Subhepatická (mechanická) žloutenka

V srdci subhepatické (mechanické) žloutenky je porušení odtoku žluči z extrahepatických žlučových cest v důsledku porušení jejich průchodnosti. V důsledku toho dochází k narušení uvolňování vázaného (konjugovaného) bilirubin přes extrahepatické žlučové cesty a jeho regurgitace (návrat do krve). Regurgitace žluče nastává zpočátku na úrovni intrahepatálních žlčovodů v důsledku zvýšeného tlaku v biliárním stromu a poté na úrovni hepatocytů.

Příčiny subhepatické žloutenky:

• Obturání jaterních a společných žlučových cest (kameny, otoky, parazity, zánět sliznice a následná sklerotizace);
• (Tlak v játrech a společný žlučovod zvenku (die otok slinivky břišní, žlučníku, zvětšené lymfatické uzliny, pankreatické cysty, sklerotizující chronická pankreatitida);
• komprese společného žlučovodu s pooperačními jizvy, hroty;
• atrezie (hypoplázie) žlučových cest;
• obturation velkých intrahepatálních žlčovodů s echinokokózou jater, primární a metastatické rakoviny jater, vrozené cysty.

Hlavní rysy subhepatické (mechanické) žloutenky:

• nejčastěji se vyskytuje u lidí starších 40 let, zpravidla nejčastěji žloutenka nádorového původu (40%) a cholelitiázy (30-40%);
• vývoj žloutenky předchází bolesti. Při cholelitizaci je bolest akutní, paroxysmální, lokalizovaná v pravém hypochondriu, vyzařující do oblasti pravé strany krku, ramena, paží, lopatky. Často se opakovaně zaznamenává bolest podobné povahy, po níž se objeví žloutenka.

S žloutenkou nádorového původu se bolesti objevují dlouho před žloutenkou, jsou lokalizovány hlavně v epigastriu, v hypochondrii, mohou být méně intenzivní, často mají trvalý charakter. U 20% pacientů může bolest chytit;

• charakterizované přítomností dyspeptických poruch.

Dyspeptické poruchy (nevolnost, zvracení) mají krátkodobý charakter u benigního žloutenka, tj. Dochází krátce před vznikem žloutenky; s žloutenkou způsobenou maligním nádorovým onemocněním, který trvá dlouhou dobu v pre-žaludečním období.

Nedostatek chuti k jídlu s benigní mechanickou žloutenkou se objeví krátce před žloutenkou, s maligním nedostatkem chuti k jídlu, vyvstává dlouho před žloutenkou;

• snížení tělesné hmotnosti je typické pro maligní subhepatickou žloutenku a malou charakteristiku benigní;
• zvýšená tělesná teplota; s benigní žloutenkou kvůli infekci žlučových cest, s maligním - vzhledem k velmi nádorovému procesu;
• výrazné svědění kůže;
• existuje výrazná žloutenka zeleného odstínu;
• s významnou a prodlouženou cholestázou, dochází k významnému zvýšení jater;
• slezina není zvětšena;
• obstrukční žloutenka kvůli nádoru pancreatoduodenal zóny je doprovázeno zvýšením žlučníku (COURVOISIER znamení), tento příznak zřídka děje a benigní žloutenky (kámen v ductus žlučových cest);
• Hyperbilirubinemie je silně vyslovována kvůli přímému (konjugovanému) bilirubinu;
• urobilin v moči chybí;
• stercobilin ve stolici chybí (achalia výkalů);
• bilirubin je určen v moči;
• syndrom cytolýza (zvýšení krevního ALT, pechenochnospetsificheskih enzymy aldolázy) na začátku žloutenky může chybět, ale je pak možné vzhled, ale v méně výrazné podobě než v jaterní žloutenky;
• laboratorní příznaky cholestázy jsou zaznamenány: zvýšení krevního obsahu alkalické fosfatázy, y-GTP, cholesterolu, žlučových kyselin, 5-nukleotidázy, leucin aminopeptidázy;
• Ultrazvuk odhaluje kameny v žlučových cestách nebo nádoru pankreatoduodenální zóny. Při cholestáze se objevují známky echografického syndromu biliární hypertenze, rozšíření společného žlučovodu (více než 8 mm) s extrahepatální cholestázou; zvětšení intrahepatálních žlčovodů ve formě stelátu "žlučových jezer".

Hlavní klinické projevy maligních nádorů způsobují subhepatickou žloutenku

Rakovina hlavy pankreatu

U rakoviny této lokalizace je žloutenka pozorována v 80-90% případů. Charakteristické klinické příznaky rakoviny pankreatu hlavy jsou následující:

