Hyperventilační syndrom - příznaky

Mezi četnými příznaky hyperventilačního syndromu lze identifikovat pět hlavních:

1. vegetativní poruchy;
2. změny a poruchy vědomí;
3. svalově-tonické a motorické poruchy;
4. bolest a další smyslové poruchy;
5. duševní poruchy.

Složitost symptomů hyperventilačního syndromu souvisí s tím, že stížnosti pacientů jsou nespecifické. Klasická („specifická“) triáda symptomů – zrychlené dýchání, parestézie a tetanie – jen minimálně odráží bohatost klinického obrazu hyperventilačního syndromu. Přestože výrazná hyperventilační krize (hyperventilační záchvat) někdy způsobuje vážné diagnostické potíže, je nicméně přijímáno, že akutní hyperventilační paroxysmus je snadno rozpoznatelný. Klinické projevy hyperventilační krize nebo paroxysmu jsou uvedeny níže.

Paroxysmální příznaky hyperventilačního syndromu

Současně (nebo o něco později) s pocitem úzkosti, obav, strachu, nejčastěji strachu ze smrti, pacient pociťuje pocit nedostatku vzduchu, potíže s dýcháním, pocit stlačení hrudníku, knedlík v krku. V tomto případě se obvykle zaznamenává zrychlené nebo hluboké dýchání, porucha rytmu a pravidelnosti dýchacích cyklů. Zároveň pacienti pociťují nepříjemné pocity z kardiovaskulárního systému - ve formě palpitací, pocitu zástavy srdce, jeho nepravidelné práce, bolesti v levé polovině hrudníku. Objektivně se uvádí labilita pulsu (nejčastěji tachykardie) a arteriálního tlaku, extrasystoly.

Ve struktuře krize jsou nejčastěji, téměř povinně, zastoupeny tři skupiny symptomů, které tvoří určité jádro: emoční (nejčastěji úzkostné), respirační a kardiovaskulární poruchy.

Hyperventilační krize naznačuje přítomnost hlavního jevu ve své struktuře - nadměrného, zvýšeného dýchání. Mnoho pacientů si však fakt hyperventilace neuvědomuje, protože jejich pozornost je zaměřena na další projevy z různých orgánů a systémů: srdce, gastrointestinálního systému, svalů, tj. na důsledky, které vznikají v důsledku hyperventilace. Pokud si pacient všimne bolestivých pocitů při dýchání ve formě dušnosti, nedostatku vzduchu atd., nejčastěji je připisuje srdeční patologii. Je třeba poznamenat, že hyperventilační jev je nedílnou součástí vegetativního syndromu.

Většina známých badatelů problematiky hyperventilačního syndromu se domnívá, že akutní hyperventilační paroxysmy neboli ataky, jak se jim obvykle říká, jsou jen malou částí klinických projevů hyperventilačního syndromu. Spontánní tetanické krize (jako nejzřetelnější projev hyperventilačního paroxysmu) jsou „špičkou ledovce“ viditelnou na povrchu. „Tělo ledovce“ (99 %) tvoří chronické formy hyperventilačního syndromu. Tento názor sdílí většina badatelů studujících problematiku hyperventilačního syndromu.

Nejčastěji jsou příznaky hyperventilačního syndromu trvalé povahy, což se v různých systémech projevuje odlišně.

Vegetativně-viscerální projevy hyperventilačního syndromu

Respirační poruchy. Je nutné rozlišovat čtyři varianty respiračních klinických projevů hyperventilačního syndromu.

Varianta I - syndrom "prázdného dechu". Hlavním pocitem je nespokojenost s nádechem, pocit nedostatku vzduchu, kyslíku. V literatuře se tento jev označuje jako "zadýchávací lack", pocit nedostatku vzduchu, "hlad po vzduchu". Je třeba zdůraznit, že samotný proces dýchání pacienti provádějí (a co je nejdůležitější - pociťují) zcela volně. Pacienti obvykle tvrdí, že periodicky (každých 5-15 minut) potřebují hluboké nádechy, aby měli pocit, že dýchají plně; ne vždy se to však podaří napoprvé, jsou nutné opakované hluboké nádechy.

