Syndromy lézí brachiálního plexu

Spolu se selektivním poškozením jednotlivých nervů vycházejících z brachiálního plexu se často pozorují dysfunkce celého nebo části tohoto plexu.

Podle anatomické struktury se rozlišují následující symptomatické komplexy poškození primárních a sekundárních svazků brachiálního plexu. V případě patologického procesu v supraklavikulární oblasti jsou postiženy primární svazky.

Syndrom poškození horního primárního svazku (CV - CVI) se pozoruje s patologickým ložiskem po průchodu mezi skalénními svaly, zejména v místě úponu k fascii podklíčkového svalu. Projektivně se toto místo nachází 2 - 3 cm nad klíční kostí, přibližně na šířku prstu za sternokleidomastoideálním svalem (Erbův supraklavikulární bod). V tomto případě je současně postižen axilární nerv, dlouhý nerv hrudníku, přední hrudní nervy, subskapulární nerv, dorzální nerv lopatky, kožně-svalový nerv a část radiálního nervu.

V takových případech horní končetina visí jako bič, pacient ji nemůže aktivně zvedat, ohýbat v loketním kloubu, abdukovat a otáčet ven, ani supinovat. Funkce brachioradiálního svalu a supinátoru je porušena (inervováno CV - CVI, vlákna jsou součástí radiálního nervu). Všechny pohyby ruky a prstů jsou zachovány.

Citlivost je narušena na vnější straně ramene a předloktí podle periferního typu. Tlak na supraklavikulární Erbův bod je bolestivý.

Po 2-3 týdnech od nástupu paralýzy se rozvíjí atrofie deltového, supraspinatus a infraspinatus svalů a také svalů ohýbačů ramene. Mizí hluboké reflexy - z bicepsu brachii a carporadius svalů.

Poškození horního primárního svazku brachiálního plexu se nazývá Duchenne-Erbova paralýza. Tento typ paralýzy se vyskytuje při traumatu (pád na nataženou horní končetinu, při prodlouženém házení paží za hlavu během operace, nošení batohu atd.), u novorozenců při patologických porodech s použitím porodních technik, po různých infekcích, při alergických reakcích na podání antirabiků a jiných sér.

Jednou z klinických variant ischemického poškození horní části kmene brachiálního plexu a jeho větví je neuralgická amyotrofie ramenního pletence (Parsonage-Turnerův syndrom): zpočátku se objevuje narůstající bolest v oblasti ramenního pletence, paže a lopatky, po několika dnech intenzita bolesti ustoupí, ale dochází k hluboké paralýze proximálních částí paže. Po 2 týdnech se projeví výrazná atrofie předního pilovitého svalu, deltového svalu, periskapulárního svalu a částečně i bicepsu a tricepsu brachii. Síla svalů ruky se nemění. Mírná nebo mírná hypestezie v oblasti ramenního pletence a paže (CV - CVI).

Syndrom poškození středního primárního svazku brachiálního plexu (CVII) je charakterizován obtížemi (nebo nemožností) natažení ramene, ruky a prstů. Triceps brachii, extensor pollicis a abductor pollicis longus však nejsou zcela paralyzovány, protože vlákna k nim přistupují nejen ze segmentu míchy CVII, ale také ze segmentů CV a CVI. Funkce brachioradiálního svalu, inervovaného CV a CVI, je zachována. To je důležitý znak pro rozlišení poškození radiálního nervu a kořenů brachiálního plexu. V případě izolovaného poškození míšního kořene nebo primárního svazku brachiálního plexu je spolu s poruchou funkce radiálního nervu narušena i funkce laterálního kořene středového nervu. Proto bude narušena flexe a abdukce ruky na radiální stranu, pronace předloktí a opozice palce.

Senzorické poruchy jsou omezeny na úzký pás hypestezie na dorzální ploše předloktí a vnější ploše hřbetu ruky. Reflexy z tricepsu brachii a metakarpofalangeálních svalů mizí.

Syndrom poškození primárního svazku brachiálního plexu (CVII – TI) se projevuje Dejerine-Klumpkeho paralýzou. Dochází k vyřazení funkce ulnárního, kožního vnitřního nervu ramene a předloktí, části mediálního nervu (mediálního kořene), což je doprovázeno paralýzou ruky.

