Spinální subdurální a epidurální abscesy

Spinální subdurální a epidurální absces je nahromadění hnisu v subdurálním nebo epidurálním prostoru, které způsobuje mechanickou kompresi míchy.

Spinální subdurální a epidurální abscesy se obvykle vyskytují v hrudní a bederní oblasti. Obvykle lze identifikovat ohnisko infekce. Může být vzdálené (např. endokarditida, furunkl, zubní absces) nebo proximální (např. vertebrální osteomyelitida, dekubity, retroperitoneální absces). Mohou vznikat spontánně, šířit se hematogenně a často jsou sekundární k infekci močových cest, která se rozšiřuje do epidurálního prostoru přes Batsonův plexus. Epidurální abscesy se nejčastěji vyskytují po instrumentálním zákroku v míše, včetně chirurgického zákroku a epidurálních nervových bloků. Literatura naznačuje, že injekce steroidů do epidurálního prostoru vede k imunosupresi a zvýšenému výskytu epidurálních abscesů. Ačkoli je to teoreticky pravděpodobné, statistické důkazy (vzhledem k tomu, že ve Spojených státech se denně provádějí tisíce epidurálních injekcí) tento názor zpochybňují. V přibližně 1/3 případů nelze příčinu určit. Nejčastější příčinou spinálního subdurálního a epidurálního abscesu je Staphylococcus aureus, následovaný Escherichia coli a smíšenou anaerobní flórou. Vzácně může být příčinou tuberkulózní absces hrudní oblasti (Pottova choroba). Může se vyskytnout v jakékoli části páteře a lebky.

Příznaky začínají lokální nebo radikulární bolestí zad, citlivostí při poklepu, která se postupně zvyšuje. Obvykle je přítomna horečka. Může se rozvinout komprese míchy a koňských kořenů, což způsobuje parézu dolních končetin (syndrom cauda equina). Neurologický deficit může progredovat v průběhu hodin a dnů. Subfebrilní teplota a celkové příznaky, včetně malátnosti a ztráty chuti k jídlu, přecházejí v těžkou sepsi s vysokou horečkou, ztuhlostí a zimnicí. V tomto bodě se u pacienta rozvíjí motorické a senzorické deficity, příznaky poškození močového měchýře a střev v důsledku komprese nervů. S šířením abscesu je narušeno prokrvení postižené oblasti míchy, což vede k ischemii a bez léčby k infarktu a nevratnému neurologickému deficitu.

Diagnóza je klinicky potvrzena bolestí zad, která se zhoršuje v poloze vleže na zádech, parézou nohou, dysfunkcí konečníku a močového měchýře, zejména v kombinaci s horečkou a infekcí. Diagnostikuje se pomocí magnetické rezonance (MRI). Je nutné vyšetřit bakteriální kulturu z krve a zánětlivých ložisek. Lumbální punkce je kontraindikována, protože může způsobit herniaci abscesu se zvýšenou kompresí míchy. Indikována je rutinní rentgenová diagnostika, která však odhalí osteomyelitidu pouze u 1/3 pacientů.

Všichni pacienti s podezřením na epidurální absces by měli podstoupit laboratorní vyšetření, včetně kompletního krevního obrazu, sedimentace erytrocytů a krevní biochemie. Také všichni pacienti s prepozitivním epidurálním abscesem by měli podstoupit krevní a močové kultivace, aby bylo možné okamžitě zahájit antibiotickou léčbu, dokud probíhá vyšetření. Gramovo barvení a kultivace jsou nezbytné, ale antibiotická léčba by se neměla odkládat, dokud nebudou tyto výsledky k dispozici.

Okamžité zahájení léčby je nezbytné k prevenci následků, jako jsou nevratné neurologické deficity nebo smrt. Cíle léčby epidurálního abscesu jsou dvojí: léčba infekce antibiotiky a drenáž abscesu k uvolnění tlaku na nervové struktury. Vzhledem k tomu, že většinu případů epidurálního abscesu způsobuje Staphylococcus aureus, měla by být antibiotická terapie, jako je vankomycin, který je účinný proti stafylokokům, zahájena ihned po získání krevních a močových kultivací. Antibiotická terapie může být upravena na základě výsledků kultivace a citlivosti. Jak již bylo uvedeno, antibiotická terapie by se neměla odkládat, dokud není stanovena definitivní diagnóza, pokud se v diferenciální diagnóze bere v úvahu epidurální absces.

Samotná antibiotika jsou zřídka účinná, a to i v případě, že je diagnóza stanovena v rané fázi onemocnění; pro účinné zotavení je nutná drenáž abscesu. Drenáž epidurálního abscesu se obvykle provádí dekompresní laminektomií a evakuací obsahu. V poslední době chirurgičtí radiologové úspěšně drenážují epidurální abscesy perkutánně pomocí drenážních katétrů pod kontrolou CT a MRI. Sériové CT a MRI jsou užitečné pro následné řešení; skenování by mělo být opakováno ihned při prvních příznacích neurologického zhoršení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferenciální diagnostika

Diagnózu epidurálního abscesu je třeba předpokládat a vyloučit u všech pacientů s bolestmi zad a horečkou, zejména pokud pacient podstoupil operaci páteře nebo epidurální blokádu pro chirurgickou anestezii nebo tlumení bolesti. Mezi další patologické stavy, které je třeba zvážit v diferenciální diagnóze, patří onemocnění samotné míchy (demyelinizační onemocnění, syringomyelie) a další procesy, které mohou stlačovat míchu a nervové kořeny (metastatický nádor, Pagetova choroba a neurofibromatóza). Obecným pravidlem je, že bez doprovodné infekce žádné z těchto onemocnění obvykle nezpůsobuje horečku, pouze bolesti zad.

Neschopnost diagnostikovat a včas a důkladně léčit epidurální absces může mít katastrofální následky jak pro lékaře, tak pro pacienta.

Asymptomatický nástup neurologických deficitů spojených s epidurálním abscesem může lékaře ukolébat pocitem bezpečí, který může pacientovi způsobit nevratné poškození. Pokud existuje podezření na absces nebo jinou příčinu komprese míchy, je třeba dodržovat následující algoritmus:

• Okamžitý odběr krve a moči pro kultivaci
• Okamžité zahájení vysokodávkové antibiotické terapie, která pokrývá i Staphylococcus aureus.
• Okamžité využití dostupných zobrazovacích technik (MRI, CT, myelografie), které mohou potvrdit přítomnost komprese míchy (tumor, absces)
• Pokud se neuskuteční jedno z výše uvedených opatření, je nutný okamžitý převoz pacienta do vysoce specializovaného centra.
• Opakované vyšetření a chirurgická konzultace v případě jakéhokoli zhoršení neurologického stavu pacienta

Pozdní diagnóza vystavuje pacienta i lékaře vysokému riziku špatného výsledku. Lékař by měl u všech pacientů s bolestmi zad a horečkou zvážit epidurální absces, dokud není potvrzena jiná diagnóza, a podle toho zahájit léčbu. Přílišné spoléhání se na jediný negativní nebo nejednoznačný výsledek zobrazovacího vyšetření je chybou. Sériové CT a MRI jsou indikovány při jakémkoli zhoršení neurologického stavu pacienta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]