Během vyšetření pacientů jsme pozorovali jejich pokusy o „úspěšný“ nádech, který se hloubkou nelišil od předchozích, které pro ně byly „neúspěšné“. Jiní pacienti tvrdí, že „dýchají, dýchají a nemohou se nabažit“. Tato varianta „vzdušné bulimie“ mění chování pacientů. Pocit nespokojenosti s dechem postupně fixuje pozornost pacientů na „vzdušnou atmosféru“ kolem nich, špatně snášejí dusno, čich pacientů se zostřuje, neustále je ruší a zhoršují četné pachy, které jim dříve nevadily. Tito pacienti neustále otevírají okno, ventilátor i v nejtužších mrazech, tj. zabývají se především realizací svého „dýchacího chování“, stávají se „bojovníky za čerstvý vzduch“ nebo, obrazně řečeno samotnými pacienty, „vzdušnými maniaky“. Kromě výše uvedených situací se dýchací pocity prudce zvyšují v podmínkách, které vyvolávají úzkost (zkoušky, veřejné vystupování, doprava, zejména metro, výšky atd.).

Objektivně je dýchání těchto pacientů časté a/nebo hluboké, nejčastěji poměrně rovnoměrné. Emoční faktory však snadno narušují jeho pravidelnost.

Možnost II- pocit nedostatečné funkce automatického dýchání, pocit zástavy dechu. Pacienti tvrdí, že pokud se sami nenadýchají, pak k jejich samostatnému automatickému uvědomění nedojde. Pacienti, znepokojeni touto skutečností, tj. „ztrátou dechu“ (přesněji – ztrátou pocitu automatického dýchání), úzkostlivě sledují dokončení dechového cyklu a aktivně, dobrovolně se „zapojují“ do jeho funkce.

S největší pravděpodobností je „zastavení“ dýchání pocitem pacientů, ale k identifikaci mozkových mechanismů takového jevu, který fenomenologicky připomíná „Ondininu kletbu“ a syndrom spánkové apnoe, bude zapotřebí dalšího výzkumu.

Možnost III- obecněji se to dá nazvat „syndromem dušnosti“. Pocit nedostatku vzduchu, stejně jako u varianty I, je také přítomen, nicméně na rozdíl od varianty I je dýchání pacienty pociťováno jako obtížné, prováděné s velkým úsilím. Pacienti pociťují knedlík v krku, vzduch neprocházející do plic, pocit překážky v cestě průniku vzduchu (v tomto případě nejčastěji uvádějí úroveň horní třetiny hrudníku), „stěsnění“ dýchání zevnitř nebo stlačení zvenčí, neschopnost někdy provést hluboký dechový akt nebo občas „ztuhlost“, „stěsnění“ hrudníku. Tyto bolestivé pocity pacient špatně snáší, jehož pozornost (na rozdíl od dýchání u varianty I) se upírá především nikoli na vnější prostředí, ale na samotné provedení dechového aktu. Jedná se o jednu z těch variant, které byly nazývány „atypickým astmatem“. Při objektivním pozorování je také zaznamenáno zvýšené dýchání, nepravidelný rytmus, používání hrudníku při dechu. Dýchání se provádí se zapojením dalších dýchacích svalů, vzhled pacienta je neklidný, napjatý, zaměřený na obtíže s provedením dechového aktu. Objektivní vyšetření plic obvykle neodhalí žádné patologické příznaky.

Popsané varianty dýchání I a III si zachovávají svůj vzorec jak v situaci hyperventilační krize, tak i ve stavu trvalé dysfunkce. Naproti tomu varianta IV respiračních poruch může v paroxysmálním stavu hyperventilačního záchvatu vymizet.

Hyperventilačními ekvivalenty jsou periodicky pozorované vzdechy, kašel, zívání a smrkání u pacientů. Výše uvedené vymazané, snížené respirační projevy jsou považovány za dostatečné k udržení dlouhodobé nebo dokonce trvalé krevní alkalózy, což bylo prokázáno speciálními studiemi. Zároveň si někteří pacienti často neuvědomují, že čas od času kašlou, zívají a hluboce vzdychají. Obvykle je na to upozorní jejich kolegové v práci a blízcí lidé. Takové paradoxní formy hyperventilačního syndromu, u kterých nedochází ke zvýšenému dýchání v obvyklém slova smyslu („hyperventilace bez hyperventilace“), jsou nejčastějšími formami hyperventilačního syndromu, kdy vznikají největší diagnostické obtíže. V těchto případech zřejmě hovoříme o poruše samotné organizace aktu dýchání, poruše, která vyžaduje minimální respirační exces k udržení dlouhodobé hypokapnie a alkalózy se změnou reakce dýchacího centra na koncentraci CO2 v krvi.

