Příznaky nediferencované dysplazie pojivové tkáně

Fenotypové znaky dysplazie pojivové tkáně:

• konstituční rysy (astenický typ těla, deficit hmotnosti);
• samotný syndrom CTD (anomálie ve vývoji obličejové lebky a kostry, končetin, včetně kyfoskoliózy, deformity hrudníku, hypermobility kloubů, hyperelasticity kůže, plochých nohou);
• drobné vývojové anomálie, které samy o sobě nemají klinický význam, ale fungují jako stigmata.

Byl zjištěn úzký vztah mezi počtem externích fenotypů, stupněm projevu externích dysplastických poruch a změnami v pojivové tkáňové kostře vnitřních orgánů - interními fenotypovými znaky syndromu.

Jedním z důležitých příznaků nediferencované dysplazie pojivové tkáně je astenická konstituce, která je typicky kombinována s kostními deformacemi a hypermobilitou kloubů. Zaznamenává se ztenčení kůže, hyperelasticita a zranitelnost, stejně jako ložiska depigmentace a subatrofie. Při vyšetření kardiovaskulárního systému je často zjištěn systolický šelest. U poloviny pacientů jsou diagnostikovány poruchy srdečního rytmu, nejčastěji blok pravého raménka a extrasystoly. EKG odhaluje prolapsy chlopní, aneurysmata interatriálního septa a Valsalvových sinusů, dilataci kořene aorty a tzv. drobné srdeční anomálie: další akordy v dutině levé komory, dystonie papilárního svalu. Poškození srdce obvykle probíhá relativně příznivě.

Existuje určitý vztah mezi počtem, stupněm exprese fenů nediferencované dysplazie pojivové tkáně a počtem drobných srdečních anomálií. Generalizovanou formou nediferencované dysplazie pojivové tkáně by měly být případy, u kterých je možné identifikovat známky klinicky významného postižení 3 nebo více orgánů a systémů defektem.

Je zaznamenána častá kombinace méněcennosti struktur pojivové tkáně srdce s odchylkami ve fungování autonomního nervového systému. Častými příznaky jsou psychovegetativní poruchy: zvýšená úzkost, emoční nestabilita. U dětí s nediferencovanou dysplazií pojivové tkáně s poruchami rytmu a vedení vzruchů se syndrom autonomní dysfunkce vyskytuje převážně podle vagotonického typu, ve formě synkopálních a astenických stavů, kardialgie, tenzních bolestí hlavy a je často doprovázen psychopatologickými poruchami. Podle kardiointervalografie mají téměř všechny děti s CTD srdce projevy vegetativní dysregulace, což naznačuje sníženou schopnost adaptace. S prohlubujícím se syndromem CTD jsou pozorovány změny osobnosti a charakterových rysů, které odrážejí zvýšený sklon k duševní maladaptaci.

Tracheobronchiální dyskineze je v řadě případů zaznamenána v důsledku porušení elasticity průdušnice a průdušek; obstrukční syndrom je závažný a dlouhodobý.

Gastrointestinální trakt, jako jeden z nejbohatších na kolagen, se podílí na patologickém procesu u CTD, který se projevuje střevní mikrodivertikulózou, poruchou vylučování trávicích šťáv a peristaltiky. Téměř všichni pacienti s dědičnými onemocněními pojivové tkáně mají povrchové zánětlivé změny v žaludeční sliznici, patologické refluxy v kombinaci s kolonizací Helicobacter a poruchu motility žaludku.

Z močového systému má diagnostický význam nefroptóza, zvýšená pohyblivost ledvin, pyelektáza, zdvojení ledvin, ortostatická proteinurie, zvýšené vylučování oxyprolinu a glykosaminoglykanů.

Klinický obraz zahrnuje hemoragický syndrom v důsledku poruch krevních destiček a snížené syntézy von Willebrandova faktoru. Časté krvácení z nosu, petechiální skvrnité kožní vyrážky, krvácení dásní a prodloužené krvácení z řezných ran. Vývoj hemoragického syndromu je spojen nejen s méněcenností cévní pojivové tkáně, ale také se selháním kontraktilního aparátu krevních destiček a je spojen s autonomními poruchami. Tyto změny jsou často kombinovány s rozvojem leukopenie a trombocytopenie, s poruchou hemostázy krevních destiček a deficitem koagulace. Časté jsou poruchy imunologické kompetence v důsledku dystrofických změn v tymolymfoidní tkáni. Charakteristickým znakem je velký počet ložisek chronické infekce. U DST byla zjištěna tendence pacientů k rozvoji autoimunitních procesů.

