Syndrom prodlouženého rozdrcení: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Crush syndrom (synonyma: traumatická toxikóza, crush syndrom, syndrom rozdrcení, myorenální syndrom, syndrom „uvolnění“, Bywatersův syndrom) je specifický typ poranění spojený s masivním prodlouženým rozdrcením měkkých tkání nebo kompresí hlavních cévních kmenů končetin, charakterizovaný těžkým klinickým průběhem a vysokou úmrtností.

Kód MKN-10

• T79.5. Traumatická anurie.
• T79.6. Traumatická svalová ischemie.

Epidemiologie syndromu rozdrcení

Vyskytují se v 20–30 % případů havarijního ničení budov, při zemětřesení, sesuvech skal a v dolech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje syndrom rozdrcení?

Hlavními faktory patogeneze syndromu rozdrcení jsou traumatická toxemie, ztráta plazmy a podráždění bolestí. První faktor vzniká v důsledku vstupu produktů rozpadu poškozených buněk do krevního oběhu, což způsobuje intravaskulární srážení krve. Ztráta plazmy je důsledkem významného otoku končetin. Faktor bolesti narušuje koordinaci excitačních a inhibičních procesů v centrálním nervovém systému.

Dlouhodobá komprese vede k ischemii a žilní kongesci celé končetiny nebo jejího segmentu. Dochází k poranění nervových kmenů. Dochází k mechanické destrukci tkáně za vzniku velkého množství toxických produktů buněčného metabolismu, především myoglobinu. Metabolická acidóza v kombinaci s myoglobinem vede k intravaskulární koagulaci krve, přičemž je blokována filtrační kapacita ledvin. Poslední fází tohoto procesu je akutní selhání ledvin, které se v různých obdobích onemocnění projevuje různě. Toxémii zhoršuje hyperkalémie (až 7-12 mmol/l), dále histamin, produkty rozkladu bílkovin, kreatinin, fosfor, kyselina adenylová atd. pocházející z poškozených svalů.

V důsledku ztráty plazmy dochází k zahušťování krve, objevují se masivní otoky poškozených tkání. Ztráta plazmy může dosáhnout 30 % objemu cirkulující krve.

Příznaky syndromu rozdrcení

Průběh syndromu rozdrcení lze rozdělit do tří období.

Období I (počáteční nebo časné), první 2 dny po uvolnění komprese. Toto období je charakterizováno jako období lokálních změn a endogenní intoxikace. Klinický obraz je dominován projevy traumatického šoku: silný bolestivý syndrom, psychoemoční stres, hemodynamická nestabilita, hemokoncentrace, kreatinémie; v moči - proteinurie a cylinrurie. Po konzervativní a chirurgické léčbě se stav pacienta stabilizuje v podobě krátkého jasného intervalu,
po kterém se stav pacienta zhoršuje - rozvíjí se další období.

II. období je obdobím akutního selhání ledvin. Trvá od 3. do 8.-12. dne. Zvětšuje se otok poškozené končetiny, na kůži se objevují puchýře a krvácení. Hemokoncentrace je nahrazena hemodilucí, zvyšuje se anémie, diuréza prudce klesá až k anurii. Nejvyšší hyperkalemie a hyperkreatinémie. Navzdory intenzivní terapii dosahuje úmrtnost 35 %.

Období III - zotavení, začíná od 3.-4. týdne. Funkce ledvin, obsah bílkovin a elektrolyty v krvi se normalizují. Do popředí se dostávají infekční komplikace, může se vyvinout sepse.

Shrnutím zkušeností s pozorováním obětí zemětřesení v Arménii dospěli kliničtí lékaři k závěru, že závažnost klinických projevů syndromu prodlouženého zmačkání závisí především na stupni komprese, oblasti poškození a přítomnosti souběžných poranění. Kombinace krátkodobé komprese končetiny se zlomeninami kostí, kraniocerebrálním traumatem a poškozením vnitřních orgánů výrazně zhoršuje průběh traumatického onemocnění a zhoršuje prognózu.

Klasifikace syndromu rozdrcení

Podle typů komprese se rozlišuje komprese (polohová nebo přímá) a drcení.

Podle lokalizace léze: hlava (hrudník, břicho, pánev, končetiny).

Kombinací poškození měkkých tkání:

• s poškozením vnitřních orgánů;
• s poškozením kostí a kloubů;
• s poškozením hlavních cév a nervových kmenů.

Podle závažnosti stavu:

• mírný stupeň - komprese až 4 hodiny;
• střední stupeň - vyvíjí se s kompresí až 6 hodin;
• těžká forma - nastává, když je celá končetina stlačena po dobu 7-8 hodin; charakteristické jsou známky akutního selhání ledvin a hemodynamických poruch;
• extrémně těžká forma - komprese jedné nebo obou končetin s expozicí po dobu delší než 8 hodin.

Podle období klinického průběhu:

• kompresní období;
• postkompresní období: časné (1-3 dny), střední (4-18 dní) a pozdní.