• onemocnění je častější u mužů starších 40 let;
• před vznikem žloutenky se obavy o snížení chuti k jídlu, bolesti v horní polovině břicha (postupně získávají trvalý charakter), ztráta hmotnosti, svědění kůže;
• u 10% pacientů se žloutenka objevila bez jakékoli předchozí subjektivní a objektivní symptomatologie;
• žloutenka intenzivní, má všechny znaky charakteristické pro subhepatickou žloutenku; když se objeví, rychle roste a získává zelenožlutou nebo tmavou olivovou barvu;
• 30-40% pacientů s pozitivní symptomy Courvoisier - hmatatelný velké a bezbolestné žlučníku, která je způsobena úplným uzavřením společného žlučovodu a akumulace žluči v močovém měchýři;
• zvýšení jater způsobené přetížením žluči; když nádor metastazuje do jater, ten se stane hlodavým;
• v dalekosáhlých případech se v epigastrické oblasti objeví nádor;
• charakteristická anémie, leukocytóza, zvýšená ESR, zvýšená tělesná teplota;
• při polycystonickém rentgenovém vyšetření žaludku a dvanáctníku, detekce, deformace a deformace těchto orgánů, rozšíření duodenní smyčky, infiltrace a ulcerace stěny;
• duodenography pod umělým hypotenze (plnění duodena 12 přes duodenální trubici po předchozím intravenózním podání 2 ml 0,1% roztoku síranu atropinu) odhaluje odsazení na vnitřní stěně duodena 12 (v důsledku zvýšení hlavy slinivky břišní), dvojité střední stěny;
• Ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonanční tomografie odhalují nádor v hlavě pankreatu;
• skenování pankreatu radioaktivním 75S-methioninem odhaluje ohniskovou vadu akumulace izotopů v oblasti hlavy;
• Retrogradní pankreatocholangiografie je relativně přesná metoda pro diagnostiku rakoviny pankreatu. S flexibilní duodenofibroskopa kontrastní činidlo přes speciální katétr se zavádí do hlavního pankreatického vývodu a větve, pak to X-ray, které jsou detekovány „výstřižky“ (blank) a duktální léze infiltraci tumoru, degradační hlavních průchodů hlavního pankreatického vývodu.

Tuková rakovina prsu

Pro rakovinu velkého duodenálního (faterovaya) bradavky jsou charakteristické následující znaky:

• onemocnění je častější u mužů ve věku 50-69 let;
• na výskyt žloutenky předchází ztráta hmotnosti pacientů;
• vývoj žloutenka se objevuje postupně, bez bolesti a bez ostrého narušení celkového stavu. Při dalším postupu onemocnění se objevují bolesti v horní polovině břicha.
• žloutenka má všechny znaky posthepatického (mechanického), ale v počátečním období může být neúplná a moč společně s bilirubinem je určena urobilinem;
• často ikteru charakterizuje opakující se (undulární) průběh, období zvýšené žloutenky jsou nahrazeny obdobím jeho poklesu. Pokles intenzity žloutenky se vysvětluje snížením edému a zánětu v oblasti nádoru nebo jeho rozpadu;
• játra jsou zvětšeny;
• příznakem Courvoisier;
• vředovitý otok může být komplikován střevními krvácením;
• fluoroskopie dvanáctníku odhaluje změny charakteristické pro nádor tlustého bradavku: plnění defektů nebo trvalá, hrubá deformace stěny dvanáctníku;
• karcinom velké duodenální bradavky se objevuje během duodenoskopie. Během endoskopie se provádí biopsie oblastí sliznice, aby se objasnila diagnóza.

Pro diagnostiku lze použít ultrazvukové, počítačovou a magnetickou rezonanci.

Rakovina žlučníku

Rakovina žlučníku vede k rozvoji subhepatické žloutenky, když se nádorový proces rozšiřuje na játra a žlučový trakt (běžný jaterní kanál, holedoch). Obecně platí, že rakovina žlučníku vzniká na pozadí předchozí chronické kalkulované nebo nekalkulární cholecystitidy. U většiny pacientů v časných stádiích onemocnění je mírně symptomatická. Někteří pacienti s časnými příznaky mohou mít bolest v oblasti žlučníku, pálení hořké, pocit hořkosti v ústech. Tyto příznaky jsou obtížné odlišit od banálních projevů kalcitózní cholecystitidy. Anorexie, ztráta hmotnosti, subhepatická (obstrukční) žloutenka, hmatatelný hustý nádor v oblasti žlučníku jsou příznaky dalekosáhlého nádorového procesu.

Pro diagnostiku rakoviny žlučníku hrají důležitou roli ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonanční tomografie.

Primární rakovina jater

Následující klinické a laboratorně-instrumentální příznaky jsou charakteristické pro primární rakovinu jater:

• onemocnění se často objevuje u mužů, většinou ve věku 40-50 let;
• Rozvoj rakoviny obvykle předchází cirhóza;
• pacienti mají obavy z narůstající celkové slabosti, ztráty hmotnosti, nedostatku chuti k jídlu, bolesti v pravém hypochondriu s trvalým charakterem; vysoká tělesná teplota s mrazem;
• vyvinout přetrvávající intenzivní žloutenku; často má subhepatický (mechanický) charakter v důsledku komprese intrahepatálního žlučového traktu doprovázeného pruritusem;
• hepatomegalie se vyslovuje, játra rostou velmi rychle, povrch je hlíznatý, konzistence je velmi hustá ("kamenná játra");
• přetrvávající ascites, refrakterní k léčbě, u mnoha pacientů se vyvíjí současně s výskytem žloutenky;
• epizody spontánní hypoglykémie jsou možné, často se objevují opakovaně, silně se omyje, může se vyvinout hypoglykemická kóma;
• laboratorní údaje: anémie (je však možné, že erytrocytóza je způsobena tím, že nádor může produkovat erytropoetin), leukocytózu, zvýšené ESR; Hyperbilirubinemie s převládajícím zvýšením hladin konjugovaného bilirubinu v krvi; normo- nebo hypoglykemie; zvýšení hladin alaninaminotransferázy, alkalické fosfatázy, žlučových kyselin v krvi je charakteristické pro detekci a-fetoproteinu v krvi;
• Ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonanční tomografie, radioizotopové skenování jater odhalí ohnisko poškození jater.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]