Příznaky poranění míchy

Příznaky fokálních lézí míchy jsou velmi variabilní a závisí na rozsahu patologického procesu podél pravé a transverzální osy míchy.

Syndromy poškození jednotlivých úseků průřezu míchy. Syndrom předního rohu je charakterizován periferní paralýzou s atrofií svalů inervovaných poškozenými motorickými neurony odpovídajícího segmentu - segmentální nebo myotomická paralýza (paréza). U nich se často pozorují fascikulární záškuby. Svaly nad a pod lézí zůstávají nedotčeny. Znalost segmentální inervace svalů umožňuje poměrně přesnou lokalizaci úrovně poškození míchy. Přibližně při poškození krčního ztluštění míchy jsou postiženy horní končetiny a při poškození bederního ztluštění dolní končetiny. Eferentní část reflexního oblouku je přerušena a hluboké reflexy se ztrácejí. Přední rohy jsou selektivně postiženy u neurovirových a cévních onemocnění.

Syndrom zadního rohu se projevuje disociovanou poruchou citlivosti (snížení citlivosti na bolest a teplotu při zachování kloubně-svalové, hmatové a vibrační citlivosti) na straně léze, v zóně jejího dermatomu (segmentální typ poruchy citlivosti). Aferentní část reflexního oblouku je přerušena, proto hluboké reflexy vyblednou. Tento syndrom se obvykle vyskytuje u syringomyelie.

Syndrom přední šedé komisury je charakterizován symetrickou bilaterální poruchou citlivosti na bolest a teplotu se zachováním kloubně-svalové, taktilní a vibrační citlivosti (disociovaná anestezie) se segmentálním rozložením. Oblouk hlubokého reflexu není narušen, reflexy jsou zachovány.

Syndrom laterálního rohu se projevuje vazomotorickými a trofickými poruchami v oblasti autonomní inervace. Při postižení hladiny CV-T se na homolaterální straně vyskytuje syndrom Claudea Bernarda-Hornera.

Poškození šedé hmoty míchy je tedy charakterizováno vypnutím funkce jednoho nebo více segmentů. Buňky umístěné nad a pod lézemi nadále fungují.

Léze bílé hmoty, která je souborem jednotlivých svazků vláken, se projevují různě. Tato vlákna jsou axony nervových buněk umístěných ve značné vzdálenosti od těla buňky. Pokud je takový svazek vláken poškozen i na nepatrné vzdálenosti délky a šířky, měřené v milimetrech, výsledná dysfunkce pokrývá značnou oblast těla.

Syndrom zadního provazce je charakterizován ztrátou kloubně-svalového vnímání, částečným snížením hmatové a vibrační citlivosti, výskytem senzorické ataxie a parestézie na straně léze pod úrovní léze (při poškození tenkého svazku se tyto poruchy vyskytují v dolní končetině a klínovitého svazku v horní končetině). Tento syndrom se vyskytuje u syfilisu nervového systému, funikulární myelózy atd.

Syndrom laterálních provazců - spastická paralýza na straně homolaterální od léze, ztráta citlivosti na bolest a teplotu na opačné straně dva až tři segmenty pod lézí. Při bilaterálním poškození laterálních provazců se rozvíjí spastická paraplegie nebo tetraplegie, disociovaná paranestezie vedení vzruchů a dysfunkce centrální pánve (retence moči a stolice).

Syndrom poškození poloviny příčného řezu míchy (Brown-Sequardův syndrom) probíhá následovně. Na straně léze se rozvíjí centrální paralýza a dochází k vypnutí hluboké citlivosti (léze pyramidálního traktu v laterálním funikulu a tenkých a klínovitých fascikul v zadním funikulu); porucha všech typů citlivosti segmentálního typu; periferní paréza svalů odpovídajícího myotomu; vegetativně-trofické poruchy na straně léze; vodivá disociovaná anestezie na opačné straně (destrukce spinothalamického fascikulu v laterálním funikulu) dva nebo tři segmenty pod lézí. Brown-Sequardův syndrom se vyskytuje u parciálních poranění míchy, extramedulárních nádorů a občas i u ischemických spinálních mozkových příhod (porucha krevního oběhu v sulkokomisurální tepně zásobující jednu polovinu příčného řezu míchy; zadní funikulus zůstává nedotčen - ischemický Brown-Sequardův syndrom).

Léze ventrální poloviny transverzální míchy je charakterizována paralýzou dolních nebo horních končetin, vodivou disociovanou paranestezií a dysfunkcí pánevních orgánů. Tento syndrom se obvykle vyvíjí s ischemickou cévní mozkovou příhodou v povodí přední míšní tepny (Preobrazhenského syndrom).

