Příznaky atopické dermatitidy u dětí

Atopická dermatitida u dětí je naléhavým problémem moderní medicíny, který ovlivňuje zájmy různých lékařských oborů: pediatrie, dermatologie, imunologie, alergologie, terapie atd. To je dáno tím, že onemocnění, které začíná v raném dětství, se stává chronickým a zachovává si své klinické příznaky často po celý život, což vede k postižení a sociální maladaptaci pacientů. U 40–50 % dětí trpících atopickou dermatitidou se následně rozvine bronchiální astma, senná rýma, alergická rýma („pochod atopie“).

Termín „atopická dermatitida“ obvykle zdůrazňuje imunologický (alergický) koncept patogeneze onemocnění, založený na konceptu atopie jako geneticky podmíněné schopnosti těla produkovat vysokou koncentraci celkového IgE a specifického IgE v reakci na alergeny z prostředí. Jak je však známo, na vzniku onemocnění se podílejí nejen specifické (imunitní), ale i nespecifické (neimunitní) mechanismy.

V klinické praxi se termín „atopická dermatitida“ často nahrazuje jinými, což vytváří určitý zmatek a vede k tomu, že pacienti nedostávají včasnou a adekvátní lékařskou péči. Doposud existovalo velké množství označení pro atopickou dermatitidu: „exsudativní diatéza“, „exsudativně-katarální diatéza“, „atopický ekzém“, „endogenní ekzém“, „infantilní ekzém“, „difúzní neurodermatitida“ atd. Stále více výzkumníků a lékařů po celém světě se však drží termínu „atopická dermatitida“, který v roce 1935 navrhli L. Hill a M. Sulzberger, protože splňuje obecné zásady identifikace atopického onemocnění (E. Besnier popsal onemocnění jako samostatnou nozologickou formu v roce 1882).

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10, 1992), v podpoložce 691, jsou jako atopická dermatitida klasifikovány následující chronické formy alergických kožních lézí: atopický ekzém, atopická neurodermatitida a difúzní neurodermatitida (prurigo Besnier). Je třeba zdůraznit, že atopický ekzém a atopická neurodermatitida jsou formy a stádia vývoje jednoho patologického procesu.

Atopická dermatitida se u dětí obvykle projevuje v prvním roce života. Atopická dermatitida u dětí prochází třemi fázemi svého vývoje, které mohou být odděleny obdobími remise nebo přímým přechodem z jedné do druhé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky atopické dermatitidy u dětí v dětství

Příznaky atopické dermatitidy se u dětí rozvíjejí mezi 2. a 13. rokem věku. Tato forma onemocnění může bez přerušení navazovat na infantilní stádium a obvykle pokračuje až do adolescence. V tomto případě se na kůži projevují méně výrazné exsudativní léze charakteristické pro infantilní stádium, výrazná hyperémie, výrazná suchost a zdůrazněný vzor, ztluštění záhybů a hyperkeratóza a vrásčitý charakter lézí. Přítomnost těchto prvků je definována jako erytematoskvamózní forma atopické dermatitidy s lichenifikací. Později na povrchu kůže převládají lichenoidní papuly a lichenifikační léze s typickou lokalizací v kožních záhybech. Vyrážka je nejčastěji lokalizována v loktech, podkolenních a hýžďových záhybech, na kůži flexorových ploch loketních a zápěstních kloubů, zadní straně krku, rukou a nohou. V tomto případě se pozorují vyrážky ve formě lichenoidních papulí, hojné olupování, mnohočetné škrábance a praskliny v kůži - tyto projevy jsou definovány jako lichenoidní forma atopické dermatitidy.

Toto stádium atopické dermatitidy je charakterizováno příznaky atopické dermatitidy u dětí, definovanými jako „atopický obličej“, projevující se hyperpigmentací očních víček se zvýrazněnými záhyby, olupováním kůže očních víček a škrábáním obočí. Tito pacienti mají velmi charakteristické přetrvávající a bolestivé svědění kůže, zvláště výrazné v noci.

