Příznaky poškození peroneálního nervu

Společný lýtkový nerv (n. peroneus communis) se skládá z vláken míšních nervů LIV-LV a SI-SIII a prochází podkolenní jamkou směrem k krčku lýtkové kosti. Zde se dělí na povrchové, hluboké a rekurentní větve. Nad těmito větvemi, které přímo přiléhají ke kosti, se v místě jejich rozdělení nachází obloukovitý vláknitý pás dlouhého lýtkového svalu. Ten může tyto nervové větve tlačit ke kosti, když je sval natažen během přetažení vazů hlezenního kloubu s násilným zvedáním jeho vnitřního okraje. V tomto případě dochází k natažení i nervů. Takový mechanismus je přítomen v případě poranění kotníku s inverzí nohy dovnitř a současnou plantární flexí.

Z kmene společného peroneálního nervu v podkolenní jamce, nad místem jeho rozdělení, odchází zevní kožní nerv m. gastrocnemius, který inervuje laterální a zadní povrch nohy. Na úrovni dolní třetiny nohy se tento nerv anastomózuje s kožním mediálním nervem nohy (větví tibiálního nervu) a společně tvoří nerv suralis (n. suralis).

Povrchový lýtkový nerv (nervus peroneus) probíhá po anterolaterální straně nohy a dává větve k dlouhému a krátkému lýtkovému svalu (musculus peroneus). Tyto svaly abdukují a zvedají vnější okraj chodidla (provádějí pronaci a zároveň ho ohýbají).

Test k určení síly dlouhého a krátkého lýtkového svalu: subjekt ležící na zádech je požádán, aby abdukoval a zvedl vnější okraj chodidla a zároveň chodidlo ohnul; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Na úrovni střední třetiny nohy vystupuje pod kůži povrchový peroneální nerv, pronikající fascií krátkého peroneálního svalu, a dělí se na své koncové větve - mediální a intermediární dorzální kožní nervy.

Mediální dorzální kožní nerv inervuje vnitřní okraj a část hřbetu chodidla, první prst a přiléhající povrchy druhého a třetího prstu.

Mezilehlý dorzální kožní nerv vydává větve do kůže dolní třetiny nohy a hřbetu chodidla, do hřbetu mezi III. a IV., IV. a V. prstem.

Hluboký peroneální nerv, pronikající tloušťkou dlouhého peroneálního svalu a předního intermuskulárního septa, proniká do přední oblasti nohy, kde může být vystaven kompresi během ischemické svalové nekrózy. V horních částech nohy prochází nerv mezi dlouhým extenzorem prstů a předním holenním svalem, v dolních částech nohy mezi ním a dlouhým extenzorem palce nohy a odvádí větve k těmto svalům.

Přední holenní sval (inervovaný segmentem LIV-SI) natahuje nohu v hlezenním kloubu, addukuje ji a zvedá její vnitřní okraj (supinace).

Test k určení síly předního holenního svalu: pacient ležící na zádech je požádán, aby narovnal končetinu v hlezenním kloubu, addukoval a zvedl vnitřní okraj chodidla; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Dlouhý extenzor prstů natahuje II - V prsty a chodidlo v hlezenním kloubu, abdukuje a pronace chodidla (inervováno segmentem LIV - SI).

Test k určení jeho síly: subjekt ležící na zádech je požádán, aby narovnal proximální falangy II - V prstů; examinátor se tomuto pohybu brání a palpuje napjatou šlachu svalu.

Dlouhý extenzor palce natahuje první prst a chodidlo v hlezenním kloubu a supinuje ho (inervován segmentem LIV - SI).

Test k určení jeho síly: subjekt je požádán, aby narovnal první prst na noze; vyšetřující tomuto pohybu zabrání a palpuje napjatou šlachu svalu.

Při přechodu na hřbet nohy se hluboký peroneální nerv nachází nejprve pod horním a poté pod dolním extenzorovým vazem a šlachou dlouhého extenzoru 1. prstu. Zde je možná komprese tohoto nervu. Při výstupu z nohy se hluboký peroneální nerv dělí na dvě větve. Vnější větev jde ke krátkým extenzorům prstů a vnitřní dosahuje 1. mezikostního prostoru, kde prochází pod šlachou krátkého extenzoru 1. prstu a dělí se na koncové větve, které se rozvětvují v kůži sousedních ploch - mediálního povrchu 1. a laterálního povrchu 2. prstu.