Na rozdíl od kombinovaného poškození středového a loketního nervu je funkce svalů inervovaných laterálním kořenem středového nervu zachována.

Extenze a abdukce palce jsou také nemožné nebo obtížné kvůli paréze krátkého extenzoru palce a svalu, který palec abdukuje, inervovaného radiálním nervem, protože tyto svaly přijímají vlákna z neuronů umístěných v segmentech CVIII a TI. Funkce hlavních svalů zásobených radiálním nervem je u tohoto syndromu zachována.

Citlivost v horní končetině je narušena na vnitřní straně ramene, předloktí a ruky podle radikulárního typu.

Bolest je současně narušena funkcí spojovacích větví, které jdou do hvězdicového ganglia, poté se rozvíjí Claude Bernard-Hornerův syndrom (ptóza, mióza, enoftalmus, dilatace sklerálních cév). Při podráždění těchto sympatických vláken je klinický obraz odlišný - dilatace zornice a oční štěrbiny, exoftalmus (syndrom Pourfur du Petit).

Když se proces vyvíjí v podklíčkové oblasti, mohou se vytvořit následující syndromy poškození sekundárních svazků brachiálního plexu.

Syndrom léze laterálního brachiálního plexu je charakterizován dysfunkcí muskulokutánního nervu a horní větve středového nervu.

Syndrom zadního brachiálního plexu je charakterizován vypnutím funkce radiálního a axilárního nervu.

Syndrom poškození mediálního provazce brachiálního plexu je vyjádřen porušením funkce ulnárního nervu, vnitřní nohy mediálního nervu, mediálního kožního nervu paže a mediálního kožního nervu předloktí.

Při postižení celého brachiálního plexu (totální poškození) je narušena funkce všech svalů horního končetinového pletence. V tomto případě může být zachována pouze schopnost „pokrčit rameny“ díky funkci trapézového svalu, inervovaného přídatným nervem, zadními větvemi krčních a hrudních míšních nervů. Brachiální plexus je postižen střelnými poraněními supra- a podklíčkové oblasti, zlomeninou klíční kosti, 1. žebra, luxací pažní kosti, jejím stlačením aneuryzmatem podklíčkové tepny, dalším krčním žebrem, nádorem atd. Někdy je plexus postižen v důsledku jeho přetažení při silném zatažení horní končetiny dozadu, při jejím založení za hlavu, při náhlém otočení hlavy na opačnou stranu nebo při porodním poranění u novorozenců. Méně často se to stává při infekcích, intoxikacích a alergických reakcích těla. Nejčastěji je brachiální plexus postižen spasticitou předního a středního skalénního svalu v důsledku iritačně-reflexních projevů cervikální osteochondrózy - syndromem předního skalénního svalu (Naffzigerův syndrom).

V klinickém obraze dominují stížnosti na pocit těžkosti a bolesti v krku, deltové oblasti, rameni a podél loketního okraje předloktí, ruky. Bolest může být středně silná, bolestivá nebo extrémně ostrá, až po pocit „utrhnutí“ paže. Obvykle se bolest nejprve objeví v noci, ale brzy se objeví i během dne. Zesiluje se s hlubokým nádechem, otáčením hlavy na zdravou stranu, s prudkými pohyby horní končetiny, zejména při jejím únosu (při holení, psaní, kreslení), s vibracemi (práce se sbíječkami). Někdy se bolest šíří do axilární oblasti a hrudníku (při bolesti na levé straně je často podezření na poškození koronárních cév).

Parestézie (brnění a necitlivost) se objevuje podél ulnárního okraje ruky a předloktí, v této oblasti hypalgezie. Stanovuje se slabost horní končetiny, zejména v distálních částech, hypotenzní a hypotrofie hypothenarových svalů a částečně i thenarových svalů. Možný je otok a zduření v supraklavikulární oblasti, někdy ve formě nádoru (Kovtunovichův pseudotumor) v důsledku lymfostázy. Palpace předního skálového svalu je bolestivá. Časté jsou vegetativně-cévní poruchy v horní končetině, oscilografie ukazuje snížení amplitudy arteriálních oscilací, bledost nebo cyanózu, pastozitu tkání, snížení teploty kůže, lámavost nehtů, osteoporózu kostí ruky atd. Arteriální tlak v horní končetině se může měnit pod vlivem napětí předního skálového svalu (při abdukci hlavy na zdravou stranu).

