Příznaky poškození středového nervu a jeho větví

Střední nerv (n. medianus) je tvořen vlákny míšních nervů CV - CVIII a TI, přičemž dva kořeny vycházejí z mediálního a laterálního sekundárního svazku brachiálního plexu. Tyto dva kořeny objímají vpředu axilární tepnu, spojují se do společného kmene, který se nachází dole v sulcus bicipitalis medialis spolu s brachiální tepnou. V loketním ohnutí nerv prochází pod svaly - kruhovým pronatorem a povrchovým flexorem prstů. Na předloktí nerv prochází mezi povrchovým a hlubokým flexorem prstů, poté ve stejnojmenné drážce (sulcus medianus). Proximálně od zápěstního kloubu leží střední nerv povrchově mezi šlachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus, poté prochází karpálním tunelem na palmární plochu ruky a větví se do koncových větví. Na rameni střední nerv nedává větve, ale na předloktí se z něj větve rozprostírají do všech svalů přední skupiny flexorů ruky a prstů, s výjimkou ulnárního flexoru ruky a hlubokého flexoru prstů.

Tento nerv zásobuje následující svaly předloktí: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus a quadratus.

Pronator teres pronace předloktí a usnadňuje jeho flexi (inervován segmentem CVI - CVII).

Flexor carpi radialis (inervovaný segmentem CVI - CVII) ohýbá a abdukuje zápěstí.

Test k určení síly radiálního flexoru: zápěstí je požádáno o flexi a abdukci; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje napjatou šlachu v oblasti zápěstí.

Dlouhý palmární sval (inervovaný segmentem CVII-CVIII) napíná palmární aponeurózu a ohýbá zápěstí.

Povrchový flexor prstů (inervovaný segmentem CVIII - TI) ohýbá střední falangu II - V prstů.

Test k určení síly povrchového flexoru: subjekt je požádán, aby ohnul střední falangy II - V prstů s fixovanými hlavními; examinátor se tomuto pohybu brání.

V horní třetině předloktí odstupuje od středového nervu větev - n. interosseus antebrachii volaris (mezikostní nerv předloktí palmární strany), která inervuje tři svaly. Dlouhý ohýbač palce (inervovaný segmentem CVI - CVIII) - ohýbá distální falangu prvního prstu.

Testy k určení síly flexoru digitorum longus:

1. Vyšetřovaný je požádán, aby ohnul nehtový článek prvního prstu; vyšetřující fixuje proximální článek prvního prstu a zabrání tomuto pohybu;
2. Subjekt je požádán, aby sevřel ruku v pěst a pevně přitiskl nehtový článek prvního prstu ke střednímu článku třetího prstu; examinátor se snaží narovnat nehtový článek prvního prstu.

Hluboký flexor prstů je inervován segmentem CVII-TI; větve n. medianis inervují flexor II. a III. prstu (inervace IV. a V. prstu je z n. ulnaris).

Testy k určení jeho síly se liší. Mírnou parézu lze detekovat následujícím testem: subjekt je požádán, aby ohnul nehtový článek druhého prstu; vyšetřující fixuje proximální a střední článek prstu v nataženém stavu a tomuto pohybu se brání.

K určení parézy hlubokého flexoru prstů se používá další test zahrnující sval, který addukuje palec: subjekt je požádán, aby pevně přitiskl nehtovou stopku ukazováčku k nehtové stopce palce; vyšetřující se snaží prsty oddělit.

Provádění testů k určení činnosti svalu, který přivádí palec ruky, je možné bez aktivní účasti zkoušejícího: v horizontální poloze ruky s oporou - ruka a předloktí subjektu jsou položeny dlaní dolů a přitlačeny ke stolu, je požádán o škrábání II. a III. prsty a bez opory - je požádán o sevření prstů v pěst. V případě paralýzy tohoto svalu se skládání provádí bez účasti II. - III. prstů.

Kvadratový sval m. quadratus teres (inervovaný segmenty CVI - CVIII) pronazuje předloktí. Test k určení síly tohoto svalu a svalu pronator teres: subjekt je požádán, aby pronaci předem nataženého předloktí pronoval ze supinované polohy; vyšetřující se tomuto pohybu brání.

