Subependymální cysta u novorozence

Při provádění mozkové neurosonografické procedury lékaři někdy detekují benigní dutý novotvar, po kterém diagnostikují „subependymální cystu u novorozence“. Jaká je tato patologie, jak se objevuje a je třeba ji léčit? Jak tato cysta ovlivní růst a vývoj dítěte?

Řekněme ihned: tento problém není tak hrozný, jak se obvykle zdá rodičům. Dále si můžete přečíst vše, co musíte vědět o podružné cystě u novorozence.

Epidemiologie

Nacházejí se až u 5,2% všech novorozenců, kteří používají transfontanelární ultrazvuk v prvních dnech života. [1]

Subependymální cysta je drobný novotvar, často ve formě slz, uvnitř kterého je koncentrovaná mozkomíšní tekutina - tekutý obsah, který umývá mozek; nachází se buď v kaudotalamické drážce, nebo podél přední části jádra kaudátu. Velikost cystické formace se obvykle pohybuje od 2 do 11 milimetrů. [2]

Nejčastější příčinou vzniku závislých cyst je hypoxie nebo mozková ischemie během porodu. Ačkoli většina odborníků má sklon věřit, že skutečné příčiny patologie dosud nebyly zveřejněny.

Subependymální cysty se vyskytují přibližně u pěti novorozenců ze sta a zpravidla mají příznivou prognózu vývoje a života dítěte.

Příčiny subependymální cysta

S nedostatkem kyslíku, který je pozorován u plodu na pozadí zhoršené cirkulace placenty, je možný vývoj některých závažných patologií a vývojových selhání dítěte. Jedním z těchto selhání se někdy stává subependymální cysta: tato patologie je často diagnostikována u novorozenců v důsledku dlouhodobých poruch oběhu, nedostatku kyslíku a / nebo živin.

Subependymální cysta může být detekována jak během těhotenství, tak i po narození dítěte. V procesu těhotenství není taková cystická formace pro plod nebezpečná a za příznivých okolností může sama o sobě zmizet ještě před nástupem porodu.

Přesné důvody vzniku subependymální cysty u novorozenců nejsou lékařům známy,  [3] nicméně se má za to, že takové faktory mohou ovlivnit její vývoj:

• hypoxické poruchy spojené se zapletením pupeční šňůry nebo placentární nedostatečností;
• porážka těhotného herpeviru;
• zranění dítěte během porodu;
• těžká nebo pozdní toxikóza u nastávající matky;
• expozice kokainu během těhotenství; [4], [5]
• nekompatibilita rhesus;
• anémie z nedostatku železa během těhotenství.

Rizikové faktory

Rizikovou skupinu tvoří děti narozené předčasně, stejně jako novorozenci s nedostatečnou tělesnou hmotností. Kromě toho jsou někdy závislé cysty diagnostikovány vícečetnými těhotenstvími kvůli nedostatku kyslíku v mozkové tkáni. Výsledkem je, že některé buňky umírají a na jejich místě je novotvar, který, jak to bylo, nahrazuje zónu nekrózy.

Důležité: čím delší je období nedostatku kyslíku, tím větší bude závislá cysta.

Podrobněji zvažte základní faktory tvorby cysty:

• Ischemické procesy jsou nejčastější příčinou cystické formace. V tomto případě je ischemie způsobena narušeným průtokem krve v mozkových tkáních. V nekrotické zóně se vytvoří dutina, která je následně naplněna mozkomíšním mokem. Pokud je taková cysta malá, nemluvíme o žádném závažném porušení: léčba obvykle není předepsána, ale je stanoveno pouze sledování problémové oblasti. V případě nepříznivé dynamiky (například s dalším rozšířením cysty, s výskytem neurologických příznaků) je léčba KK zahájena okamžitě.
• Hemoragie je další nejčastější příčinou vzniku subependymální cysty. K krvácení často dochází na pozadí infekčních procesů, akutního nedostatku kyslíku nebo se zraněními při porodu. V tomto případě mají zranění spojená s intrauterinními infekcemi nejnepriaznivější prognózu. [6]
• Hypoxické procesy v tkáních mohou být akutní nebo mírné povahy a jsou obvykle spojeny s narušenou cirkulací placenty. Spouštěcím mechanismem se často stává anémie, toxikóza v pozdějších stádiích, vícenásobné těhotenství, Rh inkompatibilita, polyhydramnie, fetoplacentální nedostatečnost, infekční a zánětlivé patologie.
• Vrozená rubeola a cytomegalovirová infekce (CMV) jsou nejčastějšími prokázanými příčinami subependentních cyst nehemoragického původu u novorozenců. [7]

