Prevalence a statistiky deprese ve světě

V posledních letech je deprese celosvětově považována za jednu z hlavních příčin poklesu a ztráty pracovní schopnosti. Co se týče podílu let ztracených v plnohodnotném životě, depresivní poruchy předčí všechna ostatní duševní onemocnění, včetně Alzheimerovy choroby, alkoholismu a schizofrenie. Deprese jsou podle integrovaného hodnocení zátěže, kterou společnost v souvislosti s nimi nese, čtvrté nejvýznamnější mezi všemi nemocemi. A. Nierenberg (2001) tak uvádí, že v Americe trpí depresí každoročně asi 6 milionů lidí a na jejich léčbu se vynakládá více než 16 miliard dolarů. Do roku 2020 budou depresivní poruchy podle tohoto kritéria již na druhém místě, hned za ischemickou chorobou srdeční.

Z toho je zřejmé, že vývoj účinných metod terapie a prevence depresivních poruch je jedním z nejdůležitějších úkolů moderní psychiatrie. Nebylo by přehnané nazvat tento úkol základním kamenem ochrany duševního zdraví v 21. století. Řešení takto složitého problému vyžaduje zohlednění různých faktorů, které přispívají ke vzniku depresí, ovlivňují jejich průběh, určují jejich prognózu a účinnost léčby. Mezi ně samozřejmě patří etnokulturní faktory, jejichž roli v etiopatogenezi deprese dnes uznávají téměř všichni badatelé. Zejména američtí psychiatři LJ Kirmayer a D. Groleau (2001) tvrdí, že přítomnost etnografických znalostí je nezbytnou podmínkou pro pochopení příčin, semiologie a průběhu depresivních poruch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Současný stav výzkumu depresivních poruch

Jak již bylo uvedeno, v posledních desetiletích byl na celém světě zjištěn trend k nárůstu výskytu depresivních poruch. Podle epidemiologických studií provedených pod záštitou WHO, založených na náhodném vyšetření pacientů v obecné lékařské síti ve 14 zemích, byla průměrná prevalence deprese v posledním desetiletí 20. století ve srovnání se 60. léty 20. století (0,6 %) 10,4 %. Za posledních 30 let se tedy počet pacientů s depresivními poruchami zvýšil více než 17krát.

Prevalence deprese v primární péči (údaje WHO)

Země	Depresivní poruchy, %
Japonsko	2.6
Indie	9.1
Čína	4.0
Německo	11.2
Nigérie	4.2
Francie	13,7
Turecko	4.2
Brazílie	15,8
Itálie	4,7
Nizozemí	15,9
USA	6.3
Anglie	16,9
Řecko	6.4
Chile	29,5
Průměrná sazba	10.4

Vzhledem k tomu, že identifikace a klinická kvalifikace depresivních poruch byly provedeny v rámci jednoho programu podle jednotných metodologických a klinických diagnostických kritérií a s použitím společného nástroje, je pozoruhodný významný (10násobný a vícenásobný) rozptyl míry prevalence deprese v různých zemích světa: od 2,6 % v Japonsku do 29,5 % v Chile. Zároveň se zdá obtížné identifikovat jakékoli vzorce rozdílů. Lze jen opatrně říci o tendenci nižší prevalence depresivních poruch v asijských, afrických a severoamerických zemích, stejně jako v zemích jižní Evropy, a vyšší prevalenci v zemích západní Evropy a Latinské Ameriky. Pokud jde o úroveň sociopolitické stability a ekonomického rozvoje analyzovaných zemí, nebyla zjištěna žádná souvislost mezi prevalencí depresivních poruch a těmito mírami. Získaná data mohou naznačovat určitou roli etnokulturních faktorů ve vzniku a prevalenci depresivní patologie.

Mnoho výzkumníků se domnívá, že skutečná prevalence deprese může být ještě vyšší, pokud vezmeme v úvahu případy tzv. poruch depresivního spektra - některé formy patologie tužeb, závislost na alkoholu a psychoaktivních látkách, somatoformní, psychosomatické a neurotické poruchy probíhající s depresivními příznaky.