Nad zápěstním kloubem vydává středový nerv tenkou kožní větev (ramus palmaris), která zásobuje malou oblast kůže v oblasti vyvýšeniny palce a dlaně. Na palmární plochu vystupuje středový nerv přes canalis carpi ulnaris a dělí se na tři větve (nn. digitales palmares communis), které probíhají podél prvního, druhého a třetího interkarpálního prostoru pod palmární aponeurózou směrem k prstům.

První společný palmární nerv vysílá větve k následujícím svalům. Krátký sval, který abdukuje palec (inervovaný segmentem CVI-CVII), abdukuje první prst.

Test k určení jeho síly: požádají vás, abyste odtáhli ukazováček; examinátor se tomuto pohybu v oblasti kořene ukazováčku brání.

Protilehlý prstový sval je inervován segmentem CVI - CVII.

Zkoušky k určení jeho pevnosti:

1. navrhují protilehlé přiložení prvního a pátého prstu; examinátor se tomuto pohybu brání;
2. Požádají vás, abyste mezi ukazováčkem a pátým prstem zmáčkli proužek silného papíru; examinátor otestuje sílu stisknutí.

M. flexor pollicis brevis (inervovaný segmentem CII-TI, povrchová hlavice - n. medianus, hluboká hlavice - n. ulnaris) ohýbá proximální falangu prvního prstu.

Test k určení jeho síly: požádají vás, abyste ohnuli proximální falangu prvního prstu; vyšetřující se tomuto pohybu brání.

Funkce bederních svalů (třetího a čtvrtého) se zkoumají společně s dalšími svaly inervovanými větvemi loketního nervu.

Společné palmární nervy (3) se zase dělí na sedm vlastních palmárních nervů prstů, které vedou na obě strany prvního až třetího prstu a na radiální stranu čtvrtého prstu ruky. Tyto nervy zásobují kůži vnější části dlaně, palmární povrch prstů (I-III a polovina IV) a také kůži článků druhého až třetího prstu na zadní straně.

Je třeba poznamenat, že formování a struktura středového nervu se značně liší. U některých jedinců se tento nerv tvoří vysoko - v podpaží, u jiných nízko - na úrovni dolní třetiny ramene. Zóny jeho větvení, zejména svalových větví, jsou také nestálé. Někdy se od hlavního kmene odbočují v proximální nebo střední části karpálního tunelu a pronikají retinakulem flexoru prstů. V místě perforace vazu leží svalová větev středového nervu v otvoru - tzv. thenarovém tunelu. Svalová větev se může odbočit od hlavního kmene středového nervu v karpálním tunelu na jeho ulnární straně, poté se ohne kolem kmene nervu zepředu pod retinakulem flexoru a po jeho proniknutí jde k thenarovým svalům. V karpálním tunelu se středový nerv nachází pod retinakulem flexoru mezi synoviálními pochvami šlachy velkého flexoru prstů a pochvami povrchových a hlubokých flexorů prstů.

Vnějšími topografickými orientačními body středového nervu v oblasti ruky mohou být kožní záhyby dlaně, hrbolček trapézové kosti a šlacha dlouhého palmárního svalu. U vstupu do karpálního tunelu v úrovni distálního kožního záhybu dlaně od vnitřního okraje hrabošové kosti k loketnímu okraji středového nervu - v průměru 15 mm a mezi vnitřním okrajem trapézu a radiálním okrajem nervu - 5 mm. V oblasti ruky odpovídá projekce středového nervu proximálnímu konci linie kožního záhybu omezujícího vyvýšení palce. Loketní okraj středového nervu vždy odpovídá bodu maximálního zakřivení této linie.

Tyto anatomické detaily je nutné vzít v úvahu jak při diagnostice, tak při léčbě pacientů se syndromem karpálního tunelu.

