Příznaky poruchy vědomí

Varianty poruchy vědomí

Níže jsou uvedeny některé pojmy používané k označení poruch vědomí. Definice těchto pojmů se u různých autorů nemusí zcela shodovat.

Akutní a subakutní poruchy vědomí

Zamlžení vědomí - s mírným snížením úrovně bdělosti je vnímání a hodnocení prostředí sníženo a zkresleno. Možné je vzrušení, delirium, halucinace, různé afekty, v důsledku kterých může pacient provádět nevhodné jednání. Typické pro intoxikace, psychózy. Může předcházet rozvoji kómatu.

Zmatenost vědomí se vyznačuje narušením sledu a zpomalením všech myšlenkových procesů, paměti, pozornosti. Typická je dezorientace v místě, čase, osobní situaci. Úroveň bdělosti je mírně snížena. Může být důsledkem intoxikace, intrakraniální hypertenze, akutních a chronických poruch krevního oběhu a dalších stavů.

Soumračné vědomí je zvláštní stav, kdy je vnímání a uvědomění si okolní reality ostře omezené nebo zcela chybí, ale pacient je schopen provádět řadu nevědomých po sobě jdoucích navyklých akcí. Nejtypičtějším příkladem je epileptický záchvat ve formě komplexních automatismů. S podobnými stavy se lze setkat i u akutních přechodných poruch krevního oběhu (stavy jako globální amnézie).

Delirium je akutní porucha vědomí, projevující se především agitovaností, dezorientací v okolí a zhoršeným vnímáním smyslových podnětů, snovými halucinacemi, během nichž je pacient absolutně nedostupný kontaktu. Pacient ve stavu deliria může být agresivní, upovídaný, podezřívavý. Průběh deliriózního stavu může být vlnovitý, s relativně jasnými intervaly, během nichž se objevují prvky kontaktu a kritiky. Délka deliriózního stavu obvykle nepřesahuje 4-7 dní. Vyskytuje se při exogenních a endogenních intoxikacích, včetně alkoholu, a také při těžkém kraniocerebrálním traumatu ve fázi zotavení z komatózního stavu.

Stupor je stav, kdy je úroveň bdělosti výrazně snížena při absenci produktivních příznaků. Řečový kontakt s pacientem je možný, ale je výrazně omezen. Pacient je letargický, ospalý, duševní procesy jsou zpomalené. Charakteristické jsou poruchy orientace a paměti. Zároveň pacient vykonává různé motorické úkony, fyziologická poloha v lůžku je zachována, stejně jako složité navyklé motorické úkony. Typická je rychlá únava.

Rozlišuje se mezi mírným a hlubokým omráčením. Hranice mezi těmito stavy je zcela libovolná.

• Při mírném omráčení je řečová aktivita pacienta zachována ve formě odpovědí na otázky, ačkoli řeč je monosyllabická, chybí emoční zbarvení, odpovědi jsou pomalé a často je lze získat až po opakovaném opakování otázky.
• V hlubokém stuporu se zvyšuje pokles bdělosti, řečová aktivita pacienta prakticky chybí, ale porozumění adresované řeči je zachováno, což se projevuje při provádění různých motorických úkolů. Při diferenciaci stavu stuporu je třeba mít na paměti, že příčinou poruchy řeči může být ložiskové poškození temporálního laloku dominantní hemisféry.

Sopor je stav, který se překládá jako „hluboký spánek“. Soporózní stav se obvykle chápe jako hluboký útlum vědomí s rozvojem patologického spánku. Nedochází k plnění pokynů. Pacient se však může „probudit“, tj. dojít k reakci otevření očí na zvuk nebo bolest. Vitální funkce zpravidla nejsou významně narušeny. Mimické a cílevědomé koordinované motorické reakce na odpovídající silné podráždění, například na bolestivý podnět, jsou zachovány. Možné jsou různé stereotypní pohyby a motorický neklid v reakci na podráždění. Po ukončení podnětu se pacient opět ponoří do stavu areaktivity.

Stupor - v anglicky psané literatuře pojem prakticky analogický se soporem. Používá se také k označení psychogenní areaktivity, která se vyskytuje jako součást komplexu symptomů v katatonii (katatonickém stuporu).

Kóma (komatózní stav). Hlavním projevem komatózního stavu je téměř úplná absence známek vnímání a kontaktu s prostředím, stejně jako duševní aktivity (areaktivita). Pacient leží se zavřenýma očima, není možné ho "probudit" - nedochází k reakci otevření očí na zvuk ani bolest. Ve všech ostatních ohledech (poloha v posteli, spontánní motorická aktivita, reakce na různé podněty, stupeň zachování kmenových funkcí, včetně životně důležitých, stav reflexní sféry atd.) jsou komatózní stavy extrémně rozmanité. Neurologický symptomatický komplex pacienta v komatu se skládá z různých symptomů podráždění a ztráty, v závislosti na etiologii poranění, jeho lokalizaci a závažnosti.

