Příznaky amyloidózy

Příznaky amyloidózy jsou rozmanité a závisí na lokalizaci amyloidních depozit a jejich prevalenci. Lokalizované formy amyloidózy, jako je kožní amyloidóza, jsou dlouhodobě asymptomatické, stejně jako senilní amyloidóza, u které jsou amyloidní depozita v mozku, slinivce břišní a srdci často detekována až při pitvě.

Příznaky amyloidózy se zvýrazňují při postižení ledvin, nejčastější lokalizaci amyloidu. Postupné šíření amyloidních depozit a zapojení cévní stěny do procesu způsobují rozvoj hlavních příznaků renální amyloidózy. Patří mezi ně zvyšující se proteinurie s typickým výskytem nefrotického syndromu, postupný pokles průtoku krve, pokles glomerulární filtrace, azotemie a často nefrogenní arteriální hypertenze. V případech sekundární amyloidózy mohou přetrvávat projevy základního onemocnění, při kterém se amyloidóza vyvinula. Klinický obraz v tomto případě nabývá zvláštního charakteru, kdy příznaky nefropatie, zejména počínající, mohou být sotva znatelné.

Proteinurie, nejdůležitější a nejspolehlivější příznak renální amyloidózy, se vyvíjí ve všech svých formách, ale nejcharakterističtější a nejvýraznější je u sekundární amyloidózy, kdy se vyskytuje v 64–72 % případů. Proteinurii lze detekovat v různých časech: jak v prvních 3 letech, tak i po 10 letech základního onemocnění. Proteinurie zpravidla přetrvává během rozvoje chronického selhání ledvin, včetně jeho terminálního stádia. Dlouhodobá ztráta bílkovin ledvinami, stejně jako řada dalších faktorů (zvýšený rozklad bílkovin v těle, snížená absorpce a někdy i zvýšené vylučování bílkovin gastrointestinálním traktem) vede k rozvoji hypoproteinémie s hypoalbuminémií a s ní spojeným edémovým syndromem. Kombinace masivní proteinurie s těžkým edémem je charakteristickým klinickým příznakem renální amyloidózy. Dysproteinémie se vyvíjí současně s hypoproteinémií a někdy i před ní. Její povaha může záviset na charakteristikách onemocnění, při kterém se amyloidóza vyvinula, ale samotná amyloidóza je často doprovázena znatelnou, i když nespecifickou změnou poměru mezi různými frakcemi plazmatických proteinů. Spolu s výraznou dysproteinemií má většina pacientů změněné sedimentační testy a také zvýšení ESR, což může být důsledkem dysproteinémie.

Velmi častým příznakem těžké amyloidózy je hyperlipidemie. Zvýšené hladiny cholesterolu s nerovnováhou lipoproteinového poměru a zvýšením β-lipoproteinů a triglyceridů v krvi mohou být poměrně významné, zejména u dětí, i když ne v tak vysoké míře jako u nefrotické varianty chronické glomerulonefritidy. Hypercholesterolemie obvykle přetrvává u vyčerpaných pacientů i v uremickém stádiu spolu s vysokou proteinurií a edémy. Taková kombinace masivní proteinurie, hypoproteinémie s hypoalbuminémií, hypercholesterolemie a edémů, které tvoří klasický nefrotický syndrom, je velmi charakteristická pro renální amyloidózu. Nefrotický syndrom se vyvíjí průměrně u 60 % pacientů s renální amyloidózou. Nefrotický syndrom způsobený amyloidózou se může vyskytovat klasicky nebo bez edémů, stejně jako v kombinaci s arteriální hypertenzí a známkami poškození jater, sleziny, nadledvin, gastrointestinálního traktu a slinivky břišní. Nejtypičtější je postupný rozvoj nefrotického syndromu po prodlouženém stádiu středně silné proteinurie, která může trvat velmi dlouho. Tím se odlišuje renální amyloidóza od chronické glomerulonefritidy, u které se nefrotický syndrom často objevuje na začátku onemocnění a následně recidivuje. Je třeba poznamenat, že u některých pacientů s amyloidózou se může výskyt tohoto syndromu, vyvolaný interkurentní infekcí, ochlazením, traumatem, účinky léků, očkováním nebo exacerbací základního onemocnění, také jevit jako náhlý. Pokud předchozí stadium amyloidózy nebylo včas zjištěno, lze edém a výraznou proteinurii mylně posoudit jako příznaky akutní glomerulonefritidy nebo exacerbace chronické. Výskyt nefrotického syndromu, stejně jako u jiných nefropatií, naznačuje závažnost poškození ledvin. Jeho průběh u amyloidózy je charakterizován perzistencí a časnou rezistencí na různá diuretika. Spontánní remise, i když jsou popsány, jsou vzácné. Kromě proteinurie je detekována řada dalších změn v moči, které tvoří močový syndrom. Jsou méně významné a ve srovnání s jinými nefropatiemi jsou slabě vyjádřeny. Obvykle se v souladu se stupněm proteinurie detekují hyalinní a méně často granulární válce, které dávají ostře pozitivní PAS reakci. Nemají hlavní vlastnosti amyloidu: metachromázii s krystalovou violetí a dichroismus. Poměrně často je detekována přetrvávající mikrohematurie, někdy makrohematurie. Leukocyturie se může vyskytovat s doprovodnou pyelonefritidou nebo bez ní. U amyloidózy lze detekovat lipidurii s přítomností dvojlomných krystalů v močovém sedimentu.