Podívejme se na oblasti, kde může být středový nerv stlačen. V rameni může být středový nerv stlačen v „suprakondylárním prstenci“ neboli „brachiálním kanálu“. Tento kanál existuje pouze tehdy, když má humerus další výběžek, tzv. suprakondylární apofýzu, která se nachází 6 cm nad mediálním epikondylem, uprostřed mezi ním a předním okrajem humeru. Od mediálního epikondylu humeru k suprakondylární apofýze se táhne vláknitá šňůra. V důsledku toho se vytvoří osteoligamentózní kanál, kterým prochází středový nerv a brachiální neboli ulnární tepna. Existence suprakondylární apofýzy mění dráhu středového nervu. Nerv se posune směrem ven, dosáhne vnitřní drážky bicepsu a natáhne se.

Mediánový nerv může být také stlačen v předloktí, kde prochází dvěma fibromuskulárními tunely (svalovou boutonniérou kulatého pronatoru a arkádou povrchového ohýbače prstů). Dva horní svazky kulatého pronatoru (suprakondylární - zevnitř a coronoidální - zvenku) tvoří prstenec, kterým se mediánový nerv odděluje od brachiální tepny umístěné laterálně od něj. O něco níže prochází nerv, doprovázený ulnární tepnou a žilami, arkádou povrchového ohýbače prstů. Arkáda se nachází v nejkonvexnější části šikmé linie radia, na vnitřním sklonu coronoidálního výběžku. Anatomickým základem pro podráždění nervu je hypertrofie kulatého pronatoru nebo někdy neobvykle tlustý aponeurotický okraj povrchového ohýbače prstů.

Další úrovní možné komprese středového nervu je zápěstí. Zde se nachází karpální tunel, jehož dno a boční stěny tvoří karpální kosti a střechu tvoří příčný karpální vaz. Tunelem procházejí flexorové šlachy prstů a mezi nimi a příčným karpálním vazem prochází středový nerv. Ztluštění flexorových šlach prstů nebo příčného karpálního vazu může vést ke kompresi středového nervu a cév, které jej vyživují.

Poškození středového nervu se vyvíjí: u některých onemocnění s proliferací pojivové tkáně (endokrinní onemocnění a poruchy - toxikóza během těhotenství, selhání vaječníků, diabetes mellitus, akromegalie, myxedém atd.); difúzní onemocnění pojivové tkáně (revmatoidní polyartritida, systémová sklerodermie, polymyozitida); onemocnění spojená s metabolickými poruchami - dna; s lokálními lézemi stěn a obsahu karpálního kanálu (krátkodobé extrémní zatížení nebo méně intenzivní dlouhodobé zatížení u gymnastek, dojiček, pradlenek, pletařek, písařek atd.). Kromě toho může být středový nerv poškozen traumatem, poraněním, artrózou kloubů zápěstí a prstů, zánětlivými procesy obsahu karpálního kanálu (tendinitida, bodnutí hmyzem). Možné poškození středového nervu při pseudotumorové hyperplazii a nádorech karpálního tunelu (lipomatózní hyperplazie středového nervu v oblasti kanálu, neurofibromatóza, extraneurální angiomy, myelomové onemocnění) a při anomáliích struktury kostry, svalů a cév v oblasti karpálního tunelu.

Uveďme si syndromy poškození n. medianus na různých úrovních. Syndrom suprakondylární ulnární drážky je tunelový syndrom charakterizovaný bolestí, parestézií a hypestézií v inervační zóně n. medianus, slabostí flexorů zápěstí a prstů, protikladem a abdukcí palce. Bolestivé pocity vyvolávají extenzi předloktí a pronaci v kombinaci s nucenou flexí prstů. Suprakondylární apofýza se v populaci vyskytuje přibližně u 3 % lidí. Syndrom suprakondylární apofýzy je vzácný.

Syndrom pronator teres je komprese středového nervu při jeho průchodu prstencem pronator teres a arkádou povrchového ohýbače prstů. Klinický obraz zahrnuje parestézii a bolest v prstech a ruce. Bolest často vyzařuje do předloktí, méně často do předloktí a ramene. Hypestézie je detekována nejen v digitální zóně inervace středového nervu, ale také ve vnitřní polovině palmární plochy ruky. Často je detekována paréza flexorů prstů, stejně jako protilehlého svalu a krátkého abduktoru prvního prstu. Diagnózu napomáhá detekce lokální bolesti při tlaku v oblasti pronator teres a výskyt parestézie v prstech, stejně jako elevační a škrtidlový test.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]