Syndrom úplného poranění míchy je charakterizován spastickou dolní paraplegií nebo tetraplegií, periferní paralýzou odpovídajícího myotomu, paranestezií všech typů, počínaje určitým dermatomem a níže, dysfunkcí pánevních orgánů a vegetativně-trofickými poruchami.

Syndromy poškození podél dlouhé osy míchy. Podívejme se na hlavní varianty syndromů poškození podél dlouhé osy míchy, přičemž v každém případě budeme mít na paměti úplné příčné poškození.

Syndrom léze horního krčního segmentu (C-CV): spastická tetraplegie sternokleidomastoidu, trapézových svalů (X pár) a bránice, ztráta všech typů citlivosti pod úrovní léze, porucha centrálního močení a defekace; při destrukci segmentu CI je na obličeji detekována disociovaná anestezie v zadních dermatomech Zeldera (vyřazení dolních částí trigeminálního jádra).

Syndrom krčních obratlů (CV-T): periferní paralýza horních končetin a spastická paralýza dolních končetin, ztráta všech typů citlivosti z úrovně postiženého segmentu, centrální pánevní dysfunkce, bilaterální syndrom Claudea Bernarda-Hornera (ptóza, mióza, enoftalmus).

Syndrom léze hrudního segmentu (T-TX): spastická dolní paraplegie, ztráta všech typů citlivosti pod úrovní léze, centrální dysfunkce pánevních orgánů, výrazné vegetativně-trofické poruchy v dolní polovině těla a dolních končetinách.

Syndrom bederního ztluštění (LS): chabá dolní paraplegie, paranestezie v dolních končetinách a perineu, centrální dysfunkce pánevních orgánů.

Syndrom léze epikonusového segmentu míchy (LV-S): symetrická periferní paralýza myotomů LV-S (svaly zadní skupiny stehen, svaly dolních končetin, chodidlo a hýžďové svaly se ztrátou Achillových reflexů); paranestezie všech typů citlivosti v dolních končetinách, chodidlech, hýždích a hrázi, retence moči a stolice.

Syndrom poškození segmentů míšního konusu: anestezie v anogenitální oblasti ("sedlová" anestezie), ztráta análního reflexu, dysfunkce pánevních orgánů periferního typu (močová a fekální inkontinence), trofické poruchy v sakrální oblasti.

V případě poškození celého průřezu míchy na jakékoli úrovni jsou tedy kritérii pro lokální diagnostiku prevalence spastické paralýzy (dolní paraplegie nebo tetraplegie), horní hranice poruch citlivosti (bolest, teplota). Obzvláště informativní (z diagnostického hlediska) je přítomnost segmentálních pohybových poruch (chabá paréza svalů, které jsou součástí myotomu, segmentální anestezie, segmentální vegetativní poruchy). Dolní hranice patologického ložiska v míše je určena stavem funkce segmentálního aparátu míchy (přítomnost hlubokých reflexů, stav svalové trofiky a vegetativně-cévního zásobení, úroveň indukce symptomů spinálního automatismu atd.).

V klinické praxi se často setkáváme s kombinací částečného poškození míchy podél příčné a dlouhé osy na různých úrovních. Podívejme se na nejtypičtější varianty.

Syndrom poškození jedné poloviny příčného řezu segmentu CI: subbulbární střídavá hemianalgezie nebo Opalského syndrom - snížená citlivost na bolest a teplotu na obličeji, Claude Bernard-Hornerův symptom, paréza končetin a ataxie na straně léze; střídavá bolest a teplotní hypestezie na trupu a končetinách na straně opačné k lézi; vyskytuje se při blokádě větví zadní spinální tepny a také při neoplastickém procesu na úrovni kraniospinálního spojení.

Syndrom poškození jedné poloviny průřezu segmentů CV-ThI (kombinace syndromů Claude Bernard-Horner a Brown-Sequard): na straně léze - syndrom Claude Bernard-Horner (ptóza, mióza, enoftalmus), zvýšená teplota kůže na obličeji, krku, horní končetině a horní části hrudníku, spastická paralýza dolní končetiny, ztráta kloubně-svalové, vibrační a hmatové citlivosti v dolní končetině; kontralaterální vodivá anestezie (ztráta citlivosti na bolest a teplotu) s horní hranicí na dermatomu ThII-III.

Syndrom poškození ventrální poloviny bederního zvětšení (Stanilowski-Tanonův syndrom): dolní chabá paraplegie, disociovaná paranestezie (ztráta citlivosti na bolest a teplotu) s horní hranicí na bederních dermatomech (LI-LIII), dysfunkce pánevních orgánů centrálního typu: vegetativně-cévní poruchy dolních končetin; tento symptomový komplex se vyvíjí při trombóze přední spinální tepny nebo její tvořící se velké radikulomedulární tepny (Adamkiewiczova tepna) na úrovni bederního zvětšení.