Kombinací:

• s popáleninami, omrzlinami;
• s akutní radiační nemocí;
• s poškozením způsobeným bojovými chemickými látkami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikace syndromu rozdrcení

Nejčastější komplikace, které se vyvíjejí, jsou:

• z orgánů a systémů těla - infarkt myokardu, pneumonie, plicní edém, peritonitida, neuritida, psychopatologické reakce atd.;
• nevratná ischemie končetin;
• hnisavě-septické komplikace;
• tromboembolické komplikace.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnóza syndromu rozdrcení

Anamnéza

V počátečním období - stížnosti na bolest v oblasti poranění, slabost, nevolnost. V závažných případech - zvracení, silná bolest hlavy, možná deprese, euforie, poruchy vnímání atd.

Toxické období. Stížnosti zůstávají stejné, přidává se bolest v bederní oblasti.

Období pozdních komplikací. Stížnosti závisí na vzniklých komplikacích.

Inspekce a fyzikální vyšetření

V počátečním období je kůže bledá, v těžkých případech šedá. Krevní tlak a centrální žilní tlak jsou obvykle sníženy, někdy výrazně (krevní tlak - 60/30 mm Hg, ukazatele centrálního žilního tlaku jsou negativní). Je zjištěna tachykardie, arytmie, může se vyvinout asystolie. Pokud je poraněná končetina uvolněna bez předchozího přiložení škrtidla, stav pacienta se prudce zhorší, klesá krevní tlak, dochází ke ztrátě vědomí a dochází k mimovolnímu močení a defekaci. Na kůži jsou lokálně viditelné odřeniny a puchýře se serózním a hemoragickým obsahem. Končetina je studená a namodralá.

Toxické období. Pacient je inhibovaný, v těžkých případech dochází ke ztrátě vědomí. Rozvíjí se výrazný edém a anasarka. Tělesná teplota stoupá na 40 °C, s rozvojem endotoxinového šoku může klesnout na 35 °C. Hemodynamika je nestabilní, krevní tlak je často snížený, centrální žilní tlak je výrazně zvýšen (až 20 cm H2O), charakteristická je tachykardie (až 140 za minutu). Rozvíjejí se arytmie (v důsledku těžké hyperkalemie), toxická myokarditida a plicní edém. Průjem nebo paralytický ileus. V důsledku nekrózy ledvinových tubulů - výrazná oligurie, až anurie. Lokálně - ložiska nekrózy v místech komprese, hnisání ran a erodovaných povrchů.

Období pozdních komplikací. Při adekvátní a včasné léčbě se významně zmírňují intoxikace, příznaky akutního selhání ledvin a kardiovaskulárního selhání. Hlavními problémy jsou různé komplikace (např. imunodeficience, sepse atd.) a lokální změny (např. hnisání ran, atrofie životaschopných svalů končetin, kontraktury).

Laboratorní a instrumentální diagnostika syndromu rozdrcení

Výsledky laboratorních testů závisí na délce trvání syndromu rozdrcení.

• Počáteční období - hyperkalemie, metabolická acidóza.
• Toxické období. Krevní nálezy: anémie, leukocytóza s výrazným posunem leukocytárního vzorce doleva, hypoproteinémie, hyperkalémie (do 20 mmol/l), kreatinin do 800 μmol/l, močovina do 40 mmol/l, bilirubin do 65 μmol/l, aktivita transferáz zvýšená 3krát a více, myoglobin, bakteriální toxiny (z postižené oblasti a střev), porucha srážlivosti krve (až do rozvoje DIC). Moč je lakově červená nebo hnědá (vysoký obsah myoglobinu a Hb), výrazný albumin a kreatinurie.
• Období pozdních komplikací. Data laboratorních a instrumentálních studií závisí na typu vzniklých komplikací.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba syndromu rozdrcení

Indikace k hospitalizaci

Všechny oběti podléhají hospitalizaci.

První pomoc

Po odstranění komprese se končetina obváže, znehybní, přiloží se chlad a předepíší se léky proti bolesti a sedativa. Pokud je končetina stlačena déle než 10 hodin a existují pochybnosti o její životaschopnosti, je třeba v úrovni komprese přiložit škrtidlo.

První pomoc

První pomoc spočívá v korekci nebo manipulacích, které nebyly provedeny v první fázi, a v zavedení infuzní terapie (bez ohledu na hemodynamické parametry). Pro infuzi je vhodný dextran [mol. hmotnost 30 000–40 000], 5% roztok dextrózy a 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného.

Konzervativní léčba syndromu rozdrcení

Léčba syndromu prodlouženého zmačkání je složitá. Její projevy závisí na období onemocnění. Lze však zdůraznit obecné principy konzervativní léčby.

• Infuzní terapie s podáváním čerstvé zmrazené plazmy do 1 l/den, dextran [mol. hmotnost 30 000–40 000], detoxikační látky (hydrogenuhličitan sodný, octan sodný + chlorid sodný). Plazmaferéza s extrakcí až 1,5 l plazmy v jednom zákroku.
• Hyperbarická oxygenoterapie ke snížení hypoxie periferních tkání.
• Časná aplikace arteriovenózního shuntu, hemodialýza, hemofiltrace - denně během akutního selhání ledvin.
• Sorpční terapie - povidon perorálně, lokálně po operaci - aktivní uhlí v tkanině AUG-M.
• Přísné dodržování asepse a antisepse.
• Dietní režim - omezení vody a vyloučení ovoce během akutního selhání ledvin.

