Příznaky lézí bederní pleteně a jejích větví

Bederní plexus (pl. lumbalis) je tvořen předními větvemi tří horních bederních obratlů a také částí vláken míšních nervů TVII a LIV. Nachází se před příčnými výběžky bederních obratlů, na přední ploše m. quadratus lumborum a v tloušťce m. psoas major. Z tohoto plexu se postupně oddělují následující nervy: iliohypogastrický, ilioinguinal, genitofemorální, laterální kožní nerv stehna, obturátor a femorální. Pomocí dvou nebo tří spojovacích větví se bederní plexus anastomózuje s pánevní částí sympatického kmene. Motorická vlákna, která jsou součástí bederního plexu, inervují svaly břišní stěny a pánevního pletence. Tyto svaly ohýbají a naklánějí páteř, ohýbají a natahují dolní končetinu v kyčelním kloubu, abdukují, addukují a rotují dolní končetinu a natahují ji v kolenním kloubu. Senzorická vlákna tohoto plexu inervují kůži podbřišku, přední, mediální a vnější povrch stehna, šourek a horní vnější části hýždí.

Vzhledem ke svému velkému rozsahu je bederní plexus kompletně postižen poměrně zřídka. Někdy se to pozoruje při poranění svalů ostrým předmětem, úlomky kostí (při zlomeninách páteře a pánevních kostí) nebo při kompresi hematomem, nádory okolních tkání, těhotnou dělohou, při zánětlivých procesech v retroperitoneálním prostoru (myozitida bederních svalů, flegmóna, absces) a infiltraci v důsledku zánětlivých procesů ve vaječnících, červovitém slepém střevě atd. Častější je jednostranné poškození plexu nebo jeho části.

Příznaky bederní plexitidy jsou charakterizovány bolestí v inervační zóně podbřišku, bederní oblasti, pánevních kostí (neuralgická forma plexitidy). Všechny typy citlivosti jsou sníženy (hypestézie nebo anestezie kůže pánevního pletence a stehen).

Bolest je detekována hlubokou palpací přes přední břišní stěnu bočních částí páteře a vzadu v oblasti čtyřúhelníkového prostoru mezi dolním žebrem a hřebenem kyčelní kosti, kde se nachází a upíná čtvercový sval bederní páteře. Zvýšená bolest se objevuje při zvedání narovnané dolní končetiny směrem nahoru (v poloze pacienta vleže na zádech) a při ohýbání bederní páteře do stran. Při paralytické formě bederní plexitidy se rozvíjí slabost, hypotenze a hypotrofie svalů pánevního pletence a stehen. Kolenní reflex je snížen nebo vymizí. Pohyby v bederní páteři, kyčelních a kolenních kloubech jsou narušeny.

Lokální diferenciální diagnostika musí být provedena s mnohočetnými lézemi míšních nervů, které ji tvoří (v počáteční fázi infekčně-alergické polyradikuloneuritidy typu Guillain-Barré-Strohl, s epiduritidou) a s kompresí horních částí koňského ocasu.

Iliohypogastrický nerv (n. iliohypogastricuras) je tvořen vlákny míšních kořenů THII a LI. Z bederního plexu vychází zpod laterálního okraje m. psoas major a je veden podél přední plochy svalu quadratus lumborum (za dolním pólem ledviny) šikmo dolů a laterálně. Nad hřebenem kosti kyčelní nerv prochází příčným břišním svalem a nachází se mezi ním a vnitřním šikmým břišním svalem podél a nad cristae iliacae.