Existuje několik testů k detekci tohoto jevu: Eatonův test (otočení hlavy subjektu směrem k bolavé paži a současný hluboký nádech vede ke snížení krevního tlaku na této paži; radiální puls se změkčí); Odeon-Coffeyův test (snížení výšky pulzní vlny a výskyt pocitu mravenčení v horních končetinách při hlubokém nádechu subjektu v sedící poloze s dlaněmi na kolenních kloubech a mírně narovnanou hlavou); Tanozziho test (subjekt leží na zádech, hlava se pasivně mírně nakloní a otočí se na stranu opačnou než horní končetina, na které je stanoven puls; při pozitivním testu se snižuje); Edsonův test (u subjektu dochází ke snížení nebo dokonce vymizení pulzní vlny a snížení krevního tlaku při hlubokém nádechu, zvednutí brady a otočení hlavy směrem ke končetině, na které je stanoven puls).

Scalenův syndrom se často rozvíjí u lidí, kteří nosí těžké předměty na ramenou (včetně batohů, vojenské techniky), stejně jako v případech přímého poranění svalů, osteochondrózy a deformující spondyloartrozy krční páteře, nádorů páteře a míchy, tuberkulózy vrcholu plic a podráždění bráničního nervu v důsledku patologie vnitřních orgánů. Nepochybně důležité jsou dědičné a konstituční rysy jak samotných svalů, tak i kostry.

Diferenciální diagnostika scalenového syndromu musí být provedena s mnoha dalšími bolestivými stavy, které jsou také doprovázeny kompresí a ischemií nervových útvarů brachiálního plexu nebo podrážděním receptorů horního končetinového pletence. Rentgen krční páteře pomáhá diagnostikovat syndrom dalšího krčního žebra.

Nadměrná rotace ramene a jeho vnější abdukce (například při zápase) může vést ke kompresi podklíčkové žíly mezi klíční kostí a předním skálenálním svalem.

Aktivní kontrakce scalenových svalů (házení dozadu a otáčení hlavy) vede ke snížení pulzní vlny na radiální tepně.

Stejná komprese žíly je možná mezi 1. žebrem a šlachou podklíčkového svalu. V tomto případě může dojít k poškození vnitřní výstelky cévy s následnou trombózou žíly. Vyvíjí se perivaskulární fibróza. To vše tvoří podstatu Paget-Schroetterova syndromu. Klinický obraz je charakterizován otokem a cyanózou horní končetiny, bolestí v ní, zejména po náhlých pohybech. Žilní hypertenze je doprovázena křečí arteriálních cév horní končetiny. Často je nutné syndrom scalenus odlišit od syndromu malého prsního svalu.

Syndrom malého prsního svalu (pectoralis minor) se rozvíjí, když je neurovaskulární svazek v podpaží stlačen patologicky změněným malým prsním svalem (pectoralis minor) v důsledku neuroosteofibrózy při cervikální osteochondróze. V literatuře se také označuje jako Wrightův-Mendlovichův hyperabdukční syndrom.

Malý prsní sval (Pectoralis minor) vychází z 2. až 5. žebra a šikmo se zvedá ven a nahoru, přičemž se krátkou šlachou upíná ke korakoidnímu výběžku lopatky. Při silné abdukci paže s vnější rotací (hyperabdukcí) a při zvedání horní končetiny vysoko nahoru je neurovaskulární svazek pevně přitlačen k napjatému prsnímu svalu a ohýbá se nad místem úponu ke korakoidnímu výběžku. Při častém opakování takových pohybů prováděných s napětím se malý prsní sval natahuje, poraňuje, sklerotizuje a může stlačovat kmene brachiálního plexu a podklíčkové tepny.

