Subhepatální (mechanická) žloutenka

Základem subhepatální (mechanické) žloutenky je porušení odtoku žluči extrahepatálními žlučovody v důsledku porušení jejich průchodnosti. V důsledku toho dochází k porušení uvolňování vázaného (konjugovaného) bilirubinu extrahepatálními žlučovody a k jeho regurgitaci (zpětnému vstupu do krve). K regurgitaci žluči dochází zpočátku na úrovni intrahepatálních žlučovodů v důsledku zvýšeného tlaku v žlučovém stromě a poté na úrovni hepatocytů.

Příčiny subhepatální žloutenky:

• obstrukce jaterních a žlučovodů (kameny, nádory, paraziti, zánět sliznice žlučovodu s následnou sklerózou);
• (tlak jaterních a žlučovodů zvenčí (nádor hlavy slinivky břišní, žlučník, zvětšené lymfatické uzliny, cysty slinivky břišní, sklerotizující chronická pankreatitida);
• komprese žlučovodu pooperačními jizvami a srůsty;
• atrézie (hypoplazie) žlučových cest;
• obstrukce velkých intrahepatálních žlučovodů při echinokokóze jater, primárním a metastatickém karcinomu jater, vrozených cystách.

Hlavní rysy subhepatální (mechanické) žloutenky:

• nejčastěji se vyskytuje u lidí starších 40 let, zpravidla se jedná nejčastěji o žloutenku nádorového původu (40 %) a v důsledku žlučových kamenů (30–40 %);
• Rozvoji žloutenky předchází bolest. U cholelitiázy je bolest akutní, paroxysmální, lokalizovaná v pravém hypochondriu, vyzařující do oblasti pravé poloviny krku, ramene, paže, lopatky. Často se bolest tohoto charakteru opakovaně objevuje, po čemž se objevuje žloutenka.

U žloutenky nádorového původu se bolest objevuje dlouho před vznikem žloutenky, je lokalizována hlavně v epigastriu, v hypochondriu, může být méně intenzivní a poměrně často má konstantní charakter. U 20 % pacientů může bolest chybět;

• charakteristická je přítomnost dyspeptických poruch.

Dyspeptické poruchy (nevolnost, zvracení) jsou u benigní žloutenky krátkodobé, tj. vyskytují se krátce před objevením se žloutenky, u žloutenky způsobené maligním nádorem existují dlouhodobě v preikterickém období.

Nedostatek chuti k jídlu u benigní mechanické žloutenky se objevuje krátce před žloutenkou, zatímco u maligní žloutenky je nedostatek chuti k jídlu dlouhodobý a objevuje se dlouho před žloutenkou;

• úbytek hmotnosti je charakterističtější pro maligní subhepatální žloutenku a méně pro benigní žloutenku;
• tělesná teplota je zvýšená; u benigní žloutenky v důsledku infekce žlučovodů, u maligní žloutenky - v důsledku samotného nádorového procesu;
• silné svědění kůže;
• je zde výrazná žloutenka nazelenalého odstínu;
• při těžké a prodloužené cholestáze je pozorováno významné zvětšení jater;
• slezina není zvětšená;
• subhepatální žloutenka způsobená nádorem pankreatoduodenální zóny je doprovázena zvětšením žlučníku (Courvoisierův příznak), méně často se tento příznak vyskytuje i při benigní žloutence (kámen v ductus choledochus);
• hyperbilirubinémie je ostře vyjádřena v důsledku přímého (konjugovaného) bilirubinu;
• urobilin v moči chybí;
• stercobilin chybí ve stolici (acholia feces);
• bilirubin je detekován v moči;
• syndrom cytolýzy (zvýšené hladiny ALT, jaterních enzymů, aldolázy v krvi) může na začátku žloutenky chybět, ale může se objevit později, ale v méně výrazné formě než u jaterní žloutenky;
• zaznamenávají se laboratorní příznaky cholestázy: zvýšení hladin alkalické fosfatázy, γ-GTP, cholesterolu, žlučových kyselin, 5-nukleotidázy, leucinaminopeptidázy v krvi;
• Ultrazvuk odhaluje kameny ve žlučovodech nebo nádor pankreatoduodenální zóny. Při cholestáze se odhalují známky echografického syndromu biliární hypertenze: rozšíření společného žlučovodu (více než 8 mm) při extrahepatální cholestáze; rozšíření intrahepatálních žlučovodů ve formě hvězdicovitých „žlučových jezer“.

Hlavní klinické projevy maligních nádorů způsobujících subhepatální žloutenku

Rakovina hlavy slinivky břišní

U rakoviny této lokalizace se žloutenka pozoruje v 80-90 % případů. Charakteristické klinické příznaky rakoviny hlavy slinivky břišní jsou následující:

