Příznaky tularémie u dospělých

Příznaky tularemie se objevují po inkubační době, která se pohybuje od několika hodin do 3 týdnů (v průměru 3–7 dní).

Podle klasifikace G. P. Rudneva (1960) se rozlišuje několik forem tularemie.

Formy tularemie a mechanismus infekce

Klinická forma	Mechanismus infekce
Bubonický (žlázovitý)	Kontakt
Ulcerózní bubonický (ulceroglandulární)	Přenosné
Okulo-bubonický (okuloglandulární)	Aerosol
Angino-bubonická (angino-glandulární)	Fekálně-orální
Břišní (gastrointestinální)	Fekálně-orální
Plicní s bronchitidou a pneumonickými variantami (hrudní)	Aerosol
Generalizovaný nebo primární septický	-

V závislosti na závažnosti infekčního procesu se rozlišují lehké, středně těžké a těžké formy tularemie.

Podle délky trvání se rozlišuje akutní (až 3 měsíce), vleklá (až 6 měsíců), recidivující tularemie a navíc inaparentní (když příznaky tularemie chybí), která se zjišťuje zejména během epidemických propuknutí při laboratorních testech.

Tularemie se vyskytuje cyklicky. Rozlišují se následující období onemocnění: inkubační, počáteční, vrcholné období a období zotavení.

Příznaky tularemie v počátečním období jsou stejné pro všechny klinické formy. Nástup je obvykle akutní: zimnicí, horečkou a příznaky intoxikace. Teplota stoupá na 38–40 °C a výše během několika hodin. Současně se objevují bolesti hlavy, závratě, slabost, únava, bolesti svalů (zejména v bederní oblasti a lýtkových svalech), ztráta chuti k jídlu, poruchy spánku a zvýšené pocení. Možná je bradykardie, hypotenze a hepatosplenomegalie.

Počáteční období trvá 2–3 dny. Později se objevují příznaky charakteristické pro danou klinickou formu, ale společnými příznaky pro všechny formy jsou horečka, charakteristický vzhled pacienta a intoxikace.

Délka horečnatého období je 2-3 týdny (od 5-7 do 30 dnů), ale někdy, s recidivujícím průběhem nebo přidáním komplikací, se může prodloužit až na několik měsíců. Povaha teplotní křivky může být různá: remitující (převážně), nepravidelně intermitentní, konstantní, vlnící se. Období rekonvalescence může být doprovázeno prodlouženým subfebriliem.

Vzhled pacientů je charakteristický: obličej je oteklý a hyperemický, v těžkých případech modrofialový (zejména kolem očí, rtů, ušních lalůčků). Často se kolem brady objevuje bledý trojúhelník, známky zánětu spojivek, injekce sklerální cévy, bodové krvácení na sliznici ústní dutiny. Možné je krvácení z nosu. Pacienti jsou euforičtí.

Na kůži se od třetího dne onemocnění může objevit vyrážka erytematózního, papulózního nebo petechiálního charakteru, která odezní lamelárním a/nebo pityriáze podobným olupováním a pigmentací. U starších osob se může vyskytnout nodulární erytém.

Nejcharakterističtějšími příznaky tularemie jsou lymfadenitida různých lokalizací, pozorovaná u všech forem onemocnění.

Bubonická (glandulární) forma vzniká v důsledku kontaktní nebo přenosné infekce. Bubon je obvykle lokalizován v oblasti tříselných, stehenních, loketních a axilárních lymfatických uzlin. Lymfadenitida je zjištěna 2-3 dny po začátku onemocnění. Postupně se zvětšují a lymfatické uzliny dosahují maximální velikosti do 5.-8. dne onemocnění. Pokud je do procesu zapojena skupina regionálních lymfatických uzlin, může se vytvořit konglomerát se známkami periadenitidy. Velikost bubonu se může pohybovat od velikosti lískového ořechu do 10 cm. Barva kůže nad bubonem je zpočátku nezměněna; pohyblivost je omezená, bolest slabá. Vývoj bubonu je různý. Nejčastěji dochází k úplné resorpci (od konce 2. týdne) nebo skleróze. Méně časté je hnisání (od konce druhého - začátku třetího týdne) a spontánní otevření bubonu s následným zjizvením. V tomto případě kůže nad ní zčervená, lymfatická uzlina srostne s kůží a stane se bolestivější a dojde k fluktuaci. Následně se vytvoří píštěl, kterou uvolňuje hustý krémový hnis. V tomto případě dochází k hojení nebo resorpci bubonu velmi pomalu, vlnovitě, často s jizvením a sklerózou lymfatické uzliny. V tomto ohledu se v případě hnisání a zřetelné fluktuace doporučuje uzlinu otevřít: to urychlí hojení.