Podle výsledků náhodného vyšetření 226 osob ve všeobecných zdravotnických zařízeních provedeného v USA tedy 72 % z nich vykazovalo známky mírné deprese pozorované po dobu 4 týdnů - depresivní náladu, kognitivní poruchy a individuální vegetativní projevy. Z nich mělo 10 % v anamnéze závažné depresivní poruchy a téměř polovina případů měla dědičnou zátěž unipolární deprese. Na základě toho autoři dospěli k následujícím závěrům:

1. v klinickém obraze mírné deprese převládá depresivní nálada a kognitivní poruchy, zatímco vegetativní příznaky jsou mnohem méně časté;
2. Mírná deprese se může vyskytnout buď jako samostatné onemocnění, nebo jako stádium rekurentní unipolární depresivní poruchy.
3. Mírné deprese by měly být posuzovány v rámci kontinua „klinické závažnosti“.

Podle domácích výzkumníků má v Rusku přibližně polovina lidí, kteří navštěvují místní polikliniky, nějaké známky depresivních poruch. Prevalence mírných depresivních poruch, smíšených úzkostně-depresivních stavů a jejich výskyt u somatických onemocnění dosahuje ještě vyšších hodnot.

Klinická struktura depresí poprvé identifikovaná u pacientů obecné somatické sítě, podle výsledků studie provedené v Moskvě M. N. Bogdanem (1998): depresivní epizoda - 32,8 %, rekurentní depresivní porucha - 29 %, chronické afektivní poruchy, včetně cyklotymie a dystymie - 27,3 %, bipolární afektivní porucha - 8,8 % případů.

Téměř všichni výzkumníci uznávají roli věku a pohlaví ve výskytu a prevalenci depresivních poruch. Podle WHO (2001) se deprese nejčastěji rozvíjejí v dospělosti. Zároveň ve věkové skupině 15 - 44 let představují tyto poruchy druhou nejzávažnější zátěž a představují 8,6 % ztracených let života v důsledku postižení. Literatura navíc obsahuje informace o existenci etnokulturních rozdílů ve vztahu k preferenci výskytu depresivních stavů související s věkem.

Pokud tedy v řadě afrických zemí (Laos, Nigérie) převažují mezi lidmi trpícími depresivními poruchami lidé ve věku 30–45 let, pak se v USA tato onemocnění nejčastěji vyvíjejí u „dospělých teenagerů“. Na podporu toho lze uvést data z analytického přehledu P. I. Sidorova (2001), z něhož vyplývá, že v USA trpí depresí 5 % populace ve věku 9 až 17 let a v Ehmre 10 % z celkového počtu všech školáků. Ve většině evropských zemí je nejvyšší prevalence depresivních poruch u starších lidí. To je způsobeno akumulací životních obtíží a snížením psychické stability, která je tomuto věku vlastní.

Genderová specifika prevalence deprese se odráží v datech WHO (2001), podle kterých je prevalence deprese ve většině zemí světa vyšší u žen. Průměrná frekvence unipolární depresivní poruchy je tedy 1,9 % u mužů a 3,2 % u žen a první depresivní epizoda je 5,8 %, respektive 9,5 %.

Mezi sociálními faktory, které přispívají k rozvoji deprese, vyniká chudoba a s ní spojená nezaměstnanost, nízká úroveň vzdělání a bezdomovectví. Všechny tyto faktory postihují významnou část lidí v zemích s kontrastní úrovní příjmů. Podle výsledků nadnárodních studií provedených v Brazílii, Chile, Indii a Zimbabwe jsou depresivní poruchy v průměru dvakrát častější u nízkopříjmových skupin obyvatelstva než u bohatých.

Podle jednomyslného názoru výzkumníků mají ve všech zemích lidé s depresivními poruchami nejvyšší riziko spáchání sebevraždy. Tento aspekt problému budeme podrobněji rozebrat v odpovídající části této knihy. Zde se omezíme pouze na několik čísel potvrzujících správnost tohoto závěru. Podle světové literatury je mezi všemi sebevraždami podíl lidí s depresí 35 % ve Švédsku, 36 % v USA, 47 % ve Španělsku a 67 % ve Francii. Existují také informace, že 15–20 % pacientů trpících depresí spáchá sebevraždu.

Mnohem méně často se v literatuře nacházejí informace o etnokulturních rysech klinického obrazu depresivních poruch. V tomto ohledu si zaslouží pozornost srovnávací studie klinických projevů deprese ve východních a západních kulturách.