• onemocnění je častější u mužů starších 40 let;
• Před nástupem žloutenky pacienty trápí snížení chuti k jídlu, bolest v horní části břicha (postupně se stává trvalou), úbytek hmotnosti a svědění kůže;
• u 10 % pacientů se žloutenka objeví bez jakýchkoli předchozích subjektivních nebo objektivních příznaků;
• žloutenka je intenzivní, má všechny příznaky charakteristické pro subhepatální žloutenku; jakmile se objeví, rychle se zhoršuje a získává zelenošedou nebo tmavě olivovou barvu;
• U 30-40 % pacientů je Courvoisierův příznak pozitivní - palpuje se velký a bezbolestný žlučník, což je způsobeno úplným uzavřením společného žlučovodu a hromaděním žluči v močovém měchýři;
• zvětšení jater je stanoveno v důsledku stagnace žluči; když nádor metastázuje do jater, jaterní buňky se zvětší;
• v pokročilých případech lze v epigastrické oblasti nahmatat nádor;
• charakterizována anémií, leukocytózou, zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR) a zvýšenou tělesnou teplotou;
• během vícepolohového rentgenového vyšetření žaludku a dvanáctníku se odhalují posuny, prohloubení a deformace těchto orgánů, expanze kličky dvanáctníku, infiltrace a ulcerace stěny;
• duodenografie za podmínek umělé hypotenze (naplnění dvanáctníku duodenální sondou po předchozím intravenózním podání 2 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu) odhaluje prohlubeň na vnitřní stěně dvanáctníku (v důsledku zvětšení hlavy slinivky břišní), dvojitou konturu mediální stěny;
• Ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance odhalují nádor v oblasti hlavy slinivky břišní;
• Skenování slinivky břišní radioaktivním 75S-methioninem odhaluje ložiskový defekt v akumulaci izotopu v oblasti hlavy;
• Retrográdní cholangiopankreatografie je relativně přesná metoda diagnostiky rakoviny slinivky břišní. Pomocí flexibilního duodenofibroskopu se do hlavního pankreatického vývodu a jeho větví speciálním katétrem vstříkne kontrastní látka, poté se pořídí rentgenové snímky, které odhalí „praskliny“ (neplnění) vývodů a ložiska infiltrace nádorem, destrukci hlavních průchodů hlavního pankreatického vývodu.

Rakovina Vaterovy ampule

Pro rakovinu velké dvanáctníkové (Vaterovy) ampule jsou charakteristické následující znaky:

• onemocnění je častější u mužů ve věku 50-69 let;
• výskytu žloutenky předchází u pacientů úbytek hmotnosti;
• Žloutenka se vyvíjí postupně, bez bolesti a bez prudkého zhoršení celkového stavu. S dalším postupem onemocnění se objevuje bolest v horní polovině břicha;
• žloutenka má všechny znaky posthepatální (mechanické), nicméně v počátečním období může být neúplná a urobilin je stanoven v moči spolu s bilirubinem;
• Žloutenka se často vyznačuje recidivujícím (vlnovitým) průběhem, období zvýšené žloutenky střídají období jejího poklesu. Pokles intenzity žloutenky se vysvětluje snížením otoku a zánětu v oblasti nádoru nebo jeho rozpadem;
• játra se zvětšují;
• Objevuje se Courvoisierův příznak;
• ulcerovaný nádor může být komplikován střevním krvácením;
• Rentgenové vyšetření dvanáctníku odhaluje změny charakteristické pro nádor Vaterovy ampule: defekt náplně nebo přetrvávající, hrubá deformace stěny dvanáctníku;
• Karcinom velké duodenální papily se detekuje duodenoskopií. Během endoskopie se provádí biopsie sliznice k objasnění diagnózy.

K stanovení diagnózy lze použít ultrazvuk, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci.

Rakovina žlučníku

Rakovina žlučníku vede k rozvoji subhepatální žloutenky, když se nádorový proces šíří do jater a žlučovodů (společný jaterní vývod, společný žlučovod). Rakovina žlučníku se zpravidla vyskytuje na pozadí předchozí chronické kalkulózní nebo nekalkózní cholecystitidy. U většiny pacientů je onemocnění v raných stádiích asymptomatické. U některých pacientů se mezi rané příznaky může objevit bolest žlučníku, hořké říhání a pocit hořkosti v ústech. Tyto příznaky je obtížné odlišit od banálních projevů kalkulózní cholecystitidy. Anorexie, úbytek hmotnosti, subhepatální (obstrukční) žloutenka, hmatatelný hustý nádor ve žlučníku jsou známkami pokročilého nádorového procesu.

V diagnostice rakoviny žlučníku hraje důležitou roli ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance.

Primární rakovina jater

Primární rakovina jater je charakterizována následujícími klinickými a laboratorně-instrumentálními příznaky:

• onemocnění se nejčastěji vyvíjí u mužů, zejména ve věku 40-50 let;
• rozvoji rakoviny obvykle předchází cirhóza jater;
• pacienti se obávají rostoucí celkové slabosti, úbytku hmotnosti, ztráty chuti k jídlu, neustálé bolesti v pravém hypochondriu; vysoká tělesná teplota se zimnicí;
• rozvíjí se přetrvávající intenzivní žloutenka; nejčastěji má subhepatální (mechanickou) povahu v důsledku komprese intrahepatálních žlučovodů, doprovázená svěděním kůže;
• hepatomegalie je jasně vyjádřena, játra se velmi rychle zvětšují, jejich povrch je hrudkovitý, konzistence je velmi hustá („kamenná játra“);
• přetrvávající ascites, refrakterní na terapii, u mnoha pacientů se vyvíjí současně s výskytem žloutenky;
• možné jsou epizody spontánní hypoglykémie, často se opakovaně opakuje, může být závažná a může se vyvinout hypoglykemické kóma;
• laboratorní údaje: anémie (erytrocytóza je však možná i vzhledem k tomu, že nádor může produkovat erytropoetin), leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR); hyperbilirubinémie s převažujícím zvýšením obsahu konjugovaného bilirubinu v krvi; normo- nebo hypoglykémie; zvýšený obsah alaninaminotransferázy, alkalické fosfatázy, žlučových kyselin v krvi, typická je detekce alfa-fetoproteinu v krvi;
• Ultrazvuk, počítačová tomografie, magnetická rezonance a radioizotopové skenování jater odhalují ložiskové poškození jater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]