Příznaky poškození holenního nervu

Tibiální nerv (n. tibialis) je tvořen vlákny míšních kořenů LIV-SIII. V distální části podkolenní jamky se z tibiálního nervu odděluje mediální kožní nerv nohy. Prochází mezi dvěma hlavami lýtkového svalu (m. gastrocnemius) a proniká hlubokou fascií ve střední třetině zadní plochy nohy. Na hranici zadní a dolní třetiny nohy se k tomuto nervu připojuje laterální kožní větev společného lýtkového nervu (n. peroneus lateralis), která se od této úrovně nazývá surální nerv (n. suralis).

Nerv poté probíhá podél Achillovy šlachy a vydává větev na posterolaterální plochu dolní třetiny nohy. Na úrovni hlezenního kloubu se nachází za šlachami peroneálních svalů a vydává zevní patní větve do hlezenního kloubu a paty. Na chodidle je surální nerv umístěn povrchově. Vydává větve do hlezenního a tarzálního kloubu a zásobuje kůži vnějšího okraje chodidla a pátého prstu až do úrovně terminálního interfalangeálního kloubu. Na chodidle komunikuje surální nerv také s povrchovým peroneálním nervem. Oblast inervace krčku surálního závisí na průměru této anastomózy. Může zahrnovat významnou část hřbetu chodidla a dokonce i přilehlé plochy třetího a čtvrtého interdigitálního prostoru.

Mezi příznaky poškození surálního nervu patří bolest, parestézie a pocit necitlivosti a hypestézie nebo anestezie v oblasti zevního okraje chodidla a pátého prstu. Při palpaci je cítit bolest odpovídající místu komprese nervu (za a pod zevním kotníkem nebo na zevní části paty, u zevního okraje chodidla). Stlačení prstů na této úrovni způsobuje nebo zvyšuje bolest v oblasti zevního okraje chodidla.

Počáteční části tibiálního nervu inervují následující svaly: triceps surae, dlouhý ohýbač prstů, plantární, popliteální, zadní holenní sval, dlouhý ohýbač palce u nohy atd.

Triceps surae je tvořen svaly lýtkovým a lýtkovým svalem. Lýtkový sval ohýbá dolní končetinu v kolenním a hlezenním kloubu.

Testy k určení síly lýtkového svalu:

1. Vyšetřovaný, ležící na zádech s nataženou dolní končetinou, je požádán, aby ji ohnul v hlezenním kloubu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval;
2. Subjekt ležící na břiše je požádán, aby ohnul dolní končetinu v kolenním kloubu pod úhlem 15°; vyšetřující se tomuto pohybu brání.

M. soleus flexus (svalový sval soleus) ohýbá dolní končetinu v hlezenním kloubu.

Test pro stanovení síly m. soleus: subjekt v poloze na břiše s dolní končetinou ohnutou v kolenním kloubu pod úhlem 90° je požádán, aby ji ohnul v hlezenním kloubu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval a šlachu.

Plantaris sval se svou šlachou je vetkán do mediální části Achillovy šlachy a podílí se na flexi v hlezenním kloubu.

Podkolní sval se podílí na flexi v kolenním kloubu a rotaci dolní části nohy směrem dovnitř.

Zadní holenní sval addukuje a zdvíhá vnitřní okraj chodidla (supinuje) a podporuje flexi v hlezenním kloubu.

Test pro stanovení síly zadního holenního svalu: subjekt leží na zádech s nataženou dolní končetinou, flektuje ji v hlezenním kloubu a současně addukuje a zvedá vnitřní okraj chodidla; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje kontrahovaný sval a napjatou šlachu.

Dlouhý flexor digitorum ohýbá distální falangy druhého až pátého prstu na noze.

Test pro stanovení síly dlouhého ohýbače prstů: subjekt ležící na zádech je požádán, aby ohnul distální falangy druhého až pátého prstu v kloubu; vyšetřující tomuto pohybu zabrání a druhou rukou drží proximální falangy rovně. Dlouhý ohýbač palce ohýbá první prst; jeho funkce se testuje obdobně.

Vnitřní kožní větve patní kosti vycházejí z tibiálního nervu mírně nad mediálním malleolem a inervují kůži zadní oblasti patní kosti a zadní části chodidla. V úrovni hlezenního kloubu prochází hlavní kmen tibiálního nervu tuhým osteofibrózním tunelem - tarzálním kanálem. Tento kanál směřuje šikmo dolů a dopředu, spojuje oblast hlezenního kloubu s chodidlem a je rozdělen na 2 patra: horní - malleolární a dolní - submalleolární. Horní patro je zvenčí omezeno kostěno-artikulární stěnou. Zevnitř je horní patro omezeno vnitřním prstencovým vazem tvořeným povrchovou a hlubokou aponeurózou nohy. Dolní patro je zvenčí omezeno vnitřním povrchem patní kosti, zevnitř adduktorem palce, uzavřeným v duplikátu vnitřního prstencového vazu. Tarzální kanál má dva otvory: horní a dolní. Kanálem procházejí šlachy zadního tibiálního svalu, dlouhý ohýbač prstů a dlouhý ohýbač hallucis, jakož i zadní tibiální neurovaskulární svazek. Je umístěn ve fibrozním pouzdře a zahrnuje tibiální nerv a zadní tibiální tepnu s jejími satelitními žilami. V horním patře tarzálního kanálu prochází neurovaskulární svazek mezi šlachami dlouhého ohýbače hallucis. Nerv se nachází vně a za tepnou a promítá se ve stejné vzdálenosti od patní šlachy k zadnímu okraji mediálního kotníku. V dolním patře kanálu přiléhá neurovaskulární svazek k posterolaterálnímu povrchu šlachy dlouhého ohýbače hallucis. Zde se tibiální nerv dělí na terminální větve - vnitřní a zevní plantární nerv. První z nich inervuje kůži plantární plochy vnitřní části chodidla a všech falang prstů, dorzální plochu koncových falang prvního až třetího a vnitřní poloviny čtvrtého prstu, jakož i krátké flexory prstů, které ohýbají střední falangy druhého až pátého prstu, krátký flexor palce, sval abdukující palec a první a druhý bederní sval. Zevní plantární nerv inervuje kůži zevní části plantární plochy chodidla, plantární plochu všech falang prstů a dorzální plochu koncových falang pátého a zevní poloviny čtvrtého prstu. Motorická vlákna inervují m. quadratus plantaris; flexi usnadňují první až čtvrtý interosseální a druhý až čtvrtý bederní sval, sval abdukující malíček a částečně krátký flexor malíčku. Kůže v oblasti paty je inervována vnitřním patním nervem, který se odděluje od společného kmene tibiálního nervu mírně nad tarzálním kanálem.