U většiny nemocných dětí je zjištěna neurologická patologie (vertebrobasilární insuficience na pozadí nestability nebo dysplazie krční páteře, juvenilní osteochondróza, spina bifida, intrakraniální hypertenze, migrény, poruchy termoregulace). U dětí v pubertě se příznaky transformují, hlavními cílovými orgány jsou páteř a orgán zraku.

Proces sjednocení lékařské terminologie vedl ke schválení mezinárodního termínu „syndrom hypermobility“. Ačkoli tento termín nevyčerpává celou rozmanitost kombinací nezánětlivých lézí pojivové tkáně, dnes je nutné jej uznat za úspěšný. Výhodami tohoto termínu jsou identifikace generalizované hypermobility kloubů jako nejcharakterističtějšího a snadno identifikovatelného klinického příznaku této skupiny onemocnění a absence slova „kloub“ v definici směruje lékaře k extraartikulárním (systémovým) projevům syndromu. Důležitým důvodem pro přijetí tohoto názvu mezinárodní lékařskou komunitou byl vývoj diagnostických kritérií pro syndrom hypermobility a existence jednoduchého bodovacího systému (Beightonova stupnice), který umožňuje posoudit přítomnost generalizované hypermobility. Standardní vyšetření artrologických pacientů (rentgen postiženého kloubu, krevní test na indexy akutní fáze) neodhaluje známky patologie. Klíčem k diagnóze je detekce hypermobility kloubů s vyloučením jiných revmatických onemocnění (to druhé je předpokladem). Je důležité si uvědomit, že osoba s hypermobilitou se může rozvinout u jakéhokoli jiného onemocnění kloubů.

Rozpoznání generalizované hypermobility kloubů (Beighton P.)

	Schopnost	Vpravo	Vlevo
1	Extenze malíčku > 90'	1	1
2	Přitažení palce do strany a zpět, dokud se nedotkne předloktí	1	1
3	Hyperextenze lokte > 10"	1	1
4	Hyperextenze kolene > 10"	1	1
5	Přitlačte ruce k podlaze, aniž byste ohýbali kolena (1 bod)	1

Maximální počet bodů - 9

Stupeň pohyblivosti kloubů má v populaci normální rozložení. Hypermobilita kloubů je pozorována přibližně u 10 % lidí, pouze u malé části z nich je patologická. Přítomnost hypermobility lze často zjistit i u pokrevních příbuzných (především s podobnými problémy). V 75 % případů se nástup klinických projevů vyskytuje ve školním věku, nejčastější variantou je v tomto případě artralgie kolenních kloubů. Zvýšený rozsah pohybu snižuje stabilitu kloubů a zvyšuje frekvenci vykloubení.

Hypermobilita je výsledkem slabosti a roztažitelnosti vazů, které jsou dědičné. V tomto ohledu mají zvláštní význam geny kódující syntézu kolagenu, elastinu, fibrilinu a tenaskinu. Klinický význam je určen častými dislokacemi a subluxacemi, artralgiemi a autonomními dysfunkcemi. Vzorec R. Grahama (2000) tak pomáhá pochopit vztah mezi hypermobilitou kloubů a syndromem hypermobility kloubů:

Hypermobilita kloubů + Příznaky = Syndrom hypermobility.

Při mechanickém přetížení na pozadí snížené odolnosti chrupavky a dalších struktur pojivové tkáně se mohou vyskytnout oblasti mikronekrózy a zánětu (artritida se synovitidou nebo bursitidou), zátěžová artropatie s dysplazií osteochondrálního aparátu. Většina pacientů trpí nezánětlivými onemocněními kloubů (artróza, chronická onemocnění páteře).

Charakteristické příznaky artropatie s nosnou kostí:

• familiární formy časné osteoartrózy nebo osteochondrózy;
• anamnéza zranění a ruptur vazů, kloubů, subluxací, bolesti kloubů a kostí;
• vztah mezi syndromem bolesti a fyzickou aktivitou;
• nízká aktivita zánětu, jeho ústup s klesající zátěží, rychlá úleva od bolesti a obnovení pohybu;
• poškození jednoho nebo dvou kloubů podél osy;
• omezený výpotek;
• přítomnost lokální bolesti kloubů;
• přítomnost osteoporózy, hypermobility kloubů a dalších příznaků dysplazie pojivové tkáně.

Častěji se však setkáváme s pacienty s „vágními“ známkami UCTD. Identifikace fenotypových příznaků UCTD v kombinaci s výše uvedenými projevy by měla lékaře vést k zvážení možnosti klinicky významného systémového defektu pojivové tkáně.