Invertovaný Brown-Sequardův syndrom je charakterizován kombinací spastické parézy jedné dolní končetiny (na stejné straně) a disociované senzorické poruchy (ztráta bolesti a teploty) segmentálně-vodivého typu; k takové poruše dochází u malých ložiskových lézí pravé a levé poloviny míchy, stejně jako u zhoršeného žilního oběhu v dolní polovině míchy s kompresí velké radikulární žíly herniovanou bederní meziobratlovou ploténkou (diskogenní-žilní myeloischemie).

Syndrom dorzálního transverzálního řezu (Williamsonův syndrom) se obvykle vyskytuje s lézemi na úrovni hrudních segmentů: porucha kloubně-svalového vnímání a senzorická ataxie v dolních končetinách, středně těžká dolní spastická paraparéza s Babinského příznakem; hypestezie v odpovídajících dermatomech, možná mírná dysfunkce pánevních orgánů; syndrom byl popsán u trombózy zadní spinální tepny a je spojen s ischemií zadních funikulí a částečně pyramidálních drah v laterálních funikulích; na úrovni krčních segmentů jsou vzácné izolované léze klínovitého fascikulus s poruchou hluboké citlivosti v horní končetině na straně léze.

Syndrom amyotrofické laterální sklerózy (ALS): charakterizován postupným rozvojem smíšené svalové parézy - snížená svalová síla, svalová hypotrofie, fascikulární záškuby a zvýšené hluboké reflexy s patologickými známkami; vyskytuje se při poškození periferních a centrálních motorických neuronů, nejčastěji na úrovni prodloužené míchy (bulbární varianta amyotrofické laterální sklerózy), cervikálního (cervikální varianta amyotrofické laterální sklerózy) nebo bederního ztluštění (lumbální varianta amyotrofické laterální sklerózy); může mít virovou, ischemickou nebo dysmetabolickou povahu.

Při postižení míšního nervu, předního kořene a předního rohu míchy je narušena funkce stejných svalů, které tvoří myotom. V topické diagnostice se v rámci těchto struktur nervového systému bere v úvahu kombinace paralýzy myotomu a senzorických poruch. Při lokalizaci procesu v předním rohu nebo podél předního kořene nedochází k žádným senzorickým poruchám. Možná je pouze tupá, nezřetelná bolest ve svalech sympatické povahy. Poškození míšního nervu vede k paralýze myotomu a přidání poruch všech typů citlivosti v odpovídajícím dermatomu, stejně jako k výskytu bolesti radikulární povahy. Zóna anestezie je obvykle menší než území celého dermatomu v důsledku překrývání senzorických inervačních zón sousedními zadními kořeny.

Nejčastější syndromy jsou:

Syndrom předního kořene je charakterizován periferní paralýzou svalů odpovídajícího myotomu; může způsobit středně těžkou tupou bolest v terciárních svalech (sympatická myalgie).

Syndrom poškození zadního kořene míchy se projevuje intenzivní střeleckou (kopcovitou, jako „průchod elektrickým impulsem“) bolestí v oblasti dermatomu, všechny typy citlivosti v oblasti dermatomu jsou narušeny, hluboké a povrchové reflexy jsou sníženy nebo mizí, místo výstupu kořene z meziobratlového otvoru se stává bolestivým, objevují se pozitivní příznaky kořenového napětí.

Syndrom poškození kmene míšního nervu zahrnuje příznaky poškození předního a zadního míšního kořene, tj. dochází k paréze odpovídajícího myotomu a poruchám všech typů citlivosti radikulárního typu.

Syndrom poškození kořenů koňského ocasu (L - SV) je charakterizován silnou radikulární bolestí a znecitlivěním v dolních končetinách, sakrální a hýžďové oblasti, perineální oblasti; periferní paralýzou dolních končetin s vymizením kolenního, Achillova a plantárního reflexu, dysfunkcí pánevních orgánů se skutečnou inkontinencí moči a stolice, impotencí. V případě nádorů (neurinomů) kořenů koňského ocasu je pozorováno zhoršení bolesti ve svislé poloze pacienta (příznak radikulární bolesti v poloze - Dendy-Razdolského příznak).

Diferenciální diagnóza intra- nebo extramedulárních lézí je určena povahou vývojového procesu neurologických poruch (sestupný nebo vzestupný typ poruchy).

[ 1 ], [ 2 ]