Těhotenství a nemoci krve

Hemoblastózy

Termín „hemoblastózy“ sjednocuje řadu nádorů, které vznikají z hematopoetických buněk a orgánů. Patří mezi ně leukémie (akutní a chronická), lymfogranulomatóza a non-Hodgkinovy lymfomy.

Akutní lymfoblastická leukémie a akutní myeloblastická leukémie jsou nádory hematopoetické tkáně, které se vyznačují infiltrací kostní dřeně nezralými blastovými buňkami bez tendence k diferenciaci na krvinky.

U těhotných žen jsou velmi vzácné. Někdy dojde k otěhotnění u pacientek s akutní lymfocytární leukémií, které onemocněly v dětství a díky léčbě dosáhly remise. Akutní myeloleukémie postihuje především dospělé, takže tato forma onemocnění je poněkud častější u těhotných žen, i když obecně se také jedná o vzácný jev. Někdy se leukémie poprvé projeví během těhotenství.

Etiologie není známa. Onemocnění je založeno na genových mutacích, pravděpodobně způsobených ionizujícím zářením, chemickými toxiny, viry nebo dědičnými faktory.

Diagnóza je založena na cytomorfologickém vyšetření krevních nátěrů a aspirátu kostní dřeně.

Těhotenství a porod obvykle zhoršují průběh leukémie a u pacientek s prodlouženou remisí mohou způsobit recidivu. K významnému zhoršení stavu, často i úmrtí matky, dochází nejčastěji po porodu. Leukémie nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství. Významně se zvyšuje frekvence spontánních potratů, předčasných porodů, případů intrauterinní růstové retardace a perinatální úmrtnosti. Úmrtí plodu je obvykle spojeno se smrtí matky. Obecně je prognóza výsledku těhotenství pro matku nepříznivá.

Taktika léčby těhotenství u akutní leukémie nebyla definitivně stanovena. Podle našeho názoru by těhotenství mělo být ukončeno jak v raném, tak i v pozdním stádiu. Pouze pokud je onemocnění zjištěno po 28. týdnu, lze odůvodnit prodloužení těhotenství do životaschopnosti plodu. Chemoterapii základního onemocnění během těhotenství považujeme za nepřijatelnou.

Existuje i jiný názor, podle kterého by chemoterapie měla být předepsána během těhotenství, s výjimkou prvního trimestru.

Ukončení těhotenství a porod by měly být prováděny konzervativně, s pečlivou prevencí krvácení a hnisavě-zánětlivých komplikací.

Chronické leukémie jsou nádory kostní dřeně s diferenciací zralých krvinek.

Chronická myeloidní leukémie je charakterizována střídáním remisí a exacerbací ve formě blastických krizí. Specifickým markerem onemocnění je tzv. filadelfský chromozom, přítomný ve všech leukemických buňkách.

Provádění těhotenství je kontraindikováno: je vysoká frekvence spontánního ukončení těhotenství, předčasného porodu a perinatální úmrtnosti.

Specifická léčba busulfanem je u těhotných žen kontraindikována, takže pokud je nutné jej co nejdříve předepsat, musí být těhotenství ukončeno. Expectativní taktika a pečlivé sledování jsou možné pouze v případě přetrvávající remise onemocnění a také v pozdních stádiích těhotenství, kdy je životaschopnost plodu již ohrožena.

Způsob porodu je určen stavem sleziny: pacientky se splenomegalií (velká většina případů) by měly podstoupit císařský řez, u malé sleziny je možný porod přirozenými porodními cestami.

Ve všech případech hemoblastózy je laktace kontraindikována.

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba)

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) je extramedulární hemoblastóza, která postihuje lymfatické uzliny a lymfoidní tkáň vnitřních orgánů. Obvykle se rozvíjí u lidí v reprodukčním věku. U těhotných žen je mnohem častější než leukémie.