Diagnostické příznaky dysplazie pojivové tkáně zjištěné během vyšetření

Anamnéza	Pomalé hojení ran a jizev Bolest kloubů Bolest zad Kardialgie Pocit dušnosti Zvýšená únava Modřiny, krvácení z nosu, krvácení cévního a krevního destičkového typu
Obecná inspekce	Délka těla >95. percentil Poměr rozpětí paží k délce těla >1,03 Kýly, svalová diastáza Astenická postava Hypoplazie svalové a tukové tkáně
Kůže	Atrofické strie, viditelná cévní síť Zvýšená elasticita pokožky Depigmentační ložiska Pigmentové skvrny Hypertrichóza Hemangiomy, angioektázie Ekchymóza, pozitivní pinch test Suchá vrásčitá kůže Příčné záhyby na břiše
Hlava	Dolichocefalie, asymetrie lebky Dlouhý nebo krátký krk Anomálie boltců (nízká poloha a asymetrie; abnormální vývoj šroubovic; malé nebo srostlé ušní lalůčky; velké, malé nebo odstávající uši) Vysoké nebo gotické patro Rozdělený jazyk Anomálie skusu Pruhy na jazyku Porucha růstu zubů a jejich anomálie Deviovaná septa
Trup	Deformace hrudníku (trychtýřovitý, kýlovitý, zmenšení předozadní velikosti) Skolióza způsobená dysplazií vazivového aparátu Hrudní lordóza
Tvář	Široce posazené nebo blízko posazené oči Krátké nebo úzké oční štěrbiny Oční patologie (dislokace čočky, keratokonus, anizokorie, modrá bělima, kolobomy) Šikmá brada Malá nebo velká ústa
Ruce	Hypermobilita kloubů (hyperextenze, příznak pozitivního palce) Dlouhé prsty, pozitivní symptomy palce Ztluštění nehtových falang, syn- a polydaktylie, porucha růstu nehtů Krátké nebo křivé malíčky Čtvrtý prst je kratší než druhý.
Nohy	Zvětšená délka chodidla, ploché nohy Hypermobilita kloubů (hyperextenze kolenních kloubů, flexe chodidla > 45') Křečové žíly, nedostatečnost žilní chlopně Habituální vykloubení a subluxace kloubů mezera ve tvaru sandálu Zakřivení nohou ve tvaru X a O

Poznámka. Každý fenotyp se hodnotí od 0 do 3 bodů v závislosti na jeho závažnosti (0 - žádný fenotyp; 1 - mírná; 2 - průměrná; 3 - významná závažnost fenotypového znaku). Děti se skóre vyšším než 30 mají diagnosticky významný komplex znaků CTD. Při výpočtu se hodnotí pouze body získané objektivním vyšetřením. Skóre vyšší než 50 nám umožňuje uvažovat o diferencované CTD.

Nejpočetnější stížnosti se týkaly kardiálních a vegetativních symptomů. Ve struktuře symptomů onemocnění dominovaly bolesti hlavy (28,6 %), recidivující bronchiální obstrukce (19,3 %), kašel (19,3 %), potíže s dýcháním nosem (17,6 %), bolesti břicha (16,8 %), kožní vyrážky (12,6 %), bolesti kloubů (10,9 %), zvýšená únava (10,9 %), subfebrilie (10,1 %).

Ve struktuře hlavních diagnóz je třeba upozornit na vysokou frekvenci alergických onemocnění, zjištěných u 25,2 % dětí (většinu tvořilo bronchiální astma – 18,5 % skupiny); druhou nejčastější byla neurocirkulační dysfunkce – 20,2 %. Na třetím místě byla onemocnění pohybového aparátu a pojivové tkáně, zjištěná u 15,1 % (chronická onemocnění tvořila 10,9 % skupiny). Onemocnění trávicí soustavy byla zjištěna u 10,1 % dětí. Všechny děti měly souběžné diagnózy, drtivá většina – více než jednu. Onemocnění pohybového aparátu a pojivové tkáně se objevila u 37,0 %, NCD byla diagnostikována u 19,3 %, infekční onemocnění dýchacího systému u 27,7 %, alergická u 23,5 %, onemocnění gastrointestinálního traktu u 20,2 %, nervová soustava u 16,8 %.