Specifická léčba syndromu rozdrcení u každého pacienta závisí na stádiu péče a klinickém období syndromu rozdrcení.

I. období.

Katetrizace velké žíly, stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. Infuzně-transfuzní terapie nejméně 2000 ml/den: čerstvá mražená plazma 500-700 ml, 5% roztok dextrózy do 1000 ml s kyselinou askorbovou, vitamíny skupiny B, 5-10% albumin - 200 ml, 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného - 400 ml, směs dextroseprokainu - 400 ml. Množství a druh transfuzních látek se určují podle stavu pacienta, laboratorních parametrů a diurézy. Je nutné pečlivě sledovat vyloučenou moč.

Sezení HBO terapie - 1-2krát denně.

Plazmaferéza je indikována v případě zjevných známek intoxikace, vystavení kompresi po dobu delší než 4 hodiny a výrazných lokálních změn na poraněné končetině.

Léčba syndromu rozdrcení léky:

• furosemid až 80 mg/den, aminofylin 2,4% 10 ml (stimulace diurézy);
• heparin sodný 2,5 tisíce injekcí pod kůži břicha 4krát denně;
• dipyridamol nebo pentoxifylin, nandrolon jednou za 4 dny;
• kardiovaskulární léky, antibiotika (po kultivaci mikroflóry pro stanovení citlivosti na antibiotika).

Po chirurgické léčbě syndromu rozdrcení (pokud je proveden) se objem infuzní terapie denně zvyšuje na 3000-4000 ml, zahrnuje až 1000 ml čerstvé zmrazené plazmy, 500 ml 10% albuminu. Terapie HBO - 2-3krát denně. Detoxikace - infuze hydrogenuhličitanu sodného až do 400 ml, příjem povidonu a aktivního uhlí. Lokálně se používá uhlíková tkanina AUG-M.

II. období. Příjem tekutin je omezen. Hemodialýza je indikována při poklesu diurézy na 600 ml/den. Mezi naléhavé indikace patří anurie, hyperkalemie nad 6 mmol/l, plicní nebo mozkový edém. V případě těžké hyperhydratace je indikována hemofiltrace po dobu 4-5 hodin s deficitem tekutin 1-2 l.

Během interdialýzního období se infuzní terapie provádí stejnými léky jako v prvním období, s celkovým objemem 1,2-1,5 l/den a v případě chirurgických zákroků až 2 l/den.

Při včasné a adekvátní léčbě se selhání ledvin zmírní do 10. až 12. dne.

III. období. Léčba spočívá v terapii lokálních projevů syndromu prodlouženého rozdrcení, hnisavých komplikací a prevenci sepse. Léčba infekčních komplikací se provádí podle obecných pravidel hnisavé chirurgie.

Chirurgická léčba syndromu rozdrcení

Obecnými zásadami chirurgické léčby jsou přísné dodržování asepse a antisepse, fasciotomie („lampasové řezy“), nekrektomie, amputace (dle přísných indikací).

Chirurgická léčba syndromu rozdrcení závisí na stavu a stupni ischemie poraněné končetiny.

• Stupeň I - mírný indurativní edém. Kůže je bledá, vyvýšená nad zdravou kůži na hranici komprese. Konzervativní léčba je účinná, takže není nutný chirurgický zákrok.
• II. stupeň - mírný otok a napětí tkáně. Kůže je bledá, s oblastmi cyanózy. Mohou se vyskytovat puchýře s průhledně nažloutlým obsahem, pod nimiž je vlhký růžový povrch.
• Stupeň III - výrazný indurativní edém a napětí tkání. Kůže je cyanotická nebo "mramorovaná", její teplota je snížená. Po 12-24 hodinách se objevují puchýře s hemoragickým obsahem, pod nimi - vlhký tmavě červený povrch. Známky poruchy mikrocirkulace se progresivně zvyšují. Konzervativní terapie je neúčinná, vede k nekróze. Jsou indikovány lampášové incize s disekcí fasciálních pochev.
• IV. stupeň - mírný otok, tkáně jsou silně napjaté. Kůže je modrofialová, studená. Puchýře s hemoragickým obsahem, pod nimi - modročerný suchý povrch. Následně se otok nezvětšuje, což naznačuje hluboké poruchy krevního oběhu. Konzervativní léčba je neúčinná. Široká fasciotomie zajišťuje maximální možnou obnovu krevního oběhu, umožňuje omezit nekrotický proces v distálnějších částech, snižuje intenzitu absorpce toxických produktů. V případě následné amputace bude její hladina výrazně nižší.

Odhadovaná doba invalidity a prognóza

Doba postižení a prognóza závisí na včasnosti poskytnuté pomoci, rozsahu léze, charakteristikách průběhu syndromu rozdrcení a individuálních charakteristikách (například věku, přítomnosti závažných chronických onemocnění) každého konkrétního pacienta.