Ne každé poranění mozku, i velmi rozsáhlé, způsobuje kóma. Nezbytnou podmínkou pro rozvoj tohoto stavu je poškození struktur zajišťujících bdělost. V tomto ohledu jsou komatózní stavy u supratentoriálních patologických procesů možné pouze při významném bilaterálním poškození aktivačních vodivých systémů, které jdou z retikulární formace a thalamu do mozkové kůry. Kóma se rozvíjí nejrychleji, když poškozující faktor ovlivňuje mediální a mediobazální úseky diencefalonu. Při poškození subtentoriálních struktur se komatózní stavy vyvíjejí v důsledku primární nebo sekundární dysfunkce mozkového kmene a jsou způsobeny především vlivem na orální úseky retikulární formace. Úzké funkční propojení retikulární formace s jádry hlavových nervů zajišťujících životně důležité funkce (respirační a vazomotorická centra) způsobuje rychlé narušení dýchání a krevního oběhu, typické pro poranění mozkového kmene. Vývoj komatózních stavů je typický pro akutní patologické procesy v mozkovém kmeni (poruchy krevního oběhu, traumatické poranění mozku, encefalitida). U pomalu progredujících onemocnění je možná dlouhodobá kompenzace (nádory a další objemové procesy zadní lebeční jámy, včetně mozkového kmene, roztroušená skleróza, syringobulbie).

Chronické poruchy vědomí

Chronické poruchy vědomí se obvykle nazývají stavy, které se vyvíjejí v důsledku akutních poruch. Mezi akutními, subakutními a chronickými poruchami vědomí neexistuje jasná časová hranice. Za chronický se považuje stav, který se vyvine přibližně měsíc po vzniku poruchy vědomí. Kritériem pro chronickou poruchu by měla být také stabilizace stavu na určité úrovni a absence změn v jednom či druhém směru po poměrně dlouhou dobu (alespoň několik dní).

Vegetativní stav (vegetativní stav, bdělé kóma, apalický syndrom). Uvedené termíny popisují stav charakterizovaný relativním zachováním funkcí mozkového kmene s úplnou absencí známek fungování mozkových hemisfér. Vegetativní stav se zpravidla vyvíjí v důsledku kómatu. Na rozdíl od kómatu je charakterizován částečným, stabilním nebo nestabilním obnovením probuzovací reakce ve formě spontánního nebo indukovaného otevírání očí, střídáním spánku a bdění. Spontánní dýchání je zachováno a činnost kardiovaskulárního systému je relativně stabilní. Současně nejsou patrné žádné známky kontaktu s vnějším světem. Další příznaky mohou být značně variabilní. Motorická aktivita tak může zcela chybět nebo se projevovat jako mimika či neúčelná motorická reakce na bolest; může být zachováno žvýkání, zívání, mimovolní fonace (sténání, křik), reflexy orálního automatismu a uchopovací reflex. Možné jsou různé změny svalového tonu pyramidálního nebo plastického typu. Klinický obraz odpovídá morfologickým změnám v mozku, charakterizovaným absencí mikrofokálních změn v mozkovém kmeni s výraznými rozsáhlými bilaterálními změnami v telencefalonu, zejména jeho anteromediálních částech, nebo jsou tyto změny nevýznamné.

Vegetativní stav může být fází zotavování pacienta z kómatu. V takových případech je obvykle krátkodobý a kontakt s pacientem je brzy možný (prvními příznaky jsou fixace pohledu, sledování, reakce na řeč adresovanou jemu). Nicméně k úplnému obnovení duševních funkcí u pacienta, který prožil vegetativní stav, téměř nikdy nedochází.

Při absenci pozitivní dynamiky může vegetativní stav přetrvávat mnoho let. Jeho trvání závisí především na dobré péči o pacienta. Smrt pacienta obvykle nastává v důsledku infekce.

Akinetický mutismus je stav, kdy pacient se všemi známkami poměrně vysoké úrovně bdělosti, intaktních funkcí mozkového kmene, prvků kontaktu s okolním světem (reakce na probuzení, střídání spánku a bdění, fixace pohledu, sledování objektu) nevykazuje žádné známky motorické a řečové aktivity, ať už spontánní nebo v reakci na podnět. Zároveň nejsou patrné žádné známky poškození motorických drah nebo řečových zón, což dokazují případy úplné obnovy motorické a řečové aktivity s příznivým výsledkem onemocnění. Syndrom se zpravidla vyvíjí s bilaterálním poškozením mediálních částí hemisfér s postižením retikulokortikálních a limbicko-kortikálních drah.

Demence je stav, kdy se při zachované vysoké úrovni bdělosti projevují závažné, přetrvávající nebo stabilně progredující poruchy duševní činnosti (obsahové, kognitivní složky vědomí). Demence může být důsledkem mnoha rozsáhlých a difúzních organických lézí mozkové kůry (následky kraniocerebrálního traumatu, akutních a chronických poruch krevního oběhu, prodloužené hypoxie, Alzheimerovy choroby atd.).

Syndrom uzamčení v mozku popsali F. Plum a J. Posner v roce 1966. Vyskytuje se při rozsáhlých infarktech mozkového kmene na bázi pontu. Je charakterizován úplnou absencí volní motorické aktivity, s výjimkou vertikálních pohybů očí a mrkání. Tyto pohyby zajišťují kontakt s pacientem. Syndrom není striktně považován za poruchu vědomí, ale je důležité o něm vědět, protože stav izolace je často zaměňován s kómatem nebo stavem akinetického mutismu.

Mozková smrt je stav, při kterém dochází ke ztrátě všech mozkových funkcí. Je charakterizována úplnou ztrátou vědomí, absencí spontánního dýchání, tendencí k arteriální hypotenzi, difúzní svalovou atonií, areflexií (mohou přetrvávat jednotlivé spinální reflexy) a bilaterální fixní mydriázou. Za podmínek zachované srdeční funkce a umělé ventilace lze při odpovídající péči prodloužit život pacienta na poměrně dlouhou dobu. Problémy spojené s definováním kritérií pro mozkovou smrt jsou mimořádně složité, zejména z etického hlediska. V mnoha zemích jsou tato kritéria shrnuta ve speciálně přijatých protokolech. Stanovení mozkové smrti má pro transplantologii velký význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]