Většina autorů poznamenává, že ve východních kulturách jsou deprese mnohem častěji somatizovaného charakteru. V naší zemi k podobnému závěru dospěli V. B. Minevič (1995) a P. I. Sidorov (1999), kteří zjistili, že Burjati a malé národy ruského severu vyvíjejí téměř výhradně somatizované deprese, což výrazně komplikuje jejich včasnou detekci a léčbu. V. B. Minevič tento jev vysvětlil tím, že stížnosti depresivního spektra (depresivní nálada, útlak, melancholie) jsou ve východní kultuře, ke které patří i burjatská kultura, naprosto abnormální. Na základě toho deprese ve východních etnických skupinách zpočátku nabývají somatizovaného charakteru.

Prezentované údaje jsou nepřímo potvrzeny výsledky řady zahraničních studií týkajících se chronické depresivní poruchy - dystymie. Obecně se uznává, že prevalence tohoto onemocnění v různých zemích světa je přibližně stejná a v průměru dosahuje 3,1 %. Zároveň jsou podle L. Waintrauba a JD Guelfiho (1998) ve východních zemích odpovídající ukazatele výrazně nižší, například na Tchaj-wanu činí pouze 1 %. Zůstává však nejasné, zda je dystymie na Východě ve skutečnosti méně častá, nebo zda není kvůli své somatizaci jednoduše rozpoznána.

Existují tedy vědecky potvrzené rozdíly v prevalenci a klinických projevech depresivních poruch ve východních a západních kulturách. Kromě toho se v literatuře objevují informace o existenci „vnitřních“ (subkulturních) rozdílů v každé z těchto kultur. To je předmětem původní práce ruského badatele LV Kima (1997), který studoval klinické a epidemiologické rysy deprese u dospívajících etnických Korejců žijících v Uzbekistánu (Taškent) a Korejské republice (Soul).

Autor zjistil, že prevalence aktivně identifikovaných depresivních poruch v běžné populaci adolescentů v Soulu (33,2 %) je téměř třikrát vyšší než stejný ukazatel v Taškentu (11,8 %). Jedná se o spolehlivý ukazatel, protože studie byla provedena s použitím jednotných metodologických přístupů a byla založena na společných klinických kritériích.

Podle LV Kima je vyšší prevalence deprese mezi dospívajícími v Jižní Koreji způsobena socioenvironmentálními faktory. V posledních desetiletích země přijala myšlenku neoddělitelného spojení mezi prestižním postavením ve společnosti a vysokoškolským vzděláním, takže počet uchazečů o studium mnohonásobně převyšuje počet míst na univerzitách a požadavky na studenty jsou stále vyšší. Na tomto pozadí se vytváří tzv. „tlak úspěchu“, který se projevuje na jedné straně touhou dospívajícího dosáhnout úspěchu a touhou splnit požadavky svých rodičů; na druhé straně přítomností strachu, úzkosti, očekáváním neúspěchu a selhání. Díky tomu se „tlak úspěchu“ stává jedním z nejsilnějších rizikových faktorů pro rozvoj deprese u jihokorejských dospívajících.

Autor se domnívá, že dalšími argumenty ve prospěch depresivní role „tlaku úspěchu“ u kontingentu adolescentů žijících v Soulu jsou:

1. vyšší podíl mužů mezi „depresivními teenagery“ v důsledku tradičního jihokorejského zaměření na dosažení společenského a profesního úspěchu muži;
2. závislost deprese na přítomnosti určitého chronického somatického onemocnění, které brání teenagerovi v dosažení společenského úspěchu a kariérních aspirací;
3. významná (více než dvojnásobná) převaha studentů s vysokými výsledky mezi „depresivními teenagery“ v Soulu ve srovnání s odpovídající skupinou v Taškentu, což odráží vyšší úroveň sociálně podmíněných aspirací v konkurenční společnosti.

Pokud jde o další patogenní sociopsychologické faktory, dospívající z Uzbekistánu trpící depresí mají ve srovnání se svými vrstevníky ze Soulu výrazně vyšší pravděpodobnost interpersonálních problémů, včetně problémů s rodiči (4,2krát), učiteli (3,6krát), sourozenci (6krát) a vrstevníky (3,3krát). To lze vysvětlit určitými subkulturními rozdíly mezi zástupci metropole a diaspory. Zejména na rozdíl od Uzbekistánu jsou dospívající v Koreji vychováváni na tradicích buddhismu, které odsuzují otevřené projevy agrese a konfliktů. Analýza dalších sociodemografických a sociopsychologických faktorů neprokázala jejich významnou souvislost se vznikem depresivních poruch u dospívajících jak v Koreji, tak v Uzbekistánu.