Respirační dysfunkce tedy zaujímá přední místo ve struktuře hyperventilačního syndromu. Projevy této dysfunkce mohou být hlavní stížností u pacientů s hyperventilačním syndromem, nebo mohou být méně výrazné a dokonce chybějící jako aktivní stížnosti.

Kardiovaskulární poruchy

Bolest srdce u vojáků je známá jako stížnost, která historicky vzbudila zájem o studium hyperventilačního syndromu, který poprvé podrobně studoval a popsal americký lékař J. Da Costa v roce 1871. Kromě bolesti srdce pacienti obvykle uvádějí palpitace, diskomfort v srdci, kompresi a bolest na hrudi. Objektivně jsou nejčastějšími nálezy labilita pulsu a krevního tlaku, extrasystola. Na EKG lze pozorovat kolísání segmentu ST (obvykle jeho zvýšení).

Většina autorů připisuje vaskulární bolesti hlavy, závratě, tinnitus a další poruchy neurovaskulárním projevům hyperventilačního syndromu. Do skupiny periferních vaskulárních poruch hyperventilačního syndromu patří akroparestézie, akrocyanóza, distální hyperhidróza, Raynaudův fenomén atd. Je třeba zdůraznit, že distální vaskulární poruchy (angiospasmus) jsou zřejmě základem senzorických poruch (parestézie, bolest, brnění, necitlivost), které jsou považovány za klasické projevy hyperventilačního syndromu.

Gastrointestinální poruchy

Ve speciální práci „Hyperventilační syndrom v gastroenterologii“ T. McKell a A. Sullivan (1947) vyšetřili 500 pacientů se stížnostmi na gastrointestinální poruchy. Hyperventilační syndrom s výše uvedenými poruchami byl zjištěn u 5,8 % z nich. Existují četné gastroenterologické projevy hyperventilačního syndromu. Nejčastějšími stížnostmi jsou poruchy (obvykle zvýšení) peristaltiky, říhání, aerofagie, nadýmání, nevolnost, zvracení. Je třeba poznamenat, že obraz hyperventilačního syndromu zahrnuje syndrom abdominalgie, který se v klinické praxi gastroenterologů zpravidla vyskytuje na pozadí intaktního trávicího systému. Takové případy způsobují internistům velké diagnostické potíže. Pacienti si poměrně často stěžují na pocit „stažení“ střeva, který se často vyskytuje u pacientů s neurózami, u kterých je hyperventilační syndrom kombinován s neurogenním tetanickým syndromem.

Do patologického procesu hyperventilačního syndromu se zapojují i další vegetativně-viscerální systémy. Dysurické jevy tedy naznačují poškození močového systému. Nejčastějším příznakem hyperventilačních poruch je však polyurie, která se projevuje během a zejména po skončení hyperventilačního paroxysmu. V literatuře se také diskutuje otázka trvalých hypertermických stavů a hypertermie doprovázející paroxysmy, které úzce souvisejí s hyperventilačním syndromem.

Změny a poruchy vědomí

Hyperventilační lipotymie a mdloby jsou nejvýraznějšími projevy mozkové dysfunkce u pacientů s hyperventilačním syndromem.

Méně výrazné změny vědomí jsou rozmazané vidění, „mlha“, „mřížka“ před očima, ztmavnutí před očima, zúžení zorných polí a výskyt „tunelového vidění“, přechodná amauróza, ztráta sluchu, hluk v hlavě a uších, závratě, nejistota při chůzi. Pocit nereálnosti je u pacientů s hyperventilačním syndromem poměrně častým jevem. Lze jej posuzovat v kontextu jevů sníženého vědomí, ale při dlouhodobém přetrvávání je oprávněné jej zařadit do rubriky jevů změněného vědomí. Svou fenomenologií se blíží tomu, co se obvykle označuje jako derealizace; tento jev se poměrně často vyskytuje spolu s dalšími projevy podobného plánu - depersonalizací. U hyperventilačního syndromu se rozlišuje i fobický úzkostně-depersonalizační syndrom.

Někteří pacienti s hyperventilačním syndromem mohou pociťovat přetrvávající, opakující se jevy typu „již viděné“, což vyžaduje odlišení od epileptických záchvatů temporálního laloku.

