důsledku utěsnění selhání plic, průdušnice a průdušky. Pokud se během inspirační se vzduch nasává do pleurální dutiny během výdechu a může bránit jeho výstup (zjistit mechanismus ventilu) v důsledku uzavření defektu dochází ventilu (stresující ventil) pneumotorax. Pneumotorax vyplývající z tracheotomii lze připsat na spontánní i traumatické pneumotoraxu. Hlavními příznaky jsou spontánní pneumotorax náhlá bolest na hrudi, pocit nedostatku vzduchu, v důsledku stlačení plic v hrudní dutině shromažďování vzduchu, nebo vyprchá. Někdy se vyskytuje cyanóza, tachykardie, ve vzácných případech je možný pokles krevního tlaku. Při vyšetření je zaznamenáno zpoždění poloviny hrudníku během dýchání. U malých dětí je někdy zaznamenáno vyboulení postižené poloviny prsu. Na straně léze není určena pohmat hlas třes určena boxoval perkusní zvuk, dýchací šelesty oslabený nebo není využit. Konečná diagnóza je stanovena na rentgenovém vyšetření (detekován akumulace plynu v pleurální dutině, respektive atelektáza). Pro anestezii, morfin, omnopon; provádět kyslíkovou terapii. Při postupně zhoršující se stav pacienta (zvýšení dušnost, cyanóza, prudký pokles krevního tlaku, apod), Vzhledem k pneumotoraxu ventilu, pleurální nezbytně nutné, aby se defekt ve druhém mezižebří v medioklavikulární vedení, jimiž Nasávaný vzduch nacházející se v pleurální dutině. Tito pacienti jsou evakuováni na oddělení hrudní chirurgie, kde jsou jim poskytnuta speciální péče.

Výskyt aspirační pneumonie zabráněno provádění důkladné hemostázi před otevřením trachey a jmenování antibiotik. Vzácných krvácivé komplikace zmínit rychlé (během několika minut) smrtelného brachiocefalického trupu poškozené v průběhu chirurgického zákroku nebo později za následek dekubitů na tracheální kanyly nebo arrosion cévní stěny v důsledku infekce.

Péče o tracheotomizované pacienty v nepřítomnosti odlišného patologického stavu vyžadujícího zvláštní péči je jednoduchá. Výroba periodické čištění vnitřní trubky, pohřbívání to proteolytického enzymu ke zkapalnění vysychání sliznic vypouštění, pokud je to nutné - ve směsi s antibiotiky pro snížení pooperační hydrokortison otok sliznic. V některých případech jsou s hromadným vypouštěním z průdušnice odsávány tenkým gumovým katétrem. Potřeba měnit vnější trubku se objevuje zřídka, zejména v prvních dnech po operaci. Při změně vnější trubku pacienta je umístěna, stejně jako v průběhu chirurgického zákroku, a ředí před podáním trubky vinutých háčky a otvor tracheální - Tissaurd expandéru. Je třeba mít na paměti, že tracheální otvor, aniž by v ní kanyla je schopná rychlá, během několika minut, zavření, takže těžba vnější trubky a jeho nahrazení novým mělo nastat téměř okamžitě, to je zvláště důležité při nižším tracheotomii, kdy tracheotomie otvor je v hluboké ráně.

Po ukončení provozu ukládá zvláštní obvaz, tracheální kanyla štít výstupky se závitem gázové dva dlouhé řetězce, které tvoří konec 4, uvázat kolem krku jednotku s „příď“ straně. Umístěn pod spodní desku tzv kalhoty - některé naskládaných společně gázou zářezem ve střední polovině, která stanoví trubku. Pod horními konci této ubrousku leží druhá ubrousek složená v několika vrstvách. Potom se nad otvory tracheotomické trubice umístí bandáž z gázového obvazu. Potom se přivádí přímo pod klopou s výřezem pro „zástěra“ oilcloths lékařské trubice pro uvolnění ze není impregnován obvaz. „Zástěra“ pomocí připojené k hornímu konci šňůrky jsou vázány na krku, stejně jako tracheální kanyly.

Je důležité pečovat o kůži v okolí tracheostomie, která je i za vhodných opatření často vystavena maceraci a zánětu. Obvaz by měl být vždy suché a kůže před aplikací náplasti nebo jeho změna by měla být silná mast tuk zinečnatý ve směsi s kortikosteroidy a antibiotiky (když pustulózní komplikace).

Traheotomirovannogo důležité při léčbě pacienta nese decannulation - extrakce tracheální kanyly. Decannulation rezistentní provádí při obnovení průchodnosti hrtanu a průdušnice, jak je stanoveno schopnosti pacienta na volně dýchat a trvale uzavřený vnější otvor trubice nebo jeho odstranění, jakož i přítomnost hlasu a zvučný laryngeální odpovídající datový vzor.

Jak bylo uvedeno V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., V případě akutního onemocnění hrtanu a průdušnice decannulation může být často provedeno po několika hodinách nebo dnech za podmínky stabilních odstranění překážek způsobil stenóza hrtanu ( cév nebo zánětlivý edém) vhodnými terapeutickými opatřeními. Pouze hrtanu a průdušnice léze hluboké tkáně (prodloužené intubace a pobytu cizích těles, trauma a narušení nosného skeletu hrtanu, perichondria, atd) se zabránilo předčasnému decannulation. Jak bylo uvedeno A.I.Kolomiychenko (1958), někdy i častěji u dětí detubation je obtížné na základě určitých funkčních poruch (spazmofiliya et al.): Dítě okamžitě po decannulation začne dusit, protest se stal méně výhodný pro něj cesta vzduchu. Toto zařízení je možné potlačit reflexní pravidelných časových omezení dýchání přes trubku, po které dítě vnímá odstranění posledního úlevy. Když chronicky se vyskytující procesy, což stojan> Kie změny v hrtanu (nádor infiltruje skleromnye, papilomatóza, jízvovitých proces obrna a další.) Decannulation na počátku nemožné, a v dalších obdobích vždy více či méně obtížné.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]