Iliohypogastrický nerv, který dosáhne tříselného (pupartova) vazu, prochází tloušťkou vnitřního šikmého svalu břicha a nachází se pod aponeurózou vnějšího šikmého svalu, podél a nad tříselným vazem, poté se blíží k bočnímu okraji přímého břišního svalu a větví se v kůži hypogastrické oblasti. Po cestě se tento nerv anastomózuje s ilioinguinálním nervem a od něj se oddělují tři větve: motorická (směřující do dolních částí svalů břišní stěny) a dvě senzorické - laterální a přední kožní větve. Laterální a kožní větev odchází nad středem hřebene kyčelní kosti a prochází šikmými svaly a jde do kůže nad středním hýžďovým svalem a svalem, který napíná fascii stehna. Přední kožní větev je terminální a proniká přední stěnou pochvy přímého břicha nad zevním prstencem tříselného kanálu, kde končí v kůži nad a mediálně od vnějšího otvoru tříselného kanálu.

Tento nerv je obvykle postižen při operacích břišních a pánevních orgánů nebo při herniotomii. V pooperačním období se objevuje neustálá bolest, která se zesiluje při chůzi a předklonu těla. Bolest je lokalizována v podbřišku nad tříselným vazem, někdy v oblasti velkého trochanteru stehenní kosti. Zvýšená bolest a parestézie jsou zaznamenány při palpaci horního okraje zevního prstence tříselného kanálu a na úrovni velkého trochanteru stehenní kosti. Hypestézie je lokalizována nad středním hýžďovým svalem a v oblasti třísel.

Ilioinguinální nerv (n. ilioinguinalis) se tvoří z přední větve míšního kořene LI (někdy LII) a je umístěn pod ním, rovnoběžně s iliohypogastrickým nervem. V nitrobřišním řezu nerv prochází pod velkým bederním svalem, poté proniká nebo se ohýbá kolem jeho vnější části a poté jde podél přední plochy svalu quadratus lumborum pod fascií. Vnitřní strana trnu kyčelního předního horního se nachází místo možné komprese nervu, protože na této úrovni nejprve proniká příčným břišním svalem nebo jeho aponeurózou, poté pod úhlem asi 90° proniká vnitřním šikmým svalem břicha a opět mění svůj průběh téměř v pravém úhlu a směřuje do mezery mezi vnitřním a vnějším šikmým břišním svalem. Motorické větve se rozprostírají od ilioinguinálního nervu do nejnižších částí příčného a vnitřního šikmého břišního svalu. Terminální senzorická větev prochází zevním šikmým břišním svalem nebo jeho aponeurózou bezprostředně ventrokaudálně od spina kyčelního předního horního a pokračuje uvnitř tříselného kanálu. Její větve inervují kůži nad stydkou kostí, u mužů nad kořenem penisu a proximální částí šourku a u žen horní část velkých stydkých pysků. Senzorické větve také inervují malou oblast v horní části anterointernálního povrchu stehna, ale tato oblast může být překrývána genitofemorálním nervem. Existuje také senzorická rekurentní větev, která inervuje úzký pruh kůže nad tříselným vazem až k hřebenu kyčelní kosti.

K netraumatickému poškození ilioinguinálního nervu obvykle dochází v blízkosti anterior superior iliac spine, kde nerv prochází příčným a vnitřním šikmým svalem břicha a klikatě mění svůj směr v úrovni kontaktních okrajů těchto svalů. Zde může být nerv vystaven mechanickému podráždění svalovými nebo vláknitými pruhy, když jejich okraje, zhutňujíc se, tlačí na nerv během stálého nebo periodického svalového napětí, například při chůzi. Kompresně-ischemická neuropatie se vyvíjí podle typu tunelového syndromu. Ilioinguinální nerv je navíc často poškozen během chirurgických zákroků, nejčastěji po herniotomii, apendektomii, nefrektomii. Neuralgie ilioinguinálního nervu po herniotomii je možná, když je nerv utažen hedvábným stehem v oblasti vnitřního šikmého svalu břicha. Nerv může být také po Bassiniho zákroku utlačován aponeurózou, nebo může být nerv stlačen mnoho měsíců nebo dokonce let po zákroku jizvou, která se tvoří mezi vnitřním a vnějším šikmým svalem břicha.