Patogeneze

Subependymální cysta se nachází v oblasti narušeného přísunu krve do mozkových struktur. Nejčastěji se jedná o problém s lokalizací komor. Na rozdíl od vrozených cyst jsou subependymální cysty obvykle umístěny pod vnějšími rohy laterálních komor a za otvorem Monroe. [8] Subependimální cysty lze rozdělit do dvou typů: získané (sekundární k krvácení, hypoxia-ischémie nebo infekce) a vrozené (vyplývající z germinolýzy). Oni jsou často přítomní po krvácení v zárodečné matrici 1. Stupně, který je spojován s předčasností. [9]

U jednoho z deseti dětí, které během intrauterinního vývoje nebo během procesu porodu narazily na herpesvirus, zůstává v nervovém systému „stopa“. Pokud byla infekce zobecněna, velké procento dětí umírá a přeživší často vykazují neuropsychiatrické poruchy. Vznik podružných dutin způsobených virem je vysvětlen následným poškozením germinálních matricových nervových vláken umístěných poblíž laterálních komor. Infekce způsobuje nekrózu nervových buněk, jejichž zóny jsou po určité době nahrazeny tvorbou dutin.

Hypoxické nebo ischemické poškození, doprovázené změkčováním a nekrózou tkáně, také končí nahrazením tvorby dutin. Nedostatek kyslíku během vývoje plodu nebo porodu může negativně ovlivnit nervové struktury. Aktivita volných radikálů, produkce kyselých metabolických produktů, tvorba krevních sraženin na lokální úrovni jako celku způsobuje nekrózu a výskyt cyst v blízkosti komor. Tyto subependymální cysty mohou být vícenásobné, až do průměru 3 mm. Během poklesu dutin dochází k nevratným procesům atrofie se vznikem neurogliálních uzlů.

S porodním traumatem a mozkovými krváceními je tvorba cysty způsobena resorpcí uniklé krve s výskytem prázdnoty, která bude v budoucnu považována za subependentní cystu.

Symptomy subependymální cysta

Subependymální cysta v ultrazvukovém obrazu má odlišné hranice, má kulovitou nebo štěrbinovou konfiguraci. V některých případech je zaznamenáno několik lézí, zatímco cysty jsou nejčastěji v různých stádiích vývoje: některé se právě objevily, zatímco jiné jsou již ve fázi „lepení“ a vymizení.

Rozměry subependymální cysty u novorozence jsou obvykle 1-10 mm nebo více. Jsou vytvořeny symetricky, na levé nebo pravé straně, ve středních sekcích nebo rohech bočních komor.

Podřízená cysta napravo u novorozence není běžnější než vlevo. Čím výraznější je nedostatek kyslíku, tím větší bude nádor. Pokud došlo k krvácení, bude následně postižená oblast ve formě jediné dutiny s obsahem čiré kapaliny.

Subependymální cysta na levé straně novorozence obvykle není doprovázena změnou velikosti oddělení laterálních komor, ale v některých případech se mohou ještě zvětšit. Komprese sousedních tkání a další růst dutiny jsou relativně vzácné.

V průběhu několika měsíců od narození dítěte se novotvar postupně zmenšuje až do úplného vymizení.