Infantilní stádium atopické dermatitidy u dětí

Vyvíjí se u dětí od novorozeneckého období do dvou let a je charakterizován akutním zánětem kůže s vyrážkami ve formě papulí a mikrovezikul s výraznou exsudací a mokvaním (exsudativní forma). Příznaky atopické dermatitidy u dětí se projevují vyrážkami, které jsou lokalizovány hlavně na obličeji, méně často na holeních a stehnech. Současně se na pozadí hyperémie a exsudace, infiltrace a edému jednotlivých oblastí kůže objevují mikrovezikuly se serózním obsahem, ochablá čepička, která se rychle otevírá za vzniku „ekzematózních jamek“. Ekzematózní papuly a mikrovezikuly jsou projevem akutního zánětlivého procesu a jedná se o nedutinově omezené útvary ve formě malých uzlíků (do 1 mm), mírně vyvýšených nad úroveň kůže, zaobleného tvaru, měkké konzistence, obvykle jednotlivé, někdy seskupené a rychle se vyvíjející. Kromě toho se objevuje výrazné svědění a pálení kůže, bolestivost a pocit napětí. Nemocné dítě si škrábe kůži, v důsledku čehož se léze pokrývají serózně krvavými krustami a při připojení sekundární infekce - serózně krvavě hnisavými krustami. Kožní léze jsou umístěny symetricky.

S omezeným výskytem procesu jsou takové vyrážky lokalizovány častěji na obličeji v oblasti tváří, čela a brady, s výjimkou nasolabiálního trojúhelníku, a symetricky na rukou.

U rozšířené, diseminované formy atopické dermatitidy jsou pozorovány léze kůže trupu a končetin (zejména jejich extenzorových ploch).

Hyperémie, infiltrace a mírné olupování kůže bez exsudace jsou charakteristické pro 30 % pacientů s atopickou dermatitidou, což jsou projevy erytematoskvamózní formy onemocnění. Erytematózní skvrny a papuly se obvykle objevují nejprve na tvářích, čele a pokožce hlavy a jsou doprovázeny svěděním. Erytém se obvykle zesiluje večer a ráno se téměř neprojevuje.

Dospívající stádium atopické dermatitidy u dětí

Příznaky atopické dermatitidy u dětí se objevují ve věku nad 13 let a vyznačují se výraznou lichenifikací, suchostí a olupováním, převážně lézemi kůže obličeje a horní části těla a kontinuálně recidivujícím průběhem. Toto stádium začíná během puberty a často pokračuje až do dospělosti. Léze postihují převážně flexorové plochy v oblasti přirozených záhybů, obličeje a krku, ramen a zad, hřbetu rukou, nohou, prstů na rukou a nohou. Vyrážka se projevuje suchými šupinatými erytematózními papulami a plaky s tvorbou velkých lichenifikovaných plaků u chronických kožních lézí. Léze kůže obličeje a horní části těla jsou pozorovány výrazně častěji než v předchozí věkové skupině.

U dospívajících a dospělých se může objevit pruriginózní forma atopické dermatitidy, která se vyznačuje silným svěděním a mnohočetnými folikulárními papulami husté konzistence, kulovitého tvaru s četnými rozptýlenými exkoriacemi na povrchu. Tyto vyrážky jsou kombinovány s výraznou lichenifikací s typickou lokalizací pro tento věk na flexorových plochách končetin.

V závislosti na prevalenci zánětlivého procesu na kůži se u dětí rozlišují následující příznaky atopické dermatitidy:

• omezená atopická dermatitida (lokalizovaná hlavně na obličeji, oblast poškození kůže není větší než 5-10%);
• rozšířená atopická dermatitida (postižená oblast 10–50 %);
• difúzní atopická dermatitida (rozsáhlé kožní léze - více než 50 %).

Podle stádií atopické dermatitidy se rozlišují:

• akutní stadium (svědění kůže, papuly, mikrovezikuly na pozadí erytému, mnohočetné škrábance a eroze, uvolňování serózního exsudátu);
• subakutní stadium (erytém, olupování, škrábání, včetně ztluštění kůže);
• chronické stadium (ztluštělé plaky, vláknité papuly, zvýrazněný kožní vzor - lichenifikace).

