Příznaky cizích těles v jícnu

Klinické příznaky se značně liší, od asymptomatického nosičství až po závažný stav, v závislosti na typu, úrovni fixace a době přítomnosti cizího tělesa v jícnu, jakož i na povaze vzniklých komplikací. Nejvýraznější poruchy jsou způsobeny cizími tělesy v krčním jícnu. Patří mezi ně nucená poloha hlavy nakloněná dopředu a dolů; odmítání jídla; ostrá bolest při polykání v oblasti jugulárního zářezu; hypersalivace; zadržování slin v hruškovitých dutinách (Jacksonův příznak); hromadění pěnivého hlenu v hltanu a potíže s polykáním pevné stravy; opakované zvracení, které nepřináší úlevu; pomalá, tichá řeč; bolest při palpaci v suprasternální oblasti a při posunu měkkých tkání krku; příměs krve ve slinách a zvratcích s ostrými cizími tělesy. Velká cizí tělesa první fyziologické stenózy jícnu jsou doprovázena příznaky respirační tísně a dlouhodobá přítomnost cizího tělesa v krčním jícnu u malých dětí vede k rozvoji bronchopulmonální patologie.

Příznaky uvíznutí cizího tělesa v jícnu závisí na jeho tvaru a velikosti, stejně jako na úrovni zaklínění. Cizí tělesa s hladkým povrchem, ale značné velikosti, nezpůsobují silnou akutní bolest, ale jsou doprovázena pocitem nadýmání na hrudi a tupou bolestí. Špičatá cizí tělesa, která se zaklínila do stěny jícnu a poranila ji, způsobují akutní nesnesitelnou bolest, která se zesiluje při pohybech v té části krku nebo těla, na jejíž úrovni došlo k zaklínění.

Všechny příznaky cizích těles v jícnu se dělí na okamžité, časné a pozdní. První jsou způsobeny primární reakcí na zavedení nebo zaklínění cizích těles a jejich mechanickým působením na stěnu jícnu, druhé se objevují po primární reakci a progredují během následného akutního klinického období; třetí jsou zjištěny při vzniku komplikací (perforace, infekce). Bolestivé pocity a další příznaky jimi vyvolané se definují jako syndrom bolesti v cizích tělesech jícnu, který se vyvíjí spolu s rozvojem celého klinického obrazu cizích těles v jícnu.

Okamžité příznaky, jak je uvedeno výše, se projevují pocitem bolesti, který se objevuje při polykání cizích těles, který se rychle zhoršuje a je doprovázen sliněním. Tyto bolesti mohou v závislosti na své povaze a intenzitě naznačovat uvíznutí cizích těles, poškození sliznice, perforaci stěny jícnu nebo její rupturu. Někdy se vyskytuje i afonie, způsobená reperkusí (reflexem).

Časné příznaky

Časné příznaky jsou charakterizovány stanovením kvalitativních znaků bolestivého syndromu. Intenzita bolesti tedy může naznačovat úroveň pronikání cizích těles v tomto období: horní části jícnu jsou citlivější, dolní části méně citlivé na bolestivé podněty, proto se nejvýraznější bolestivý syndrom vyskytuje, když jsou cizí tělesa vklíněna do horních částí jícnu. Bolest může být konstantní nebo proměnlivá. Konstantní bolest naznačuje pronikání cizích těles do stěny jícnu s jeho poškozením nebo dokonce perforací. Proměnlivá bolest ve většině případů naznačuje pouze vklínění cizích těles do lumen jícnu a zesiluje se pouze při pohybech v krční a hrudní páteři. Bolestivé pocity mohou být lokalizované (v krku, za hrudní kostí nebo v interscapulárním prostoru), difúzní, vyzařující. U dětí i u dospělých může bolest chybět, zejména u hladkostěnných kulatých cizích těles. Pokud jsou cizí tělesa zavedena do bifurkační oblasti průdušnice, je bolest lokalizována retrosternálně v hloubce hrudní dutiny nebo prevertebrálně na úrovni II. - IV. hrudního obratle. Zavedení cizích těles do dolních částí jícnu způsobuje pocit tlaku hluboko na hrudi a bolest v oblasti srdce a epigastria. Někdy bolest vyzařuje do zad, dolní části zad a křížové oblasti. Poměrně často jsou stížnosti pacienta na bolest v různých lokalitách způsobeny pouze stopovými účinky cizích těles na stěně jícnu (nejčastěji se jedná o odřeniny nebo i hlubší poranění), zatímco samotné cizí těleso se dostalo do žaludku.