Klinické projevy ilioinguinální neuropatie se dělí do dvou skupin - příznaky poškození senzorických a motorických vláken. Poškození senzorických vláken má největší diagnostickou hodnotu. Pacienti pociťují bolest a parestézii v oblasti třísel, někdy se bolestivé pocity šíří do horních částí anterointernálního povrchu stehna a do bederní oblasti.

Charakteristická je palpační bolest v typickém místě komprese nervu - v bodě umístěném mírně nad a 1-1,5 cm mediálně od horního předního spina kyčelního. Digitální komprese v tomto bodě v případě poškození ilioinguinálního nervu zpravidla způsobuje nebo zesiluje bolestivé pocity. Palpace v oblasti zevního otvoru tříselného kanálu je bolestivá. Tento příznak však není patognomický. Palpační bolest v tomto bodě je zaznamenána také v případě poškození femorálně-genitálního nervu. Kromě toho má u kompresních syndromů celá distální část nervového kmene, počínaje úrovní komprese, zvýšenou dráždivost k mechanickému podráždění.

Proto při digitální kompresi nebo sondování v oblasti projekce nervu odpovídá místu komprese pouze horní úroveň provokace bolesti. Zóna citlivých poruch zahrnuje oblast podél tříselného vazu, polovinu pubické oblasti, horní dvě třetiny šourku nebo velkých stydkých pysků a horní část předovnitřní plochy stehna. Někdy se při chůzi vyskytuje charakteristické antalgické držení těla - s předklonem trupu, mírnou flexí a vnitřní rotací stehna na postižené straně. Podobná antalgická fixace stehna je zaznamenána i u pacienta ležícího na zádech. Někteří pacienti zaujímají vynucenou polohu na boku s dolními končetinami přitaženými k břichu. Pacienti s takovou mononeuropatií mají omezenou extenzi, vnitřní rotaci a abdukci kyčle. Zvýšená bolest podél nervu je zaznamenána při pokusu o posazení z polohy vleže na zádech se současnou rotací trupu. Je možné snížení nebo zvýšení tonusu dolních břišních svalů na postižené straně. Vzhledem k tomu, že ilioinguinální nerv inervuje pouze část vnitřního šikmého a příčného břišního svalu, je jejich slabost u této neuropatie obtížně detekovatelná klinickými vyšetřovacími metodami; lze ji detekovat pomocí elektromyografie. V klidu jsou na postižené straně zaznamenány fibrilační a dokonce fascikulační potenciály. Při maximálním napětí (vtažení břicha) je amplituda kmitů na interferenčním elektromyogramu ve srovnání s normou výrazně snížena. Amplituda potenciálů na postižené straně je navíc 1,5–2krát nižší než na zdravé straně. Někdy je snížen kremasterický reflex.

Poškození ilioinguinálního nervu není snadné odlišit od patologie genitofemorálního nervu, protože oba inervují šourek nebo velké stydké pysky. V prvním případě je horní úroveň provokace bolestivých pocitů při digitální kompresi v blízkosti horní přední kyčelní trny, ve druhém - u vnitřního otvoru tříselného kanálu. Zóny citlivých prolapsů se také liší. V případě poškození genitofemorálního nervu není podél tříselného vazu přítomna oblast hypestézie kůže.

Genitofemorální nerv (n. genitofemoralis) je tvořen z vláken míšních nervů LI a LIII. Prochází šikmo tloušťkou velkého bederního svalu, proráží jeho vnitřní okraj a poté sleduje přední povrch tohoto svalu. Na této úrovni se nerv nachází za močovodem a jde do tříselné oblasti. Genitofemorální nerv se může skládat z jednoho, dvou nebo tří kmenů, ale nejčastěji se dělí na povrchu velkého bederního svalu (vzácně v jeho tloušťce) v úrovni projekce těla LIII na dvě větve - femorální a genitální.

