Příznaky poškození podkožního nervu

Safenózní nerv (n. saphenus) je terminální a nejdelší větev stehenního nervu, derivát míšních kořenů LII - LIV. Po opuštění stehenního nervu na úrovni tříselného vazu nebo nad ním se nachází laterálně od stehenní tepny v postero-mediální části stehenního trojúhelníku. Poté vstupuje společně s femorální žílou a tepnou do adduktorového kanálu (subsartoriálního neboli Gunterova kanálu), který má trojúhelníkový průřez. Dvě strany trojúhelníku tvoří svaly a střechu kanálu tvoří hustá mezisvalová fasciální vrstva, která je natažena mezi svalem vastus medialis stehna a svalem adductor longus v horní části kanálu. V dolní části kanálu je tato fasciální vrstva připojena k svalu adductor magnus (nazývá se subsartorius fascia). Krejčovský sval přiléhá ke střeše kanálu shora a pohybuje se vzhledem k ní. Mění stupeň svého napětí a velikost lumenu pro nerv v závislosti na kontrakci mediálního vastusu a adduktoru stehna. Podkožní nerv se obvykle před výstupem z kanálu dělí na dvě větve - infrapatelární a sestupnou. Ta doprovází dlouhou skrytou žílu a vede dolů k holeni. Nervy mohou pronikat subsartoriální fascií společně nebo samostatnými otvory. Poté se oba nervy nacházejí na fascii pod krejčovským svalem a poté vystupují pod kůží, spirálovitě se ohýbají kolem šlachy tohoto svalu a někdy ji prorážejí. Infrapatelární větev mění směr ostřeji než sestupná. Je umístěna podél dlouhé osy stehna, ale v dolní třetině stehna může změnit směr o 100° a jít téměř kolmo k ose končetiny. Tento nerv zásobuje nejen kůži mediálního povrchu kolenního kloubu, ale i jeho vnitřní pouzdro. Sestupná větev vydává větve do kůže vnitřního povrchu holeně a vnitřního okraje chodidla. Prakticky zajímavá je malá větev, která prochází mezi povrchovou a hlubokou částí tibiálního (vnitřního) kolaterálního vazu. Může být poraněna (stlačena) pokleslým meniskem, hypertrofovanými kostními výrůstky podél okrajů kloubu, během chirurgických zákroků,

Poškození safénového nervu se vyskytuje u jedinců starších 40 let bez předchozího traumatu. Mají významné tukové usazeniny na stehnech a určitý stupeň O-tvarované dolní končetiny (genu varum). Vnitřní torze (rotace kolem osy) holenní kosti je často spojena se syndromem poškození tohoto nervu. Intraartikulární a periartikulární změny v kolenním kloubu nejsou neobvyklé. Proto jsou tyto příznaky často vysvětlovány pouze poškozením kloubu, aniž by se předpokládala možná neurogenní povaha bolesti. Přímé trauma stehna s touto neuropatií je vzácné (pouze u fotbalistů). Někteří pacienti mají v anamnéze poškození kolenního kloubu, obvykle způsobené nikoli přímým traumatem, ale přenosem kombinace úhlových a torzních účinků na kloub. Tento typ poranění může způsobit natržení vnitřního menisku v místě jeho úponu nebo rupturu chrupavky. Obvykle, když muskuloskeletální poruchy nebo hypermobilita kloubů brání pohybu, se nepředpokládá neurogenní základ pro přetrvávající bolest a dysfunkci. Takové změny však mohou být anatomickou příčinou chronického traumatu safénového nervu.

Klinický obraz léze safénového nervu závisí na kombinované nebo izolované lézi jeho větví. Při postižení infrapatelární větve bude bolest a případné senzorické poruchy ve většině případů omezena na oblast vnitřní části kolenního kloubu. Při postižení sestupné větve se podobné příznaky budou vztahovat na vnitřní povrch holeně a chodidla. Neuropatie je charakterizována zvýšenou bolestí při natahování končetiny v kolenním kloubu. Příznak komprese prstem je pro diagnózu velmi důležitý, pokud při jejím provedení horní úroveň provokace parestézie nebo bolesti v oblasti zásobení safénového nervu odpovídá výstupnímu bodu nervu z adduktorového kanálu. Tento bod se nachází přibližně 10 cm nad vnitřním kondylem stehenní kosti. Hledání tohoto bodu se provádí následovně. Konečky prstů se umístí v této úrovni na předovnitřní část mediálního m. vastus stehna a poté se posouvají dozadu, dokud se nedotknou okraje krejčovského svalu. V tomto bodě se nachází výstupní otvor safénového nervu.

V diferenciální diagnóze je třeba zohlednit oblast rozšíření bolestivých pocitů. Pokud je bolest (parestézie) pociťována na vnitřní straně dolní končetiny od kolenního kloubu až po 1. prst, je třeba odlišit vysoký stupeň poškození femorálního nervu od neuropatie jeho terminální větve - safénového nervu. V prvním případě se bolest šíří i na přední stranu stehna a je možné i snížení nebo ztráta kolenního reflexu. Ve druhém případě je pocit bolesti obvykle lokalizován ne výše než kolenní kloub, nedochází ke ztrátě kolenního reflexu a poruchám citlivosti na přední straně stehna a bod vyvolání bolesti při stlačení prstu odpovídá místu, kde safénový nerv vystupuje z kanálu. Pokud jsou bolestivé pocity omezeny na vnitřní část kolenního kloubu, je třeba neuropatii safénového nervu odlišit například od poruchy kolenního kloubu, jako je zánět tibiálního kolaterálního vazu nebo akutní poranění menisku. Přítomnost těchto poruch a dysfunkce kloubu lze snadno předpokládat na základě intenzivní bolesti, citlivosti vnitřního povrchu kolenního kloubu a ostré bolesti při jeho pohybu. Konečná diagnóza neuropatie infrapatelární větve safenózního nervu je usnadněna identifikací horní úrovně provokace bolestivých pocitů digitální kompresí. Tato úroveň odpovídá místu komprese nervu. Diagnostickou hodnotu má alespoň dočasné zeslábnutí bolesti po injekci hydrokortizonu v tomto místě, stejně jako identifikace senzorických poruch v kožní zóně vnitřního povrchu kolenního kloubu.

Prepatelární neuralgie je charakterizována: anamnézou přímého traumatu pately, obvykle pádem na kolena; okamžitým nebo opožděným po dobu několika týdnů od okamžiku poranění výskytem neuralgické bolesti pod patelou; detekcí bolestivého bodu palpací pouze ve výši středu vnitřního okraje pately; neschopností v důsledku zvýšené bolesti klečet, delší dobu ohýbat dolní končetiny v kolenních kloubech, chodit po schodech a v některých případech vůbec chodit; úplným ukončením bolesti po chirurgickém odstranění neurovaskulárního svazku zásobujícího prepatelární burzy. Všechny tyto příznaky nejsou charakteristické pro poškození podkožního nervu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]