Spolu s bolestí se objevuje dysfagie, která je obzvláště výrazná při konzumaci pevné stravy a může být mírná nebo chybějící při příjmu tekuté stravy nebo vody. Absence dysfagie nevylučuje přítomnost cizích těles. Dysfagie v přítomnosti cizích těles je téměř vždy doprovázena zvracením nebo regurgitací. Během období časných příznaků, zejména pokud je pití nemožné, pociťují postižení silnou žízeň, začínají hubnout nejen kvůli nedoplňování vodních zdrojů v těle, ale také kvůli alimentární insuficienci.

Pokud se cizí těleso nachází v horní části jícnu, může jeho objem tlačit hrtan dopředu, což způsobuje, že spodní část hltanu vypadá širší (Denmayerův příznak). Tlak na hrtan zepředu při této lokalizaci cizích těles způsobuje vznik nebo zesílení bolesti (Schlitlerův příznak). Hromadění slin a hlenu v hruškovitých jamkách (Jacksonův příznak) naznačuje úplnou nebo částečnou obstrukci jícnu, která se pozoruje nejen při přítomnosti cizích těles v něm, ale také při nádorech nebo popáleninách.

K respiračnímu selhání dochází, když se cizí těleso zasekne u vstupu do jícnu nebo na úrovni hrtanu. Tato selhání mohou být způsobena mechanickým nebo reflexním působením cizích těles, což vede ke kompresi hrtanu a jeho křeči. Někdy jsou tato respirační selhání tak závažná, že je nutné provést urgentní tracheotomii. Respirační selhání může být také způsobeno kompresí průdušnice, když jsou cizí tělesa zaklíněna před bifurkací. Pokud je dušnost přítomna při zaklínění cizích těles pod bifurkací, je způsobena vzniklým zánětlivým otokem tkáně obklopující průdušnici nebo jednu z hlavních průdušek. Obzvláště závažné formy respiračního selhání se vyskytují se zánětlivým otokem v oblasti vstupu do hrtanu, přičemž do tohoto procesu jsou zapojeny arytenoidní chrupavky a aryepiglotické řasy. Komprese hrtanu a průdušnice může být doprovázena hlučným (syčením, pískáním, stridorem) dýcháním, nekontrolovatelným kašlem. Protože dušnost závisí také na poloze hlavy při zaklínění cizích těles v úrovni hrtanu, pacient ji uvede do vynucené polohy, nejčastěji se jedná o předklon a mírné naklonění do strany. Při zaklínění cizích těles v hrudní páteři pacient zaujme vynucenou polohu s předklonem těla, ve které se bolest poněkud zmírní v důsledku snížení napětí jícnu.

Na konci období raných symptomů se může objevit triáda příznaků popsaná Killianem (Killianova triáda):

1. prudké zvýšení bolesti a její šíření pod úroveň, na které byla zaznamenána v okamžiku zaklínění cizích těles;
2. infiltrát v měkkých tkáních krku a v oblasti prstencové chrupavky;
3. prudké zvýšení teploty s zimnicí.

Tato triáda naznačuje šíření zánětlivého procesu do tkáně obklopující jícen. Sekundární příznaky se mohou objevit bezprostředně po primárních, ale někdy se objevují po určitém „světlém“ období, které může trvat déle než jeden den. Během tohoto období může být dysfagie minimální a projevovat se pouze při konzumaci pevné stravy nebo může zcela chybět.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pozdní příznaky

Pozdní příznaky navazují na období časných příznaků a projevují se nejprve známkami lokálního, poté difúzního zánětu jícnu a periezofageální tkáně. V případě perforace jícnu se známky tohoto zánětu obvykle objevují současně s časnými příznaky.