Motorické a svalově-tonické projevy hyperventilačního syndromu

Nejčastějším jevem hyperventilačního paroxysmu je hyperkineze podobná chladu. Tremor je lokalizován v pažích a nohou a pacient si stěžuje na pocit vnitřního třesu. Zimnice se různě kombinuje s tepelnými projevy. Někteří pacienti si stěžují na pocit chladu nebo horka, zatímco objektivní změna teploty je zaznamenána pouze u některých z nich.

Zvláštní místo ve struktuře hyperventilačního syndromu zaujímají svalově-tonické projevy, a to i v paroxysmálních situacích. V našich studiích věnovaných této problematice bylo prokázáno, že svalově-tonické tetanické (karpopedální) křeče ve struktuře vegetativního paroxysmu úzce souvisejí s hyperventilační složkou krize. Je třeba zdůraznit, že řada senzorických poruch, jako je parestézie, pocit ztuhlosti končetin, pocit stlačení, napětí, kontrakce v nich, může předcházet konvulzivním svalovým křečím, nebo nemusí být s paroxysmem spojena. Tetanický syndrom (zejména jeho normokalcemická, neurogenní varianta) u pacientů s vegetativními poruchami může sloužit jako jemný indikátor přítomnosti hyperventilačních projevů u nich. Pozitivní Chvostekův symptom proto nejčastěji naznačuje souvislost mezi neuromuskulární excitabilitou a hyperventilačními projevy v rámci určitého psychovegetativního syndromu.

Senzorické a algické projevy hyperventilačního syndromu

Jak již bylo uvedeno výše, senzorické poruchy (parestézie, brnění, necitlivost, pocit plazení atd.) jsou klasickými, specifickými a nejčastějšími příznaky hyperventilačního syndromu. Zpravidla jsou lokalizovány v distálních částech končetin, v oblasti obličeje (periorální oblast), ačkoli byly popsány případy necitlivosti celého těla nebo jeho poloviny. Z této skupiny senzorických poruch je třeba vyčlenit pocity bolesti, které zpravidla vznikají v souvislosti s prudkým zvýšením parestézie a vznikem svalového křeče a mohou být velmi bolestivé. Pocity bolesti však často vznikají bez přímé souvislosti se senzomotorickými tetanickými poruchami. Syndrom bolesti jako takový může být jedním z projevů hyperventilačního syndromu. Důkazem toho jsou literární údaje i naše vlastní pozorování, která nám umožnila identifikovat poměrně běžnou kombinaci: hyperventilace - tetanie - bolest. V literatuře jsme však nenalezli žádnou identifikaci syndromu bolesti jako samostatného jevu chronické hyperventilace, ačkoli je taková identifikace podle našeho názoru legitimní. Důkazem toho je následující.

Zaprvé, moderní studie fenoménu bolesti odhalily kromě spojení s určitým orgánem i její nezávislý „supraorgánový“ charakter. Zadruhé, bolest má složitou psychofyziologickou strukturu. V rámci hyperventilačního syndromu jsou projevy úzce spjaty s psychologickými (emocionálně-kognitivními), humorálními (alkalóza, hypokapnie) a patofyziologickými (zvýšená nervová a svalová dráždivost), včetně vegetativních faktorů. Naše vyšetření pacientů s abdominálním syndromem nám umožnilo prokázat přítomnost hyperventilačně-tetanických mechanismů v patogenezi projevů bolesti.

Klinicky je algický syndrom v rámci hyperventilačního syndromu nejčastěji reprezentován kardialgií, cefalgií a, jak již bylo uvedeno, abdominalgií.

Duševní projevy hyperventilačního syndromu

Poruchy v podobě úzkosti, obav, strachu, melancholie, smutku atd. zaujímají zvláštní místo ve struktuře hyperventilačních poruch. Na jedné straně jsou duševní poruchy součástí klinických symptomů spolu s dalšími somatickými změnami; na druhé straně představují emocionálně nepříznivé pozadí, na kterém se hyperventilační syndrom vyskytuje. Většina autorů zaznamenává úzkou souvislost mezi dvěma vzájemně se ovlivňujícími jevy: úzkost - hyperventilace. U některých pacientů je tato souvislost tak těsná, že aktivace jedné složky této dyády (například zvýšená úzkost ve stresových situacích, dobrovolná hyperventilace, hyperventilace nebo jednoduše zvýšené dýchání v důsledku lehké intelektuální nebo fyzické námahy) může vyvolat hyperventilační krizi.

Je tedy nutné poznamenat důležitou patogenetickou souvislost mezi duševními poruchami a zvýšenou plicní ventilací u pacientů s hyperventilačním syndromem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]