Příznaky trombocytopatií

Příznaky získané a dědičné trombocytopatie jsou charakterizovány krvácením vaskulárně-destičkového (mikrocirkulačního) typu: petechie, ekchymózy (krvácení do podkožního tuku), krvácení ze sliznic nosu, dásní a urogenitálních orgánů.

Hemoragický syndrom je charakterizován polymorfismem, asymetrií, polychromií a kombinovanou povahou (petechie nebo ekchymózy a krvácení ze sliznic), různým stupněm krvácení v závislosti na účinku exogenních inhibitorů krevních destiček. Typické je dlouhodobé krvácení při drobných řezných ranách a poraněních. Na rozdíl od hemofilie nejsou hemartróza a svalové hematomy typické.

U různých variant defektu krevních destiček se závažnost onemocnění pohybuje od mírného krvácení (sklon k „modřinám“ při drobných poraněních, kožní krvácení při „tření“ oděvu, v místě komprese gumičkami nebo při intenzivním tlaku na končetinu, periodické drobné krvácení z nosu, „familiární“ prodloužená menstruace u žen atd.) až po hojné krvácení z nosu, dělohy, gastrointestinálního traktu, rozsáhlou kožní purpuru. Drobné chirurgické zákroky často způsobují hojné krvácení. Kožní hemoragický syndrom může mít formu petechií, ekchymózy. Často je „minimální krvácení“ u příbuzných tak běžné, že se vysvětluje „familiární cévní slabostí“, „familiární citlivostí“ atd. Právě u pacientů s hereditární trombocytopatií se krvácení obvykle vyvíjí jako komplikace po užívání léků, které tuto reakci u milionů lidí nezpůsobují. Často se u nich také vyskytuje krvácení z nosu při infekcích. Dlouhodobá hematurie torpidní vůči konvenční terapii může být také projevem trombocytopatie (obvykle u takových pacientů v anamnéze nebo v době vyšetření lze detekovat další projevy zvýšené krvácivosti). Doba výskytu prvních příznaků krvácení se může velmi lišit, ale nejčastěji se jedná o raný nebo předškolní věk. Na jaře a v zimě je krvácení výraznější. Nejtrvalejší a nejzávažnější hemoragický syndrom z uvedené hereditární trombocytopatie je pozorován u trombastenie.

Glanzmannova trombastenie

Základem onemocnění je geneticky podmíněný pokles obsahu glykoproteinu IIb-IIIa na povrchu membrán krevních destiček, což má za následek neschopnost krevních destiček vázat fibrinogen, tvořit agregace mezi buňkami a způsobovat retrakci krevní sraženiny. Diagnóza Glanzmannovy trombastenie je založena na absenci agregace krevních destiček v reakci na působení fyziologických aktivátorů (ADP, trombin, kolagen, adrenalin) a absenci nebo nedostatečné retrakci krevní sraženiny. Současně není narušena agregace krevních destiček s ristocetinem.

Bernardův-Soulierův syndrom

Trombopatie děděná recesivním autozomálně, jejímž základem je absence receptorů pro glykoprotein b (glykokalcin) na povrchové membráně krevních destiček. Klinický obraz je charakterizován středně silnou trombocytopenií, obrovskými velikostmi krevních destiček (až 5-8 μm), nedostatkem agregace krevních destiček v reakci na přidání ristocetinu, bovinního fibrinogenu; agregace s ADP nebo kolagenem je zachována.

Vrozená nebo imunitní forma trombocytopenie

Vrozená izoimunitní trombocytopenie nastává, když plod má krevní antigen PLAI a matka jej nemá. V důsledku toho se těhotná žena senzibilizuje a syntetizuje antiagregační protilátky, které pronikají placentou k plodu a způsobují lýzu krevních destiček.