Perforace jícnu mohou být primární nebo sekundární. První se vyskytují mnohem méně často než perforace způsobené neúspěšnými manipulacemi při odstraňování cizích těles nebo jejich naslepo zatlačeným do žaludku. Druhé vznikají v důsledku vzniku dekubitu a ulcerace stěny jícnu, následované submukózním abscesem, roztavením svalové vrstvy a průnikem ostré části cizího tělesa do periezofageálního prostoru.

Rozvoj cervikální nebo hrudní mediastinitidy vede k prudkému zhoršení celkového stavu pacienta, objevení se zimnice a vysoké tělesné teploty; dysfagie se stává úplnou, bolest - spontánní a nesnesitelnou; objevují se příznaky sepse.

Známky perforace se vyznačují některými specifickými rysy v závislosti na úrovni poškození jícnu.

Perforace na úrovni krčního jícnu se v čerstvých případech zpočátku vyznačují benigním průběhem. Brzy jsou však komplikovány abscesem v oblasti paraezofageální tkáně s jeho šířením ven nebo do jícnového prostoru. V prvním případě se tento proces projevuje výskytem otoku v oblasti karotického trojúhelníku, který vyhlazuje reliéf krku v této oblasti. Pohyby v krku se stávají velmi citlivými a bolestivými. Hrtan se posouvá na zdravou stranu. Patognomickým příznakem perforace jícnu v krční oblasti je subkutánní emfyzém na krku na straně perforace, který vzniká při polykání vzduchu (polknutí na prázdno) a šíří se do obličeje a přední plochy hrudníku. Do atmosférického vzduchu se mohou přidávat plyny produkované anaerobními mikroorganismy.

V druhém případě vede perforace stěny jícnu k rychlému rozvoji flegmóny krku, která se volně šíří směrem dolů do zadního mediastina. Hnis z retroezofageálního prostoru může také sestupovat podél cévno-nervového svazku do suprasternálního prostoru a předního mediastina. Z klinických příznaků se při významném rozšíření procesu velmi brzy objevuje respirační tíseň. Hnisavé procesy v prostorech mezi jícnem, průdušnicí a prevertebrální fascií nejčastěji vycházejí z retrofaryngeálních lymfatických uzlin, kam se infekce dostává s infikovanými cizími tělesy horní části jícnu. Tyto procesy způsobují závažný klinický obraz především v důsledku respirační tísně a polykání.

Bez včasného chirurgického zákroku, který ve velké většině případů na pozadí masivní antibiotické terapie předurčuje příznivý výsledek, se hnisavý zánětlivý proces rychle vyvíjí s rozšířením do mediastina, jehož průnik hnisu způsobuje dočasné zlepšení stavu pacienta (snížení tělesné teploty, snížení intenzity bolesti, vymizení otoku na krku). Toto falešné „uzdravení“ je hrozivým příznakem hrozící mediastinitidy, jejíž prognóza je extrémně závažná.

Perforace na úrovni hrudního jícnu se zpočátku vyznačují maligním klinickým průběhem, charakterizovaným časným rozvojem příznaků akutní hnisavé mediastinitidy. Pokud se infekce rozvine bezprostředně po perforaci jícnu, pak mediastinitida nabývá charakteru difúzní flegmony s rozvojem sepse. Prognóza v této fázi vývoje zánětlivého procesu je, pokud není beznadějná, pak velmi vážná. Mezi obdobím primárních příznaků perforace a difúzní mediastinitidy může dojít k krátkému období omezené mediastinitidy, při kterém může chirurgický zákrok zachránit pacientovi život.

Perforace na úrovni břišního jícnu se projevují známkami „akutního“ břicha s rozvojem peritonitidy. Tento typ komplikace také vyžaduje urgentní chirurgický zákrok.

Pokud je cizí těleso fixováno v hrudní části jícnu, jsou příznaky méně výrazné. Charakteristická je bolest v hrudní kosti, která se zhoršuje při pokusech o polykání a vyzařuje do interlopatkové oblasti a paže; zvracení se stává méně častým: slinění je méně výrazné, protože existuje možnost jeho akumulace v horní třetině jícnu.

Cizí tělesa v brániční části jícnu způsobují bolest v epigastrické oblasti. Slinění je méně časté. Při pokusu o polykání pevné potravy dochází ke zvracení. Při částečné obstrukci lumen jícnu může tekutá potrava procházet do žaludku.