Femorální větev nervu se nachází vně a za zevními iliakálními cévami. Ve svém průběhu se nachází nejprve za iliakální fascií, poté před ní a poté prochází cévním prostorem pod tříselným vazem, kde se nachází vně a před femorální tepnou. Poté proniká širokou fascií stehna v oblasti podkožního otvoru kribriformní ploténky a zásobuje kůži této oblasti. Jeho další větve inervují kůži horní části stehenního trojúhelníku. Tyto větve se mohou spojit s předními kožními větvemi stehenního nervu a s větvemi ilioinguinálního nervu.

Genitální větev nervu se nachází na přední ploše m. psoas major mediálně od femorální větve. Nejprve se nachází vně kyčelních cév, poté protíná dolní konec zevní kyčelní tepny a vstupuje do tříselného kanálu hlubokým tříselným prstencem. V kanálu se spolu s genitální větví nachází u mužů spermatická šňůra a u žen kulatý vaz dělohy. Po opuštění kanálu povrchovým prstencem jde genitální větev u mužů dále ke svalu zvedajícímu šourek a ke kůži horní části šourku, membráně varlete a ke kůži vnitřní plochy stehna. U žen tato větev zásobuje kulatý vaz dělohy, kůži povrchového prstence tříselného kanálu a velké stydké pysky. Tento nerv může být postižen na různých úrovních. Kromě komprese hlavního kmene nervu nebo obou jeho větví srůsty na úrovni m. psoas major může být někdy selektivně poškozena stehenní a genitální větve. Ke kompresi femorální větve dochází při jejím průchodu cévním prostorem pod tříselným vazem a ke kompresi genitální větve při jejím průchodu tříselným kanálem.

Nejčastějším příznakem neuropatie femorálně-genitálního nervu je bolest v oblasti třísel. Obvykle vyzařuje do horní části vnitřní strany stehna a občas do podbřišku. Bolest je konstantní, pacienti ji pociťují i vleže, ale zesiluje se při stání a chůzi. V počáteční fázi poškození femorálně-genitálního nervu může být zaznamenána pouze parestézie, bolest se připojuje později.

Při diagnostice neuropatie genitofemorálního nervu se bere v úvahu lokalizace bolesti a parestézie, citlivost při palpaci vnitřního tříselného prstence; bolest v tomto případě vyzařuje do horní části vnitřního povrchu stehna. Typické je zvýšení nebo výskyt bolesti při hyperextenzi končetiny v kyčelním kloubu. Hypestézie odpovídá inervační zóně tohoto nervu.

Laterální kožní nerv stehna (n. cutaneus femoris lateralis) se nejčastěji tvoří z míšních kořenů LII a LIII, existují však varianty, kdy se tvoří z kořenů LI a LII. Začíná z bederního plexu, který se nachází pod velkým bederním svalem, poté prochází jeho vnějším okrajem a pokračuje šikmo dolů a ven, prochází jámou kyčelní k hornímu přednímu trnu kyčelní. Na této úrovni se nachází za tříselným vazem nebo v kanálu tvořeném dvěma listy vnější části tohoto vazu. V jámě kyčelní se nerv nachází retroperitoneálně. Zde kříží sval kyčelní pod fascií, která jej kryje, a kyčelní větev iliolumbální tepny. Retroperitoneálně, před nervem, se nachází slepé střevo, slepé střevo a vzestupný tračník, přičemž vlevo je sigmoideum. Po průchodu tříselným vazem leží nerv nejčastěji na povrchu krejčovského svalu (musculus sartorius), kde se dělí na dvě větve (přibližně 5 cm pod spina kyčelní kosti předního horního). Přední větev pokračuje dolů a prochází v kanálu široké fascie stehna. Přibližně 10 cm pod spina kyčelní kosti předního horního proniká fascií a opět se dělí na zevní a vnitřní větev pro anterolaterální a laterální povrch stehna. Zadní větev laterálního femorálního kožního nervu se stáčí dozadu, leží subkutánně a dělí se na větve, které dosahují a inervují kůži nad velkým trochanterem podél laterálního povrchu stehna.