EKG rysy byly detekovány u 99,1 % (v průměru 2,2 EKG jevů na dítě). Metabolické poruchy - u 61,8 %, blok raménka rVica - u 39,1 %, sinusová arytmie - u 30,1 %, ektopický rytmus - u 27,3 %, posun elektrické polohy - u 25,5 %, syndrom časné repolarizace komor - u 24,5 %, posun elektrické osy doprava - u 20,0 %. Drobné srdeční anomálie byly detekovány echokardiograficky u 98,7 % (v průměru 1,8 na dítě). Nejčastějšími anomáliemi byla přítomnost akordů v dutině levé komory (60,0 %), prolaps mitrální chlopně I. stupně (41,9 %), prolaps trikuspidální chlopně I. stupně (26,7 %), prolaps plicní chlopně (10,7 %) a dilatace Valsalvových sinusů (10,7 %), což významně převyšuje populační frekvenci nálezů na echokardiografii.

Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu odhalilo změny u 37,7 % (průměrně 0,72 nálezů na pacienta). Deformace žlučníku - u 29,0 %, pomocné laloky sleziny - u 3,5 %, zvýšená echogenicita slinivky břišní a stěny žlučníku, dyskineze, hypotenze žlučníku - u každé po 1,76 %, ostatní změny - u 7,9 %. Ultrazvukové vyšetření ledvin diagnostikovalo poruchy u 23,5 % dětí (průměrně 0,59 nálezů). Hypermobilita ledvin byla zjištěna - u 6,1 %, pyelektáza - u 5,2 %. Zdvojení ledvinné pánvičky a kalichového systému a nefroptóza - u každé po 3,5 %, hydronefróza - u 2,6 %, ostatní změny - u 7 %.

Neurosonografické abnormality byly zjištěny u 39,5 % (0,48 na vyšetřenou osobu): bilaterální dilatace laterálních komor - u 19,8 %, jejich asymetrie - u 13,6 %, jednostranná dilatace - u 6,2 %, ostatní změny - u 8,6 %. Rentgenové a ultrazvukové vyšetření odhalilo vysokou frekvenci abnormalit v krční páteři (81,4 %, průměrně 1,63 na vyšetřenou osobu): instabilita byla zjištěna u 46,8 %, cervikální skolióza - u 44,1 %, lebeční subluxace C, C2 u 22,0 %, hypoplazie C1 - u 18,6 %, Kimmerleova anomálie - u 15,3 %, ostatní změny - u 17,0 % dětí. Ultrazvuková dopplerografie hlavních cév hlavy odhalila abnormality u 76,9 % (1,6 nálezu na jednu vyšetřenou osobu). Asymetrie průtoku krve ve vertebrálních tepnách byla zjištěna u 50,8 %, ve vnitřních karotických tepnách u 32,3 %, ve společných karotických tepnách u 16,9 %, asymetrie odtoku v jugulárních žilách u 33,8 % a další abnormality u 23,1 %. Při registraci funkce agregace krevních destiček byly abnormality zjištěny u 73,9 % dětí, průměrné hodnoty pro skupinu byly pod referenčními hodnotami.

Výsledky vyšetření lze tedy charakterizovat jako multiorgánové poruchy, nejčastěji z kardiovaskulárního, nervového a muskuloskeletálního systému. Kromě komplexu fenotypových znaků CTD mělo každé dítě známky několika poruch z orgánů a systémů: změny EKG, drobné srdeční anomálie, změny krční páteře a asymetrie průtoku krve, strukturální znaky vnitřních orgánů, snížená BMD. V průměru má dítě více než 8 těch či oněch znaků (4 - ze srdce; 1,3 - z břišních orgánů; 3,2 - z krčních obratlů a cév). Některé z nich lze klasifikovat jako funkční (změny EKG, přítomnost asymetrií průtoku krve na ultrazvukovém Doppleru, nestabilita krční páteře, deformace žlučníku), jiné jsou morfologického charakteru (hypoplazie a subluxace krčních obratlů, drobné srdeční anomálie, snížená BMD).

Snížení BMD může být důležité pro rozvoj časné osteochondrózy, skoliózy a cervikálních cévních poruch. UCTD hraje hlavní etiologickou roli ve vzniku neurocirkulační dysfunkce u dětí. Počátečním pozadím pro její rozvoj je slabost subendoteliální vrstvy cév, vývojové anomálie a oslabení vazivového aparátu obratlů. V důsledku toho jsou krvácení a poranění krční páteře během porodu časté. Procesy remodelace kostí a tvorby kostí jsou ze 75–85 % geneticky kontrolovány. Naléhavé snahy o snížení laviny zlomenin kostí ve stáří (z nichž 2/3 jsou v tomto věku obratlové a femorální) by měly začít v adolescenci a zaměřit se na prevenci pozdní osteoporózy.