Rozlišuje se mezi primárními (v důsledku lymfogenního šíření patogenu) a sekundárními (v důsledku hematogenního šíření patogenu) buboy. Sekundární buboy nejsou spojeny se vstupní branou, jsou menší než primární, nehnisají a zcela vymizí.

Výsledek a trvání bubonické formy tularemie závisí na včasnosti specifické terapie. Bez úplné léčby mohou příznaky tularemie přetrvávat 3-4 měsíce nebo i déle.

U ulcerózně-bubonické (ulceroglandulární) formy tularemie se na rozdíl od bubonické v místě průniku patogenu tvoří primární afekt. Obvykle se rozvíjí při přenosné, méně často při kontaktní infekci. Lokální proces prochází stádii skvrny, papuly, vezikuly a pustuly, která se po otevření transformuje na bezbolestný malý (5-7 mm) vřed. Jeho okraje jsou vyvýšené, výtok je serózně-hnisavý, řídký. V 15 % případů zůstává vřed nepovšimnutý. Obvyklou lokalizací primárního afektu jsou otevřené části těla (krk, předloktí, holeně).

Lokální kožní proces je doprovázen zvětšením, bolestivostí regionálních lymfatických uzlin a tvorbou bubonu, charakteristické jsou typické příznaky tularemie. Lymfangitida není charakteristická pro ulcerózní bubonickou formu tularemie. Vřed se pod krustou hojí poměrně pomalu - během 2-3 týdnů nebo déle. Po odmítnutí krusty zůstává depigmentovaná skvrna nebo jizva.

Bubonická (glandulární) forma anginy pectoris se vyskytuje při kontaminaci potravinami nebo vodou, zejména při konzumaci nedostatečně tepelně upraveného masa (obvykle zajíce). Primární postižení se nachází na mandlích (obvykle na jedné z nich) nebo na sliznici zadní stěny hltanu, patra. Specifická angina pectoris je charakterizována hyperémií s modravým odstínem a otokem mandlí, šedobílým ostrovním nebo filmovitým povlakem. Povlak se obtížně odstraňuje a připomíná záškrt, ale nešíří se za mandle. Pod povlakem se po několika dnech objeví jeden nebo více pomalu se hojících, často jizevnatých vředů. V některých případech je patologický proces na sliznici hltanu omezen na příznaky katarální angíny pectoris. Často se vyskytují petechie. Současně s rozvojem anginy pectoris se pozoruje cervikální (obvykle submandibulární) lymfadenitida se všemi příznaky tularemického bubonu (velikost - od vlašského ořechu po slepičí vejce). Někdy se tvorba bubonu časově neshoduje s vývojem procesu na mandlích, lymfadenitida se vyvine později. Při masivní infekci je možná kombinace anginózní bubonické a abdominální formy tularemie, zejména u lidí s nízkou kyselostí žaludeční šťávy. Onemocnění probíhá s vysokou teplotou a intoxikací.

Délka tularemiové anginy pectoris je od 8 do 24 dnů. V závažných případech jsou specifické protilátky detekovány pozdě, což komplikuje diagnostiku onemocnění.

Břišní (gastrointestinální) forma, stejně jako bubonická angina pectoris, se vyskytuje při alimentární infekci. Jedná se o jednu z vzácných, ale velmi závažných forem onemocnění. Je charakterizována vysokou horečkou a těžkou intoxikací. Typické příznaky tularemie: intenzivní bolest nebo křeče, difúzní nebo lokalizovaná v určité oblasti bolest v břiše, často napodobující obraz akutního břicha. Jazyk je potažen šedobílým povlakem, suchý. Možné jsou nevolnost, zvracení, nadýmání, zvětšení jater a sleziny. Od samého začátku onemocnění se pozoruje retence stolice nebo řídká stolice bez patologických nečistot.

Jsou popsány případy ulcerózních lézí sliznice ilea a tenkého střeva, pylorické části žaludku a dvanáctníku. Někdy je možné palpovat zvětšené a husté mezenterické lymfatické uzliny nebo jejich konglomeráty. Lymfadenitida může být doprovázena příznaky podráždění pobřišnice a s hnisáním a otevřením lymfatických uzlin se může rozvinout peritonitida a střevní krvácení.