Poškození tohoto nervu je poměrně časté. Již v roce 1895 byly navrženy dvě hlavní teorie, které měly vysvětlit jeho poškození: infekčně-toxická (Bernhardt) a kompresní (VK Roth). V místě průchodu nervu byly identifikovány některé anatomické znaky, které mohou zvýšit riziko poškození v důsledku komprese a napětí.

1. Nerv při výstupu z pánevní dutiny pod tříselným vazem vytvoří ostrý úhel a prorazí kyčelní fascii. V tomto místě může být při předklonu těla stlačen a vystaven tření o ostrý okraj fascie dolní končetiny v kyčelním kloubu.
2. Ke kompresi a tření nervu může docházet v místě jeho průchodu a ohýbání pod úhlem v oblasti mezi předním horním iliakálním trnem a místem úponu tříselného vazu.
3. Vnější část tříselného vazu se často rozdvojuje a vytváří kanál pro nerv, který se na této úrovni může stlačit.
4. Nerv může probíhat blízko nerovného kostního povrchu oblasti horní kyčelní páteře poblíž krevovské šlachy.
5. Nerv může procházet a být stlačen mezi vlákny krejčovského svalu, kde je stále tvořen převážně šlachovou tkání.
6. Nerv někdy protíná hřeben kosti kyčelní těsně za spina kyčelní přední horní. Zde může být stlačen okrajem kosti a vystaven tření při pohybech kyčle nebo předklonu trupu.
7. Nerv se může stlačit v tunelu tvořeném širokou fascií stehna a v místě, kde z tohoto tunelu vystupuje, může být vystaven tření o okraj fascie.

Komprese nervu na úrovni tříselného vazu je nejčastější příčinou jeho poškození. Méně často může být nerv stlačen na úrovni bederních nebo kyčelních svalů retroperitoneálním hematomem, nádorem, těhotenstvím, zánětlivými onemocněními a operacemi v břišní dutině atd.

U těhotných žen nedochází ke kompresi nervu v jeho břišním segmentu, ale na úrovni tříselného vazu. Během těhotenství se zvětšuje bederní lordóza, úhel sklonu pánve a extenze kyčle. To vede k napětí tříselného vazu a kompresi nervu, pokud prochází duplikátem v tomto vazu.

Tento nerv může být ovlivněn cukrovkou, tyfem, malárií, pásovým oparem a nedostatkem vitamínů. Nošení těsného pásu, korzetu nebo těsného spodního prádla může přispívat k rozvoji této neuropatie.

V klinickém obraze poškození laterálního kožního nervu stehna jsou nejčastějšími pocity necitlivost, mravenčení a mravenčení, parestézie, pálení a chlad podél anterolaterální plochy stehna. Méně časté je svědění a nesnesitelná bolest, které mají někdy kauzální charakter. Onemocnění se nazývá parestetická meralgie (Roth-Bernhardtova choroba). Kožní hypestezie neboli anestezie se vyskytuje v 68 % případů.

U parestetické meralgie je stupeň poruchy hmatové citlivosti větší než u bolesti a teploty. Dochází také k úplné ztrátě všech typů citlivosti: mizí pilomotorický reflex, mohou se vyvinout trofické poruchy ve formě ztenčení kůže a hyperhidrózy.

Toto onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale nejčastěji postihuje lidi středního věku. Muži onemocní třikrát častěji než ženy. Existují familiární případy tohoto onemocnění.