Krátký extenzor prstů natahuje II. - IV. prsty s mírnou abdukcí ven (inervováno segmentem LIV - SI); krátký extenzor palce na noze natahuje první prst chodidla a mírně jej abdukuje do strany.

U přibližně 1/4 jedinců je laterální část krátkého extenzoru prstů (k IV-V prstům) inervována pomocným hlubokým peroneálním nervem, větví povrchového peroneálního nervu.

Při postižení společného lýtkového nervu se ztrácí schopnost natáhnout nohu v hlezenním kloubu a prstech, abdukovat nohu a pronace jejího vnějšího okraje. Noha pomalu visí a je rotována dovnitř. Prsty jsou ohnuté v proximálních falangách. Při dlouhodobém poškození tohoto nervu se v důsledku působení antagonistických svalů (lýtkového svalu a mezikostních svalů) může vytvořit kontraktura, která vede k přetrvávající plantární flexi nohy a hlavních falang prstů. Noha nabývá tvaru „koňské nohy“ (pes equinovarus). Charakteristická chůze těchto pacientů: aby se pacient nedotkl podlahy hřbetem nohy, zvedá stehno vysoko; při jeho spouštění se visící noha nejprve opírá o prsty a poté se celou chodidlem spouští k podlaze. Tato chůze je podobná kroku koně nebo kohouta („koňská“ nebo „kohoutí“ chůze - steppage). Svaly přední vnější plochy nohy atrofují. Zóna poruchy citlivosti se rozprostírá na přední vnější povrch nohy (laterální kožní nerv nohy) a na zadní stranu chodidla, včetně prvního interdigitálního prostoru.

Achillův reflex je zachován, ale reflex ze šlachy dlouhého extenzoru palce nohy mizí nebo se snižuje.

Vazomotorické nebo trofické poruchy jsou v případě poškození peroneálního nervu vyjádřeny mnohem méně silně než u tibiálního nervu, protože peroneální nerv obsahuje málo autonomních vláken.

Poškození hlubokého peroneálního nervu vede k paréze extenze a elevace vnitřního okraje chodidla (paréza předního holenního svalu). Chodidlo visí dolů a je mírně abdukováno ven, vnější okraj chodidla není snížen díky zachování funkcí dlouhého a krátkého peroneálního svalu (pes equinus). Hlavní falangy prstů jsou ohnuté (antagonistické působení mezikostních a bederních svalů s paralýzou společného extenzoru prstů a dlouhého extenzoru palce). Poruchy citlivosti jsou omezeny na oblast prvního meziprstního prostoru.

Poškození povrchového peroneálního nervu vede k oslabení abdukce a elevace zevního okraje chodidla (dlouhý a krátký peroneální sval). Chodidlo je mírně abdukováno dovnitř, jeho zevní okraj je snížen (pes varus), ale je možná extenze chodidla a prstů. Citlivost je narušena v oblasti hřbetu chodidla, s výjimkou prvního meziprstního prostoru a zevního okraje chodidla.

Nejčastěji je peroneální nerv poškozen traumatem mechanismem tunelového (kompresně-ischemického) syndromu. Existují dvě hlavní varianty lokalizace takového poškození - horní a dolní kompresně-ischemická neuropatie peroneálního nervu.

Syndrom horního tunelu peroneálního nervu se vyvíjí při jeho poškození v úrovni krčku fibuly. Klinický obraz je charakterizován paralýzou extenze nohy, hlubokou parézou extenzorů prstů, abdukcí nohy směrem ven se zvednutím jejího vnějšího okraje; bolestí a parestézií v anterolaterálních částech holeně, na spodní části nohy a prstů, znecitlivěním v této oblasti. Často se takový syndrom vyvíjí při dlouhém pobytu v monotónní poloze „v dřepu“, sezení s jednou nohou přehozenou přes druhou nebo u lidí určitých profesí (zemědělští dělníci, pokladači potrubí a asfaltu, modelky, švadleny atd.) a v literatuře se označuje jako „profesionální paralýza peroneálního nervu“ nebo syndrom Guillain-de Seza-Blondin-Walter. V poloze v dřepu je nerv stlačen v důsledku napětí bicepsu stehenního svalu a jeho blízkosti k hlavici fibuly a v poloze nohy přes nohu je nerv stlačen mezi stehenní kostí a hlavicí fibuly. Je třeba poznamenat, že peroneální nerv je ve srovnání s jinými nervy dolních končetin vysoce citlivý na řadu faktorů (trauma, ischemie, infekce, intoxikace). Tento nerv obsahuje mnoho silných myelinizovaných vláken a málo nemyelinizovaných vláken. Je známo, že silná myelinizovaná vlákna jsou při vystavení ischemii poškozena jako první.