Okulobubonická (okuloglandulární, oftalmická) forma se vyskytuje při infekci spojivkou, když se patogen dostane do oka kontaminovanýma rukama, prachem ve vzduchu, při mytí vodou z infikovaných zdrojů nebo při koupání. Oční forma tularemie je poměrně závažná, ale je pozorována relativně vzácně (1-2 % případů).

Charakteristickým znakem je rozvoj akutní specifické, často jednostranné konjunktivitidy s těžkým slzením a otokem očních víček, výrazný otok přechodného záhybu spojivky, hlenohnisavý výtok. Na sliznici dolního víčka se vyskytují žlutobílé uzlíky o velikosti prosového zrna, vředy. Zrak není ovlivněn. Proces je doprovázen zvětšením a mírnou bolestivostí příušních, předních krčních a podčelistních lymfatických uzlin. Délka trvání onemocnění je od 3 týdnů do 3 měsíců nebo déle. Možný je rozvoj komplikací, jako je dakryocystitida (zánět slzného vaku), flegmóna, keratitida, perforace rohovky.

Plicní (hrudní) forma s primárním zánětlivým procesem v plicích je zaznamenána u 11–30 % případů tularemie. K infekci dochází prostřednictvím prachu ve vzduchu (vdechováním infikovaného prachu při zemědělských pracích).

Existují dva typy plicní formy: bronchitida a pneumonická.

Varianta bronchitidy, při které jsou postiženy lymfatické uzliny, probíhá relativně mírně, s subfebrilní tělesnou teplotou, suchým kašlem, bolestí za hrudní kostí (s rozvojem tracheitidy). Je slyšet tvrdé dýchání a rozptýlené suché sípání. Rentgenové vyšetření odhalí zvětšení tracheobronchiálních lymfatických uzlin. Příznaky tularemie mizí po 10–14 dnech.

Varianta pneumonie je závažnější a trvá déle (až 2 měsíce nebo déle), s tendencí k relapsu a tvorbě abscesů. Je detekován klinický obraz pneumonie (fokální, segmentální, lobární nebo diseminovaná), která nemá žádné patognomonické příznaky.

Fyzikální nálezy jsou skromné (tupost poklepového zvuku, suché a vlhké chřesty různé velikosti) a objevují se pozdě. Do patologického procesu může být zapojena pleura. Často se detekuje hepato- a splenomegalie.

Radiologicky se stanoví zvětšení plicního vzoru (perivaskulární a peribronchiální infiltráty), zvětšení hilových, paratracheálních a mediastinálních lymfatických uzlin a pleurální výpotek. Všechny tyto příznaky lze detekovat nejdříve 7. den onemocnění. V důsledku nekrózy postižených oblastí plic se mohou tvořit dutiny různých velikostí (tularemiové kaverny).

Primární plicní formu tularemie je třeba odlišit od sekundární formy, která se vyvíjí metastaticky a může se později připojit k jakékoli formě onemocnění.

Příznaky plicní tularemie při včasné a správné léčbě zcela vymizí; úmrtnost nepřesahuje desetiny procenta (v minulosti až 5 %), ale je charakterizována dlouhým (až 2 měsíce) průběhem, rozvojem abscesů, bronchiektázií.

Recidivy, stejně jako vleklý průběh, se často vyskytují při pozdním zahájení nebo nedostatečné antibakteriální terapii. Jejich rozvoj je způsoben dlouhodobou perzistencí patogenu. Rozlišují se časné (po 3-5 týdnech) a pozdní (po několika měsících a dokonce letech) relapsy. Bubonická tularemie recidivuje častěji: lymfadenitida lokalizovaná v blízkosti primárního bubonu nebo nedaleko od něj, mírná intoxikace, slabost, pocení, poruchy spánku. Horečka chybí, někdy se vyskytuje subfebrilie. Velikost postižené lymfatické uzliny je obvykle menší než u primárního onemocnění, hnisání se vyskytuje mnohem méně často.

Komplikace jsou častěji pozorovány u generalizované formy tularemie. Možný je rozvoj infekčně-toxického šoku, meningitidy, meningoencefalitidy, perikarditidy, myokardiální dystrofie, polyartritidy, autonomních neuróz, peritonitidy (v důsledku hnisání a spontánního otevření mezenterických lymfatických uzlin u břišní formy), perforace rohovky, bronchiektázie, abscesu a gangrény plic (u pneumonické formy). Průběh jakékoli formy může být komplikován tularemií a pneumonií.