Typické ataky parestézie a bolesti podél anterolaterální plochy stehna, které se vyskytují při dlouhém stání nebo chůzi a při nuceném ležení na zádech s narovnanýma nohama, nám umožňují předpokládat toto onemocnění. Diagnóza je potvrzena výskytem parestézie a bolesti v dolní končetině s digitální kompresí zevní části tříselného vazu v blízkosti horní přední kyčelní trny. Po zavedení lokálního anestetika (5-10 ml 0,5% roztoku novokainu) v úrovni komprese nervu bolestivé pocity odezní, což také potvrzuje diagnózu. Diferenciální diagnóza se provádí s poškozením míšních kořenů LII - LIII, které je obvykle doprovázeno ztrátou motorických schopností. U koxartózy se může objevit bolest nejisté lokalizace v horních částech zevní plochy stehna, ale nejsou přítomny typické bolestivé pocity a hypestézie.

Uzavírací nerv (n.obturatorius) je derivátem převážně předních větví míšních nervů LII-LIV (někdy LI-LV) a nachází se za nebo uvnitř velkého bederního svalu. Poté vychází zpod vnitřního okraje tohoto svalu, prochází iliakální fascií a prochází dolů na úrovni sakroiliakálního kloubu, poté sestupuje po boční stěně pánve a spolu s uzavíracími cévami vstupuje do uzavíracího kanálu. Jedná se o kostěný a vláknitý tunel, jehož střechu tvoří uzavírací drážka stydké kosti, dno tvoří uzavírací svaly, od nervu oddělené uzavírací membránou. Vláknitý neelastický okraj uzavírací membrány je nejzranitelnějším místem v průběhu nervu. Uzavíracím kanálem nerv prochází z pánevní dutiny do stehna. Nad kanálem se od uzavíracího nervu odděluje svalová větev. Ta také prochází kanálem a poté se větví do zevního uzavíracího svalu (m. obturator externus), který rotuje dolní končetinu. V obturátorovém kanálu nebo pod ním se nerv dělí na přední a zadní větev.

Přední větev inervuje dlouhý a krátký adduktor, tenký a nepravidelný sval pektineus. Tyto dlouhé a krátké adduktory addukují, ohýbají a rotují stehno směrem ven. K určení jejich síly se používají následující testy:

1. Subjekt, který leží na zádech s nataženými dolními končetinami, je požádán, aby je k sobě přiblížil; examinátor se je snaží od sebe od sebe odtáhnout;
2. Subjekt ležící na boku je požádán, aby zvedl dolní končetinu, která je nahoře, a přitáhl k ní druhou dolní končetinu. Vyšetřující podpírá zvednutou dolní končetinu a klade odpor pohybu druhé přiváděné dolní končetiny.

Tenký sval (m. gracilis) addukuje stehno a ohýbá nohu v kolenním kloubu, čímž ji rotuje dovnitř.

Test pro určení činnosti špice: subjekt ležící na zádech je požádán, aby ohnul dolní končetinu v kolenním kloubu, otočil ji dovnitř a addukoval stehno; vyšetřující prohmatá zkrácený sval.

Po odchodu svalových větví se přední větev v horní třetině stehna stává pouze citlivou a zásobuje kůži vnitřní strany stehna.

Zadní větev inervuje m. adductor magnus stehna, kloubní pouzdro kyčelního kloubu a periosteum zadní plochy stehenní kosti.

Adductor magnus musculus adductors adducts (velký adduktor) addukuje stehno.

Test pro stanovení síly velkého adduktoru: subjekt leží na zádech, narovnaná dolní končetina je abdukována do strany; je požádán, aby addukoval abdukovanou dolní končetinu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje kontrahovaný sval. Je třeba poznamenat, že zóna citlivé inervace kůže vnitřní strany stehna od horní třetiny stehna do středu vnitřního povrchu holeně je individuální variabilita. To je dáno tím, že citlivá vlákna z obturátorového nervu se kombinují se stejnými vlákny femorálního nervu a někdy tvoří nový samostatný kmen - pomocný obturátorový nerv.