Z klinického hlediska nebyly při studiu depresivních poruch u adolescentů porovnávaných subpopulací zjištěny žádné etnokulturní rysy ani rozdíly. Nejčastějšími typologickými variantami deprese jsou melancholická deprese (28,4 %), astenoapatická (20,9 %), úzkostná (16,4 %), s psychopatickými projevy (13,4 %), s dysmorfofobním syndromem (11,9 %), se somatovegetativními poruchami (9 %). Podle klinických kritérií DSM-1V tvořily téměř polovinu všech případů mírné deprese (Mild) - 49,3 %, následované středně těžkými depresemi (Moderate) - 35,1 % a nejmenší podíl připadá na těžké deprese (Severe) - 15,6 %.

Prevalence, podmínky vzniku a klinické projevy depresivních poruch tedy mohou mít nejen etnokulturní, ale i etnosubkulturní rozdíly, jejichž znalost je pro psychiatry důležitá.

V ruské psychiatrii je etnokulturních studií depresivních poruch velmi málo. V tomto ohledu lze zaznamenat cyklus srovnávacích transkulturních studií depresí, které provedli OP Vertogradova a kol. (1994, 1996). V jedné z prací autoři zkoumali kulturní charakteristiky depresivních poruch u domorodého obyvatelstva Republiky Severní Osetie (Alanie). Charakteristickým rysem Osetinců je, že ačkoli žijí na severním Kavkaze, nepatří k národům severokavkazské rodiny. Svým etnickým původem jsou Osetinci součástí íránské etnické skupiny spolu s Tádžiky, Afghánci a Kurdy. Studie zjistila, že Osetinci trpící depresivními poruchami mají ve srovnání s ruskými pacienty vyšší úroveň ideačních složek deprese, dysforických poruch, alexithymie, vagotonických symptomů a somatických složek.

V jiné studii této skupiny autorů byla provedena srovnávací klinická a epidemiologická analýza depresí v ruské (Moskva) a bulharské (Sofie) populaci. Předmětem studie byli pacienti s depresivními poruchami identifikovaní v ambulancích obecné somatické medicíny. Podle základních klinických parametrů (hypotymie, úzkost, vyčerpání, vitalizace afektu, denní výkyvy nálad, poruchy spánku) jsou pacienti srovnávaných národností prakticky shodní. Zároveň ruští pacienti častěji vykazují myšlenky bezvýznamnosti, anhedonii, malomyslnost, zúžení spektra asociací a bulharští pacienti - tělesné pocity.

Mezi nejnovějšími pracemi týkajícími se etnokulturních aspektů depresivní patologie poutá pozornost studie O. I. Chvostové (2002), která studovala depresivní poruchy u Altajců, malého národa původního v Altajské republice a patřícího k turkické etnické skupině. Jejich zvláštností je přítomnost subetnických skupin žijících v různých klimatických a geografických podmínkách: subetnická skupina Telengitů, kterou tvoří obyvatelé „vysočin“ (nadmořská výška do 2 500 m nad mořem, extrémní klima, ekvivalentní oblastem Dálného severu), a subetnická skupina Altaj-Kiži. Specifičností druhé jmenované je, že jedna její část žije v podmínkách „středohoří“ (nadmořská výška do 1000 m nad mořem) a druhá – „nízkohoří“ (mezihorská údolí v nadmořské výšce do 500 m nad mořem s relativně příznivým klimatem).

Studie zjistila, že prevalence depresivních poruch mezi obyvateli Altaje dosahuje poměrně vysoké hodnoty - 15,6 na 100 dotázaných. U žen se depresivní poruchy vyskytují 2,5krát častěji než u mužů. Zajímavé jsou rozdíly v morbiditě depresivních poruch mezi zástupci altajských subetnických skupin. Maximální úroveň je zaznamenána u obyvatel „vysočiny“ (19,4 %), poté u obyvatel „středohoří“ (15,3 %) a nejnižší úroveň je zaznamenána u subetnické skupiny žijící v příznivějších podmínkách „nízkých hor“ (12,7 %). Prevalence depresivních poruch v rámci stejné etnické skupiny tedy do jisté míry závisí na klimatických a geografických podmínkách a stupni sociálního komfortu bydlení.

Závěrem stručné analýzy literatury o etnokulturních charakteristikách depresivních poruch lze snadno konstatovat, že navzdory bezpodmínečnému významu těchto aspektů zůstávají nedostatečně prozkoumány jak v globální, tak i v domácí psychiatrii.