Klinický obraz se subependymální cystou není vždy stejný nebo zcela chybí. Nejprve to záleží na velikosti, velikosti a místě poškození. U jiných kombinovaných patologií jsou příznaky závažnější a výraznější. Malé cysty na jednom místě se často nijak neodhalují, neovlivňují vývoj dítěte a nezpůsobují komplikace.

První známky dysfunkční subependymální cysty jsou následující:

• poruchy spánku, nadměrná nálada, pláč bez důvodu;
• zvýšená podrážděnost, podrážděnost nebo apatie, letargický a inhibovaný stav;
• zhoršený motorický vývoj u dětí, zvýšený svalový tonus a v těžkých případech - hypotenze, hyporeflexie; [10]
• nedostatečný přírůstek na váze, oslabený sací reflex;
• zhoršení sluchové a vizuální funkce;
• malé chvění končetin, brada;
• bohatá a rychlá regurgitace;
• zvýšený intrakraniální tlak (vynikající a pulzující fontanel);
• křeče.

Tyto příznaky nejsou vždy jasné a jasné. V procesu resorpce subependymální cysty klinický obraz obvykle oslabuje a dokonce zmizí. Pokud se nádor dále zvyšuje, může být zaznamenána inhibice psychomotorického vývoje, růstový nedostatek a řečové problémy.

Subependymální cysta, která je doprovázena podezřelými příznaky, by měla být pečlivě sledována lékařem.

Komplikace a důsledky

Subependymální cysta u novorozenců ve velké většině případů zmizí sama o sobě během několika měsíců bez použití jakýchkoli terapeutických opatření. Je však nutné pozorovat cystu, protože ve vzácných případech je však možná nepříznivá dynamika, růst a růst nádoru. Pokud k tomu dojde, mohou nastat tyto komplikace:

• koordinační poruchy, motorické poruchy;
• problémy se sluchovým a vizuálním aparátem;
• hydrocefalus, doprovázený nadměrným hromaděním mozkomíšního moku v mozkových komorách;
• encefalitida.

U dětí s podružnými cystami (SEC) může po porodu dojít k dočasnému zpoždění fyzického růstu. [11]

Velké subependymální cysty, které vyvíjejí tlak na těsně umístěné mozkové struktury, jsou nejčastěji odstraněny chirurgicky.

Diagnostika subependymální cysta

Diagnóza se provádí pomocí ultrazvukové metody v prvních několika dnech po narození dítěte. Protože oblast velkého fontanelu u novorozence je nejčastěji otevřená, umožňuje to zvážit všechny strukturální poruchy, aniž by došlo k poškození dítěte. Pokud je fontanel uzavřen, stává se magnetická rezonance optimální metodou zobrazování. Instrumentální diagnostika se provádí pravidelně po dobu několika měsíců, aby se sledovala dynamika novotvaru.

Pokud má žena herpevirus nebo cytomegalovirus, jsou pro objasnění diagnózy předepsány pomocné testy - jedná se o imunologickou diagnózu. To nám umožňuje vyřešit problém následné terapeutické taktiky. [12]

Imunologické testy jsou složité a drahé, a proto jsou nejčastěji nepřístupné průměrným rodinám. Navíc ani potvrzená infekce herpesvirem neposkytuje žádné informace o stupni poškození mozku u novorozence. Z tohoto důvodu je většina odborníků přesvědčena, že je logičtější provádět echoencefalografický postup: jeho výsledky naznačí závažnost a povahu narušení struktury mozku. Procedura je neškodná a nezpůsobí nepříjemné následky pro dítě.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí mezi pojivovými, subependentními cystami a periventrikulární leukomalacií. Poslední indikovaná patologie je lokalizována nad úhlem laterálních komor. Pojistná cysta je umístěna v horním vnějším rohu předního rohu a těle laterální komory před mezikomorovým otvorem nebo mírně pod ním. Subependymální cysta je převážně umístěna pod úrovní úhlu laterálních komor a za interventrikulárním otvorem.