Léze obturátorového nervu jsou možné na několika úrovních: na začátku jeho vzniku - pod bederním svalem nebo uvnitř něj (s retroperitoneálním hematomem), na úrovni sakroiliakálního kloubu (se sakroiliitidou), v laterální stěně pánve (komprese dělohou během těhotenství, s nádorem děložního čípku, vaječníků, sigmoidálního tračníku, s apendikulárním infiltrátem v případě pánevní lokalizace slepého střeva atd.), na úrovni obturátorového kanálu (s hernií obturátorového foramenu, pubickou ostitidou s edémem tkání tvořících stěny kanálu), na úrovni supermediálního povrchu stehna (s kompresí jizvou, s prodlouženým ostrým ohnutím kyčle v anestezii během chirurgických zákroků atd.).

Klinický obraz je charakterizován senzorickými a motorickými poruchami. Bolest se šíří od oblasti třísel k vnitřní straně stehna a je obzvláště intenzivní při stlačení nervu v obturátorovém kanálu. Zaznamenává se také parestézie a pocit necitlivosti ve stehně. V případech stlačení nervu kýlou obturátorového foramen se bolest zvyšuje se zvýšeným tlakem v břišní dutině, například při kašli, a také při extenzi, abdukci a vnitřní rotaci kyčle.

Ztráta citlivosti je nejčastěji lokalizována ve střední a dolní třetině vnitřní strany stehna, někdy lze hypestezii detekovat i na vnitřní straně holeně, a to až do její poloviny. Vzhledem k překrytí kožní inervační zóny obturátorového nervu sousedními nervy dosahují poruchy citlivosti jen zřídka úrovně anestezie.

Při poškození obturátorového nervu dochází ke hypotrofii svalů vnitřní strany stehna. Je to poměrně výrazné, a to i přesto, že m. adductor magnus je částečně inervován sedacím nervem. Ze svalů zásobovaných obturátorovým nervem rotuje zevní obturátorový sval stehno směrem ven, adduktorové svaly se podílejí na rotaci a flexi stehna v kyčelním kloubu a m. gracilis se podílí na flexi bérce v kolenním kloubu. Při ztrátě funkce všech těchto svalů je znatelně narušena pouze addukce stehna. Flexe a zevní rotace stehna, stejně jako pohyby v kolenním kloubu, jsou v dostatečné míře prováděny svaly inervovanými jinými nervy. Při vypnutí obturátorového nervu se rozvíjí výrazná slabost addukce stehna, ale tento pohyb se zcela neztratí. Podráždění nervu může způsobit znatelný sekundární křeč adduktorových svalů, stejně jako reflexní flekční kontrakturu v kolenním a kyčelním kloubech. Vzhledem k tomu, že některé pohyby kyčle mohou při podráždění obturátorového nervu zvýšit bolest, pacienti vyvinou jemnou chůzi a pohyby kyčelního kloubu jsou omezené. V důsledku ztráty funkce adduktorů stehna je narušena stabilita při stání a chůzi. Předozadní směr pohybu dolních končetin při chůzi je nahrazen vnější abdukcí končetiny. V tomto případě je chodidlo v kontaktu s oporou a celá dolní končetina v nestabilní poloze a při chůzi je pozorována cirkumdukce. Na postižené straně je také zaznamenána ztráta nebo snížení reflexu adduktorů stehna. Obtíže vznikají při položení postižené nohy na zdravou (v poloze vleže na zádech, vsedě).

Vegetativní poruchy v případě poškození obturátorového nervu se projevují jako anhidróza v zóně hypestézie na vnitřním povrchu stehna.

Diagnóza poškození obturátorového nervu je určena přítomností charakteristické bolesti, senzorických a motorických poruch. K identifikaci parézy adduktorů stehna se používají výše uvedené metody.

Reflex z adduktorů stehna se vyvolává prudkým úderem perkusního kladívka na lékařův ukazováček, umístěný na kůži nad adduktory v pravém úhlu k jejich dlouhé ose, přibližně 5 cm nad vnitřním epikondylem stehna. V tomto případě je pociťována kontrakce adduktorů a je odhalena asymetrie reflexu na zdravé i postižené straně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]