Při postižení společného kmene tibiálního nervu se rozvíjí paralýza svalů v podkolenní jamce a dochází ke ztrátě schopnosti ohýbat dolní končetinu v hlezenním kloubu, v kloubech distálních falang prstů, středních falang druhého až pátého prstu a proximální falangy prvního prstu. V důsledku antagonistické kontrakce extenzorů nohy a prstů inervovaných peroneálním nervem je noha v poloze extenze (dorzální flexe); rozvíjí se tzv. patní noha (pes calcaneus). Při chůzi se pacient opírá o patu, vstávání na špičky je nemožné. Atrofie mezikostních a bederních svalů vede k drápovitému postavení prstů (hlavní falangy jsou v kloubech extenzovány a střední a koncové jsou ohnuty). Abdukce a addukce prstů je nemožná.

Při poškození tibiálního nervu pod větvemi, které se odbočují k lýtkovému svalu a dlouhým ohýbačům prstů, jsou paralyzovány pouze malé svaly plantární části chodidla.

Pro lokální diagnostiku úrovně poškození tohoto nervu je důležitá zóna senzorického postižení. Senzorické větve postupně odcházejí k inervaci kůže na zadní straně nohy (mediální kožní nerv lýtka - v podkolenní jamce), vnějším povrchu paty (mediální a laterální patní větve - v dolní třetině nohy a na úrovni hlezenního kloubu), na vnějším okraji chodidla (laterální dorzální kožní nerv), na plantárním povrchu chodidla a prstů (I - V společné plantární digitální nervy).

Při poškození tibiálního nervu na úrovni hlezenního kloubu a níže jsou poruchy citlivosti lokalizovány pouze na chodidle.

V případě částečného poškození tibiálního nervu a jeho větví se často vyskytuje kauzalgický syndrom. Nesnesitelná bolest se táhne od zadní strany nohy až do středu chodidla. Dotyk na plantární straně chodidla je extrémně bolestivý, což narušuje chůzi. Pacient se opírá pouze o vnější okraj chodidla a o prsty, při chůzi kulhá. Bolest může vyzařovat do celé dolní končetiny a prudce se zesilovat při lehkém dotyku na jakoukoli oblast kůže na této končetině. Pacienti nemohou chodit, a to ani s opřením o berle.

Bolest je často kombinována s vazomotorickými, sekrečními a trofickými poruchami. Vyvíjí se atrofie svalů zadní strany nohy a mezikostních svalů, v důsledku čehož metatarzální kosti zřetelně vystupují na hřbet nohy. Achillův a plantární reflex se snižuje nebo mizí.

Při postižení koncových větví tibiálního nervu se někdy pozoruje reflexní kontraktura postižené končetiny s otokem, hyperestézií kůže a osteoporózou kostí nohy.

Nejčastěji je tibiální nerv postižen v oblasti tarzálního kanálu mechanismem tunelového (kompresně-ischemického) syndromu.

U syndromu tarzálního tunelu se do popředí dostává bolest. Nejčastěji je pociťována v zadní části nohy, často v plantární části chodidla a prstů, méně často vyzařuje do stehna. Parestézie je pozorována podél plantární plochy chodidla a prstů. Zde se často vyskytuje pocit necitlivosti a snížení citlivosti v inervační zóně zevního a/nebo vnitřního plantárního nervu a někdy i v oblasti zásobované patním nervem. Méně často než senzorické poruchy se vyskytují motorické poruchy - paréza malých svalů chodidla. V tomto případě je obtížné ohýbání a roztahování prstů a v pokročilých případech v důsledku svalové atrofie chodidlo nabývá vzhledu drápovité tlapky. Kůže se stává suchou a ztenčuje se. U syndromu tarzálního tunelu způsobuje lehký poklep nebo stlačení prstů v oblasti mezi vnitřním kotníkem a Achillovou šlachou parestézii a bolest v plantární oblasti chodidla, kterou lze cítit v zadní části nohy. Bolestivé pocity jsou vyvolány jak pronací a současně vytvořenou extenzí nohy, tak i vynucenou plantární flexí prvního prstu proti působení síly odporu.

U specifikovaného tunelového syndromu se senzorické poruchy v oblasti paty vyskytují vzácně. Slabost flexe holeně a chodidla, stejně jako hypestezie podél zadní vnější plochy holeně, jsou známkami poškození tibiálního nervu nad úrovní tarzálního kanálu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]