Etiologie a patogeneze nejsou zcela objasněny. V lymfatických uzlinách se tvoří granulomy, které obsahují obrovské (až 80 µm v průměru) mnohojaderné Berezovského-Sternbergovy buňky a specifické velké mononukleární Hodgkinovy buňky. Imunita je narušena, především buněčná.

Mezinárodní klasifikace lymfogranulomatózy je založena na počtu a umístění postižených lymfatických uzlin a přítomnosti obecných klinických příznaků:

• Stupeň I - poškození jedné lymfatické uzliny nebo jedné skupiny lymfatických uzlin; 
• Stupeň II - poškození více než jedné skupiny lymfatických uzlin umístěných na jedné straně bránice;
• Stupeň III - poškození lymfatických uzlin na obou stranách bránice nebo supradiafragmatických lymfatických uzlin a sleziny;
• Fáze IV - poškození lymfatických uzlin vnitřních orgánů (játra, ledviny, plíce atd.) a kostní dřeně.

V každé fázi se rozlišuje podskupina A (neexistují žádné obecné projevy onemocnění) nebo B (dochází ke zvýšení tělesné teploty, nočnímu pocení, poklesu tělesné hmotnosti o 10 % nebo více po dobu šesti měsíců).

Diagnóza je založena na histologickém vyšetření biopsií postižených lymfatických uzlin s identifikací patognomonické Berezovského-Sternbergovy buňky.

Těhotenství má malý vliv na průběh lymfogranulomatózy, stejně jako ta má malý vliv na její průběh.

Vzhledem k naléhavé potřebě co nejdříve začít specifickou léčbu (radiaci nebo chemoterapii) je těhotenství přípustné pouze v případě stabilní remise (nebo dokonce vyléčení) onemocnění. V případě primární detekce lymfogranulomatózy nebo jejího relapsu je indikováno ukončení těhotenství jak před 12. týdnem, tak i v pozdějších stádiích. Pokud je onemocnění zjištěno po 22. týdnu, na pozadí uspokojivého celkového stavu ženy, lze těhotenství prodloužit odložením zahájení léčby až do poporodního období. Bez ohledu na stadium a dobu trvání (remise nebo relaps) onemocnění by měla být laktace ukončena.

Porod se provádí přirozenými porodními cestami.

Děti žen s lymfogranulomatózou se rodí zdravé a následně se normálně vyvíjejí.

Trombocytopenie

Trombocytopenie je pokles počtu krevních destiček v periferní krvi pod 150*10 ⁹ /l v důsledku omezené produkce nebo zvýšené destrukce krevních destiček.

V naprosté většině případů je trombocytopenie získaná a způsobena autoimunitním procesem, vlivem některých léků (thiazidová diuretika, estrogeny, heparin, trimethoprim/sulfamethoxazol, protinádorová léčiva) nebo etanolu, masivní krevní transfuzí, umělým oběhem. Přibližně 3-5 % zdravých žen má během těhotenství středně těžkou trombocytopenii (těhotenskou trombocytopenii), která obvykle nezpůsobuje závažné komplikace u matky a plodu.

Největší klinický význam má chronická idiopatická trombocytopenická purpura, autoimunitní onemocnění, které se nejčastěji rozvíjí u žen v reprodukčním věku.

Prevalence u těhotných žen je 0,01–0,02 %.

Etiologie a patogeneze jsou založeny na produkci antiagregačních protilátek v těle, které vazbou na krevní destičky usnadňují jejich eliminaci z krve a destrukci makrofágy sleziny. Diagnóza je založena na anamnéze (rozvoj onemocnění před otěhotněním), vyloučení dalších příčin, které mohou vést k rozvoji trombocytopenie. Často se prokazují antiagregační protilátky a také protilátky proti kardiolipinu.

Těhotenství má malý vliv na průběh idiopatické trombocytopenie, ačkoli případy exacerbace onemocnění během těhotenství nejsou neobvyklé. Nejčastěji k exacerbaci dochází ve druhé polovině těhotenství. Život ohrožující krvácení se obvykle nepozoruje. Poměrně často dochází k úplné klinické a hematologické remisi právě během těhotenství.