Poškození tubulárního aparátu ledvin při amyloidóze nebylo dostatečně prozkoumáno, ale ukládání amyloidu v dřeni ledvin může vést k polyurii a rezistenci na vasopresin, obtížím s reabsorpcí vody ve sběrných kanálcích a tubulární acidóze, kterou nelze korigovat bikarbonátem. U amyloidózy renální dysfunkce ne vždy odráží stupeň histologického zatížení amyloidem. Vylučovací funkce ledvin může být zachována u nefrotického syndromu, což naznačuje významné amyloidní depozita. Selhání ledvin u amyloidózy se obvykle klinicky neliší od chronického selhání ledvin jiných etiologií a je charakterizováno pomalu se rozvíjející azotemií se všemi jejími známými příznaky. Často se vyskytuje v kombinaci s vysokou proteinurií a absencí nefrogenní arteriální hypertenze. Rychlý pokles glomerulární filtrace u amyloidózy může být spojen s trombózou ledvinových žil, kterou může usnadnit těžká dehydratace v důsledku nekontrolovaného užívání diuretik. Klinické projevy poškození ledvin u dědičných forem amyloidózy v mnoha ohledech připomínají nefropatii u sekundární amyloidózy, ale obvykle jsou kombinovány s poškozením jiných orgánů a systémů (příznaky periodického onemocnění, hypertenzní syndrom, různé alergické projevy).

Až donedávna nebylo postižení ledvin v procesu primární amyloidózy považováno za charakteristické, protože se obvykle pozoruje poškození jiných orgánů a systémů (srdce, nervový systém, gastrointestinální trakt). U primární amyloidózy je proces, s výjimkou lokální, vždy generalizovaný, často s převažující patologií jednoho nebo druhého orgánu nebo systému.

Poškození kardiovaskulárního systému je pozorováno u všech pacientů s primární amyloidózou. Do procesu mohou být zapojeny arteriální a žilní cévy jakéhokoli kalibru. Srdeční patologie se vyznačuje velkým množstvím nespecifických příznaků: dušnost, palpitace, bolest na hrudi, změny hranic a tónů, arytmie, příznaky té či oné srdeční vady nebo infarktu myokardu, perikarditida. EKG obraz je také pestrý a nespecifický. Je důležité zdůraznit, že poškození srdce je typické pro primární generalizovanou amyloidózu a srdeční selhání je často přímou příčinou úmrtí. V případě nejasné etiologie srdečního selhání, zejména u starších pacientů, a jeho rezistence na léčbu je vždy třeba zvážit srdeční amyloidózu.

Poškození plic je pozorováno u poloviny pacientů a projevuje se dušností, hemoptýzou, hemoragickými infarkty, recidivující pneumonií, plicní insuficiencí, rozvojem fibrotizující alveolitidy a alveolokapilárního bloku. Kombinace se srdečním selháním zhoršuje obraz onemocnění a komplikuje diagnostiku plicní patologie, nicméně progresivní dušnost, recidivující pneumonie spolu s dalšími klinickými příznaky nám umožňují podezření na plicní amyloidózu.

Více než polovina pacientů má změny v gastrointestinálním traktu: bolesti břicha, zácpa střídající se s průjmem, nadýmání, zvracení, nevolnost, atonie střev a žaludku, amyloidní vředy s rozvojem peritonitidy atd. Typická je zejména makroglosie s prasklinami a proleženinami, délka jazyka může dosáhnout 15 cm i více. Zvětšený jazyk může vést k dysartrii, slinění, dysfagii a dokonce i k úplné neschopnosti žvýkat a polykat potravu.

U poloviny pacientů se také vyskytují léze sleziny a lymfatických uzlin. Výrazné zvětšení lymfatických uzlin obvykle slouží jako základ pro podezření na lymfogranulomatózu, sarkoidózu, tuberkulózu, ale stojí za zvážení i pravděpodobnost amyloidní geneze jejich zvětšení. Zapojení jater a sleziny do procesu je charakterizováno zvětšením a zhutněním orgánů s malou bolestí a relativním zachováním funkcí. Mezi kazuistické případy lze zahrnout výskyt portální hypertenze a selhání jater. Léze nadledvin lze podezřívat při přetrvávající hypotenzi a adynamii. Arteriální hypertenze je extrémně vzácná, protože poškození ledvin je na rozdíl od sekundární amyloidózy méně časté (asi 40 %) a méně výrazné.

Při postižení slinivky břišní se může rozvinout latentní diabetes mellitus a změny v aktivitě pankreatických enzymů. V terminálním (uremickém) stádiu onemocnění se u sekundární amyloidózy mohou objevit neurologické příznaky charakteristické pro určité formy hereditární primární amyloidózy.

U amyloidózy se také pozoruje hyperfibrinogenémie, trombocytóza, anémie (častěji u chronického selhání ledvin nebo jako projev onemocnění, u kterého se amyloidóza vyvinula), plazmocytóza kostní dřeně, zvýšení obsahu hexosaminů a snížení hladiny vápníku v krevním séru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]