Klinický obraz je charakterizován bolestí na hrudi vyzařující do ramene, předloktí a ruky, někdy i do oblasti lopatky, parestézií v IV-V prstech ruky.

Následující technika má diagnostickou hodnotu: paže se odtáhne a umístí za hlavu; po 30-40 sekundách se objeví bolest v oblasti hrudníku a ramen, parestézie na palmární ploše ruky, bledost a otok prstů, oslabení pulzace v radiální tepně. Diferenciální diagnózu je nutné provést také se Steinbrockerovým brachiálním syndromem a brachialgií u onemocnění ramenního kloubu.

Steinbrockerův syndrom, neboli syndrom ramene a ruky, se vyznačuje nesnesitelnou pálivou bolestí v rameni a ruce, reflexní kontrakturou svalů ramenních a zápěstních kloubů s výraznými vegetativně-trofickými poruchami, zejména v ruce. Kůže na ruce je oteklá, hladká, lesklá, někdy se na dlani objevuje erytém nebo cyanóza ruky a prstů. Postupem času se připojuje svalová atrofie, flekční kontraktura prstů, osteoporóza ruky (Sudeckova atrofie) a vzniká parciální ankylóza ramenního kloubu. Steinbrockerův syndrom je způsoben neurodystrofickými poruchami při cervikální osteochondróze, infarktu myokardu, ischemii trofických zón míchy, stejně jako při traumatu horní končetiny a ramenního pletence.

U brachialgie spojené s artrózou nebo artrózou ramenního kloubu a okolních tkání (periartritida) se nezjišťují žádné příznaky ztráty funkce senzorických a motorických vláken. Hypotrofie ramenního svalu je možná v důsledku prodlouženého šetření horní končetiny. Hlavními diagnostickými kritérii jsou omezená pohyblivost v ramenním kloubu, a to jak při aktivních, tak i pasivních pohybech, a údaje z rentgenového vyšetření kloubu.

Nejčastěji je nutné odlišit syndrom předního skalénního svalu od spondylogenitních lézí dolních krčních kořenů. Složitost problému spočívá v tom, že jak syndrom skalénního svalu, tak cervikální radikulitida mají nejčastěji spondylogenitní příčinu. Skalénní svaly jsou inervovány vlákny míšních nervů CIII - CVII a u osteochondrózy téměř všech krčních meziobratlových plotének jsou časně zahrnuty do iritačně-reflexních poruch, které se vyskytují s bolestí a spasticitou těchto svalů. Spastický přední skalénní sval se natahuje při otáčení hlavy na opačnou (zdravou) stranu. V takové situaci se zvyšuje komprese podklíčkové tepny mezi tímto svalem a 1. žebrem, což je doprovázeno obnovením nebo prudkým zvýšením odpovídajících klinických projevů. Otočení hlavy na stranu postiženého svalu tyto příznaky nezpůsobuje. Pokud otáčení hlavy (se zátěží nebo bez ní) na bolestivou stranu způsobuje parestézii a bolest v dermatomu CVI-CVII, je rozhodující role skalénního svalu vyloučena. V takových případech lze parestézii a bolest vysvětlit kompresí míšních nervů CVI a CVII v blízkosti meziobratlového otvoru. Důležitý je také test se zavedením roztoku novokainu (10-15 ml) do předního skalénního svalu. U skalénního syndromu bolest a parestézie mizí 2-5 minut po blokádě, zvyšuje se síla v horních končetinách a stoupá teplota kůže. U radikulárního syndromu klinické projevy přetrvávají i po takové blokádě.

Kmeny brachiálního plexu mohou být stlačeny nejen předním skalénním svalem a malým prsním svalem, ale někdy i svalem omohyoidním. Šlachový můstek a jeho laterální hlava v podklíčkové oblasti se nacházejí nad skalénními svaly. U těchto pacientů se bolest v oblasti ramene a krku objevuje při abdukci horní končetiny dozadu a hlavy v opačném směru. Bolest a parestézie se zvyšují tlakem na oblast hypertrofovaného laterálního bříška svalu omohyoidního, která odpovídá oblasti středního a předního skalénního svalu.