Příznaky Bernard-Soulierova syndromu. V prvních hodinách života se na kůži novorozence objevují petechiální a drobnoskvrnité krvácení. Při závažnějším průběhu a pozdním objevení se hemoragického syndromu se mohou objevit krvácení na sliznicích, pupečníkové krvácení a intrakraniální krvácení. Pozoruje se zvětšená slezina.

Diagnóza Bernard-Soulierova syndromu. Diagnóza je potvrzena přítomností trombocytopenie a pozitivní tromboaglutinační reakcí krevních destiček dítěte v krevním séru matky. Trombocytopenie trvá 2-3 až 12 týdnů, a to i přes skutečnost, že hemoragický syndrom je zastaven od začátku léčby v prvních dnech života.

Transimunitní, vrozená přechodná trombocytopenie novorozence

Tato forma trombocytopenie se rozvíjí u novorozenců narozených matkám s idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Důvodem vzniku této formy trombocytopenie je, že matčiny autoprotilátky procházejí placentou k plodu a způsobují lýzu krevních destiček. Klinický obraz může být mírný, trombocytopenie je přechodná.

Stanovení typu krvácení a jeho druhu (dědičné nebo získané) na základě klinických a anamnestických údajů je doplněno laboratorními testy k posouzení hemostázy za účelem identifikace trombocytopatie, u kterých se stanoví: počet, velikost a morfologie krevních destiček, přítomnost protidestičkových protilátek (u trombocytopenie), doba krvácení, adheze krevních destiček ke skleněným vláknům, indukovaná agregace krevních destiček vlivem ADP, trombinu, kyseliny arachidonové a dalších agregátorů, retrakce krevní sraženiny, ultrastruktura krevních destiček pod elektronovou mikroskopií, typizace membránových receptorů specifickými mono- a polyklonálními protilátkami.

Pro stanovení dědičné povahy trombocytopatie a určení typu dědičnosti se sestavují rodokmeny za účasti příbuzných tří stupňů příbuzenství, kteří mají při vyšetření zvýšené krvácení.

Při autozomálně dominantní dědičnosti se v každé generaci vertikálně projevují stejné poruchy v krevní vazbě hemostázy v manifestních formách, v případě recesivního typu dědičnosti se onemocnění projevuje v latentních formách v postranních větvích rodokmenu.

Diagnostika a diferenciální diagnostika trombocytopatií. Trombocytopatie lze podezřívat již na základě anamnézy. Je nezbytné sestavit rodokmen s pečlivým sběrem informací o krvácení u příbuzných. Endoteliální testy (manžeta, škrtidlo, baňkování, kapilární rezistence) jsou obvykle pozitivní. Délka krvácení může být zvýšená. Počet krevních destiček a parametry systému srážení krve mohou být normální. Konečná diagnóza je možná pouze laboratorním studiem vlastností krevních destiček: jejich adhezivní schopnost ke sklu a kolagenu (snížená pouze u von Willebrandovy choroby a Bernard-Soulierovy choroby), agregační aktivita s ADP, adrenalinem, trombinem, kolagenem, ristocetinem. V tomto případě by mělo být vyšetření prováděno dynamicky nejen u dítěte, ale i u jeho rodičů a také u „krvácejících“ příbuzných.

Atrombie a trombocytopatie s defektní reakcí uvolňování trombocytů se obvykle dědí autozomálně dominantním způsobem, takže jeden z rodičů pacienta má jistě defektní vlastnosti krevních destiček. Trombastenie se často dědí autozomálně recesivně, a proto může být identifikace heterozygotního nositele mezi rodiči obtížná. Zároveň existují rodiny s dominantní dědičností trombastenie.

Diferenciální diagnostika se provádí s jinými typy hemoragické diatézy, především s von Willebrandovou chorobou (diagnostickým referenčním bodem je defektní agregace s ristocetinem). Studium stavu koagulačního článku hemostázy u pacientů umožňuje vyloučit deficity koagulačních faktorů I, II, III, V a X, které jsou také charakterizovány mikrocirkulačním typem krvácení.