Izolované SEC je obvykle benigní nález. Přesná diagnóza je důležitá pro rozlišení subependymálních cyst od ostatních patologických stavů mozku pomocí kombinace mozkového ultrazvuku a MRI. [13] Zobrazování pomocí magnetické rezonance pomáhá potvrdit informace  [14] získané ultrazvukem, zvážit umístění subependymální cysty, odlišit novotvar od pojivové cysty a dalších periventrikulárních mozkových lézí. [15]

Léčba subependymální cysta

Léčebný režim pro subependymální cystu u novorozenců je stanoven v závislosti na závažnosti léze. U asymptomatické cysty není nutná léčba: problém je pozorován v dynamice, dítě je pravidelně vyšetřováno neurologem, je prováděno ultrazvukové monitorování (když se fontanel uzavře, provádí se MRI). Někdy lékař předepíše nootropické a vitamínové přípravky, i když řada odborníků o proveditelnosti takového jmenování pochybuje.

V těžkých případech poškození, s kombinovanými mozkovými patologiemi, je předepsána komplexní léčba pomocí fyzioterapie, masáží a samozřejmě medikací:

• Nootropická léčiva zlepšují metabolické procesy v mozkových tkáních. Mezi tyto léky patří piracetam, nicergolin, pantogam.
• Vitamín-minerální komplexy zlepšují výživu tkání, stabilizují metabolismus tkání. Zvláštní roli hrají vitamíny skupiny B a výrobky obsahující hořčík.
• Diuretika jsou vhodná pro zvýšení rizika mozkového edému nebo se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Optimální diuretikum je Diakarb.
• Pro záchvaty se používají antikonvulziva. Možná jmenování Depakine, Carbamazepine.

V infekčních procesech dostávají děti imunoterapii imunoglobuliny (pentaglobin, Cytotect), antivirotiky (Virolex). Režim se stanoví individuálně.

Chirurgické ošetření

Chirurgické odstranění subependymální cysty je extrémně vzácné: pouze za podmínek nepříznivé dynamiky růstu na pozadí neúčinné medikamentózní terapie. Chirurgické ošetření může být provedeno jednou z následujících metod:

• Metoda obtoku zahrnuje odstranění mozkomíšního moku z cystické dutiny speciální trubicí, díky níž se stěny zhroutí a jejich fúze. Tento postup je poměrně účinný, ale nebezpečný z důvodu rizika infekce v tkáni.
• Endoskopická metoda je považována za nejbezpečnější, ale není vhodná pro všechny pacienty - například ji nelze použít k poškození zraku u pacienta.
• Kraniotomie je považována za účinnou operaci a používá se pro významné cystické hmoty.

Pediatrický neurochirurg provádí takové intervence pouze se zjevnou progresí a zvýšením subependymální cysty s vysokým rizikem komplikací. Během operace se provádí počítačové monitorování: obraz se zobrazuje na monitoru, takže lékař má schopnost sledovat všechny důležité provozní body, analyzovat a opravit manipulaci.

Prevence

Preventivní opatření, která mají zabránit vzniku subependentních cyst u dětí, jsou založena na těchto kritériích:

• povinné plánování těhotenství;
• časná prenatální diagnostická opatření;
• prevence úrazů při porodu;
• neurologické a pediatrické sledování dětí patřících do rizikových skupin.

Kromě toho je důležité vyloučit jakékoli teratogenní účinky, zejména v raných stádiích těhotenství.

V případě potřeby může lékař doporučit, aby se těhotná žena podrobila genetické konzultaci.

Předpověď

Je-li subependymální cysta izolována - tj. Není doprovázena neurologickými příznaky, nemá žádnou souvislost s jinými patologiemi, má typické vlastnosti a je detekována ultrazvukem náhodou, můžeme hovořit o dobré prognóze. Takové novotvary zmizí samy během několika měsíců. Prognóza izolovaných subependymálních cyst zůstává nejistá. [16]

Špatná prognóza je indikována, je-li subependymální cysta u novorozence kombinována s jinými vývojovými abnormalitami.