Posouzení závažnosti klinických příznaků atopické dermatitidy u dětí

Posouzení závažnosti atopické dermatitidy podle závažnosti klinických projevů

	Mírný tok	Středně těžký průběh	Těžký průběh
Závažnost zánětlivých změn na kůži	Omezené oblasti kožních lézí, mírný erytém nebo lichenifikace, mírné svědění kůže, vzácné exacerbace - 1-2krát ročně	Rozsáhlý charakter kožních lézí se střední exsudací, hyperémií a/nebo lichenifikací, mírným svěděním, častějšími exacerbacemi - 3-4krát ročně s krátkými remisemi	Difúzní povaha kožních lézí s výraznou exsudací, hyperémií a/nebo lichenifikací, neustálým silným svěděním a téměř nepřetržitým recidivujícím průběhem
Svědění kůže	Slabý	Střední nebo silná	Silný, bipulzující, konstantní
Zvětšené lymfatické uzliny	Až do velikosti hrášku	Až do velikosti lískového ořechu	Až do velikosti fazole nebo zvětšení všech skupin lymfatických uzlin do velikosti „lískového oříšku“
Četnost exacerbací	1–2krát ročně	3–4krát ročně	5krát nebo vícekrát ročně
Délka období remise	6–8 měsíců	2–3 měsíce	1–1,5 měsíce
Charakteristika období remise	Nejsou žádné příznaky onemocnění	Neúplná klinická a laboratorní remise	Přítomnost přetrvávající infiltrace, lichenifikace, neúplné klinické a laboratorní remise
Eozinofilie	5–7 %	7–10 %	Více než 10 %
Celková hladina IgE, IU/l	150 % 0	250–500	Více než 500

Existuje několik škál pro hodnocení závažnosti klinických příznaků atopické dermatitidy u dětí: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), S ASS AD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). Přestože se žádná z výše uvedených škál v naší zemi nerozšířila, uvádíme podrobný popis škály SCORAD, protože ji používají specialisté k posouzení účinnosti léčby a dynamiky klinických projevů atopické dermatitidy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parametr A

Prevalence kožního procesu je plocha postižené kůže (%), která se vypočítává pomocí pravidla „devíti“. Pro posouzení lze použít i pravidlo „dlaně“ (plocha dlaňového povrchu ruky se bere jako 1 % celkového povrchu kůže).

Parametr B

Pro stanovení intenzity klinických příznaků atopické dermatitidy u dětí se vypočítává závažnost 6 příznaků (erytém, edém/papuly, krusty/mokrovina, exkoriace, lichenifikace, suchá kůže). Každý příznak se hodnotí od 0 do 3 bodů (0 - chybí, 1 - slabě vyjádřený, 2 - středně vyjádřený, 3 - ostře vyjádřený; zlomkové hodnoty nejsou povoleny). Příznaky se hodnotí na oblasti kůže, kde jsou nejvýraznější. Celkové skóre se může pohybovat od 0 (žádné kožní léze) do 18 (maximální intenzita všech 6 příznaků). Stejná oblast postižené kůže může být použita k posouzení závažnosti libovolného počtu příznaků.

Parametr C

Subjektivní příznaky atopické dermatitidy u dětí (svědění kůže a poruchy spánku) se hodnotí pouze u dětí starších 7 let. Pacient nebo jeho rodiče jsou požádáni, aby na pravítku o délce 10 centimetrů označili bod, který podle jejich názoru odpovídá stupni svědění a poruch spánku, zprůměrovanému za poslední 3 dny. Součet bodů subjektivních příznaků se může pohybovat od 0 do 20.

Celkové skóre se vypočítá pomocí vzorce A/5 + 7B/2 + C.

Celkové skóre na škále SCORAD se může pohybovat od 0 (klinické příznaky atopické dermatitidy u dětí, žádné kožní léze) do 103 (maximálně výrazné projevy atopické dermatitidy).