Syndrom dolního peroneálního tunelu se vyvíjí při poškození hlubokého peroneálního nervu na zadní straně hlezenního kloubu pod dolním extenzorovým vazem, stejně jako na zadní straně chodidla v oblasti báze první metatarzální kosti. Kompresně-ischemické poškození hlubokého peroneálního nervu pod dolním extenzorovým vazem se nazývá syndrom předního tarzálního tunelu a stejné poškození zadního tibiálního nervu se nazývá syndrom mediálního tarzálního tunelu.

Klinický obraz závisí na tom, zda jsou poškozeny obě větve hlubokého peroneálního nervu, nebo zevní a vnitřní větve samostatně. Při izolovaném poškození zevní větve dochází k podráždění vláken nesoucích hlubokou citlivost a na hřbetu nohy se objevuje špatně lokalizovaná bolest. Může se vyvinout paréza a atrofie drobných svalů nohy. Poruchy kožní citlivosti nejsou patrné.

Pokud je stlačena pouze vnitřní větev, dominují známky poškození vláken vedoucích povrchovou citlivost. Bolest a parestézie lze pociťovat pouze v prvním a druhém prstu, pokud nedochází k retrográdnímu šíření bolestivých pocitů. Poruchy citlivosti odpovídají inervační zóně kůže prvního interdigitálního prostoru a přilehlých ploch prvního a druhého prstu, nedochází k motorické ztrátě.

Pod dolním extenzorovým vazem je nejčastěji stlačen společný kmen hlubokého peroneálního nervu nebo obě jeho větve. V tomto případě se klinický obraz projeví souhrnem symptomů poškození vnějších a vnitřních větví. Prudké podráždění citlivých vláken nervu v důsledku traumatu hřbetu nohy může způsobit lokální osteoporózu.

Horní úroveň provokace bolesti na zadní straně hlezenního kloubu v kombinaci s parézou krátkého extenzoru prstů a hypestézií v oblasti kůže naznačuje poškození obou větví nervu pod extenzorovým vazem. Pokud je v tomto místě stlačena pouze vnější větev, pomůže následující technika identifikovat parézu krátkého extenzoru prstů. Pacient je požádán, aby maximální silou narovnal prsty proti směru síly odporu a současně násilně provedl dorzální flexi nohy.

Studium distální motorické periody hlubokého peroneálního nervu má diagnostickou hodnotu: hodnota latentní periody kolísá od 7 do 16,1 ms [průměrná hodnota u zdravých jedinců je 4,02 (± 0,7) ms s kolísáním od 2,8 do 5,4 ms]. Rychlost vedení excitace podél motorických vláken nervu v oblasti od úrovně hlavy fibuly k dolnímu flexorovému vazu zůstává normální. Na elektromyogramu krátkého extenzoru prstů se objevuje patologická spontánní aktivita ve formě fibrilačních potenciálů a vysokofrekvenčních vln. Známky chronické denervace svalu se objevují po 2–4 týdnech.

K určení lokalizace nervové léze se používá lokální podání novokainu. Nejprve se subfasciálně v oblasti proximální části prvního intermetatarzálního prostoru aplikuje 3-5 ml 0,5-1% roztoku novokainu. Pokud je na této úrovni postižena vnitřní větev nervu, bolest po anestezii ustává. Pokud bolest neustoupí, aplikuje se stejné množství roztoku na zadní stranu hlezenního kloubu pod zadní talofibulární extenzorový vaz. Vymizení bolesti potvrzuje diagnózu syndromu předního tarzálního tunelu. Přirozeně, při vyšší úrovni poškození (kmen hlubokého nebo společného peroneálního nervu, sedacího nervu nebo kořenů levé komory - zadního lona) blokáda v oblasti extenzorového vazu neodstraní aferentaci dostředivé bolesti a bolest nezastaví.

[ 1 ], [ 2 ]