Klinické příznaky jsou nejvýraznější během prvního dne po polknutí cizího tělesa. Druhý den bolest ustupuje v důsledku poklesu reflexního křeče jícnu. Pacienti se snaží vyhýbat hrubé stravě, čímž vytvářejí falešný dojem pohody. Po 2 dnech se stav prudce zhoršuje v důsledku rozvoje ezofagitidy a periezofageálních komplikací.

U kojenců a malých dětí jsou klinické příznaky atypické. Počáteční příznaky rychle odezní a výsledné stenotické jevy jsou považovány za projevy akutního respiračního onemocnění. Cizí tělesa u novorozenců způsobují úzkost dítěte a zvracení při krmení, slinění, respirační selhání, časný rozvoj aspirační pneumonie a zánětlivé změny stěny jícnu a periezofageální tkáně s hypertermií, toxikózou, exsikózou, parenterální dyspepsií.

Komplikace

Komplikace se vyvíjejí v 10–17 % případů cizích těles v jícnu, zejména často v dětství. Čím je dítě mladší, tím větší je pravděpodobnost komplikací, tím dříve se objeví a tím jsou závažnější.

Ezofagitida je diagnostikována během několika hodin po požití cizího tělesa, může být katarální, hnisavá, erozivně-fibrinózní (tato forma je doprovázena bolestí při otáčení hlavy a palpaci krku, nevolností, zvracením s krví, nucenou polohou hlavy, teplotní reakcí). Objevují se nepříjemné pocity za hrudní kostí, mírná bolest při polykání, mírné slinění. Při endoskopii se v místě lokalizace cizího tělesa nachází erodovaný povrch s oblastmi špinavě šedé nekrózy a nadměrným růstem granulací. Při fluoroskopii se v lumen jícnu na úrovni poranění sliznice určuje „symptom vzduchové bubliny“ a „symptom vzduchového šípu“.

Vývoj periezofagitidy je doprovázen zhoršením celkového stavu, zvýšenou bolestí za hrudní kostí, zvýšenou tělesnou teplotou, výskytem otoku měkkých tkání a podkožního emfyzému krku, významným zvýšením tonusu krčních svalů, vynucenou polohou hlavy, submandibulární, retrofaryngeální a cervikální lymfadenitidou. Vývoj respiračních stenotických poruch je možný v důsledku reaktivního otoku zevního prstence a subglotické dutiny hrtanu, pneumonie. Rentgenové vyšetření odhaluje rostoucí expanzi retrotracheálního prostoru se vzduchovými bublinami v paraezofageální tkáni, narovnání fyziologické lordózy a přední posun vzduchového sloupce hrtanu a průdušnice - příznak měkkých tkání Stusse; narovnání cervikálního jícnu v důsledku silné bolesti - příznak G. M. Zemcova.

V případě abscesu periezofageální tkáně je viditelná horizontální hladina tekutiny a mnohočetné vzduchové bubliny v periezofageálních tkáních.

Mediastinitida se často rozvíjí při penetrujících a velkých zasažených cizích tělesech v důsledku perforace a vzniku dekubitů stěny jícnu. Příznaky hnisavé intoxikace se stupňují, stav se prudce zhoršuje, je zaznamenána hypertermie. V důsledku sestupné mediastinitidy se bolest zesiluje a klesá níže. Typická je vynucená poloha těla (polosed nebo lež na boku) s nohama přitaženýma k břichu. Dýchání je obtížné, sténání. Kůže velmi zbledne, bolest se zesiluje při mluvení a hlubokém dýchání. Mediastinitida je nejzávažnější při perforaci dolní třetiny hrudního jícnu.

Mezi další komplikace cizích těles v jícnu patří flegmonózní periezofagitida s nekrózou, gangréna stěny jícnu, pleuritida, pneumotorax, plicní absces, sepse, fibrinózně-hnisavá perikarditida, peritracheální absces s protržením hnisu do přilehlých tkání, poškození dolního hrtanového nervu, IX-XII hlavových nervů a riziko erozivního krvácení z velkých cév a mediastina.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]