Protidestičkové protilátky mohou procházet placentou a způsobovat trombocytopenii u plodu. Nebyla však zjištěna žádná korelace mezi počtem krevních destiček v krvi matky, hladinou protidestičkových protilátek a stupněm trombocytopenie u plodu a novorozence. Perinatální úmrtnost u idiopatické trombocytopenie je významně vyšší než v běžné populaci, ale její příčiny nejsou vždy spojeny s hemoragickými komplikacemi.

Idiopatická trombocytopenická purpura není kontraindikací těhotenství a její exacerbace v žádném případě nevyžaduje ukončení těhotenství ani předčasný porod. Naopak, exacerbace onemocnění by měla být považována za kontraindikaci aktivních intervencí, včetně vyvolání porodu.

Taktika vedení těhotenství spočívá v pečlivém dynamickém klinickém a laboratorním pozorování, léčbě, čekání na spontánní nástup porodu a snaze o porod dítěte přirozenými porodními cestami. Při absenci hemoragického syndromu (petechie, modřiny na kůži, krvácení z nosu nebo dásní atd.) a počtu krevních destiček v periferní krvi vyšším než 50-10 ⁹ /l se speciální prenatální příprava neprovádí.

Léčba. Přítomnost hemoragických projevů nebo pokles hladiny krevních destiček na méně než 50* 109 ^/ l (i při úplné absenci krvácení) vyžaduje podání kortikosteroidů.

Prednisolon per os se obvykle předepisuje v dávce 50-60 mg/den. Po zvýšení počtu krevních destiček na 150*10 ⁹ /l se dávka prednisolonu postupně snižuje na udržovací dávku (10-20 mg/den). Splenektomie během těhotenství se provádí velmi zřídka a pouze v případě, že je glukokortikoidní terapie neúčinná. V případě život ohrožujícího krvácení se podává koncentrát krevních destiček. K prevenci krvácení se používá kyselina aminokapronová, čerstvě zmrazená (antihemofilní) plazma a etamsylát sodný. Profylaktické podávání koncentrátu krevních destiček je indikováno ve vzácných případech, kdy nelze do porodu dosáhnout významného zvýšení počtu krevních destiček v krvi. O této otázce rozhoduje hematolog v každém jednotlivém případě.

Trombocytopatie

Trombocytopatie je porucha hemostázy způsobená kvalitativní méněcenností nebo dysfunkcí krevních destiček s normálním nebo mírně sníženým počtem. Charakteristickými znaky trombocytopatie jsou stabilní porucha vlastností krevních destiček, rozdíl mezi závažností hemoragického syndromu a počtem krevních destiček v periferní krvi a častá kombinace s dalšími dědičnými vadami.

Rozlišuje se vrozená (dědičná) a získaná trombocytopatie. Mezi první patří disagregační formy patologie, deficit nebo snížená dostupnost faktoru III (bez významného narušení adheze a agregace krevních destiček), komplexní dysfunkce krevních destiček v kombinaci s dalšími vrozenými anomáliemi. Získaná (symptomatická) trombocytopatie se pozoruje u hemoblastóz, anémie z deficitu _{vitamínu B12}, urémie, DIC syndromu a aktivace fibrinolýzy, jaterní cirhózy nebo chronické hepatitidy atd.

Těhotenství obvykle probíhá příznivě, ale porod může být komplikován krvácením.

Diagnóza je založena na studiu adhezivně-agregačních vlastností krevních destiček, reakce uvolňování látek uvnitř destiček, počtu a morfologických charakteristik krevních destiček a aktivity tromboplastinu.

Léčba je symptomatická. Používá se kyselina aminokapronová, ATP, síran hořečnatý a riboxin. V případě život ohrožujícího krvácení je lékem volby koncentrát krevních destiček (aby se zabránilo izosenzibilizaci pacientky, měl by být dárce vybrán podle systému HLA). Pokud nelze krvácení zastavit, používá se extirpace dělohy.