Shock

Šok je souhrnný pojem označující extrémní stresové napětí mechanismů regulace homeostázy za různých primárních endogenních a exogenních vlivů.

V závislosti na základní příčině existují různé formy šoku, existuje jich mnoho, neexistuje jednotná klasifikace. Nejoblíbenější klasifikace je založena na etiologickém principu:

1. exogenní bolest (traumatická, popáleninová, úraz elektrickým proudem atd.);
2. endogenní bolesti (kardiogenní, nefrogenní, břišní atd.);
3. humorální (hemotransfuzní nebo posthemotransfuzní, hemolytické, inzulínové, anafylaktické, toxické atd.);
4. psychogenní.

[ 1 ]

Anafylaktický šok

Jedná se o život ohrožující stav, který se rozvíjí při alergické reakci těla na léky (obvykle antibiotika, séra, radiokontrastní látky) a potraviny. Ve většině případů se vyvíjí okamžitě, ale může se objevit i po 30-40 minutách.

Hlavní příznaky charakterizující šok jsou: pocit tísně na hrudi, dušení, slabost, bolest hlavy a závratě, pocit horka, slabost. Charakteristický je rozvoj Quinckeho edému s respirační depresí, rychlý útlum srdeční činnosti s hypotenzí a tachykardií, útlum vědomí až po kóma. Smrt může nastat během několika minut.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoragický šok

Vývoj hemoragického šoku závisí na množství a rychlosti ztráty krve. Hemoragický šok se rozvíjí při ztrátě krve nad 30 % BCC a způsobuje nevyhnutelnou formu se ztrátou krve nad 60 % BCC, ale to je při pomalé ztrátě krve a jejím rychlém zotavení.

Při rychlé ztrátě krve během 15-20 minut způsobuje i 30% BCC a zpomalení jeho doplňování do hodiny nevratné změny v těle. V tomto ohledu kliničtí lékaři nabízejí přibližnou indexaci reverzibility šoku podle barvy kůže: šedý typ (v důsledku stáze erytrocytů v kapilárách) - reverzibilní šok; bílý typ.

Ireverzibilní šok. Stejně jako většina ostatních forem šoku se hemoragický šok vyvíjí ve dvou fázích. Erektilní fáze je velmi krátká, doslova několik minut. Je doprovázena neklidem pacienta, neadekvátním chováním a ve většině případů agresí. Krevní tlak je mírně zvýšen.

Torpidní fáze šoku je doprovázena depresí velkého objemu, její indiferencí. V závislosti na stavu hemodynamiky a závažnosti hypovolemie se konvenčně rozlišují 4 stupně hemoragického šoku: I. stupeň - krevní tlak snížený na 100-90 mm Hg, tachykardie na 100-110 za minutu; II. stupeň - krevní tlak snížený na 80-70 mm Hg, tachykardie zvýšená na 120 za minutu; III. stupeň - krevní tlak pod 70 mm Hg, tachykardie až 140 za minutu; IV. stupeň - krevní tlak pod 60 mm Hg, tachykardie až 160 za minutu. Hypovolemický šok probíhá stejným způsobem.

Kardiogenní šok

Jedna z nejzávažnějších komplikací infarktu myokardu, charakterizovaná poruchou hemodynamiky, její nervové a humorální regulace a narušením životně důležitých funkcí těla.

Podle patogeneze existují 4 formy šoku:

1. reflexní šok, který je založen na stimulaci bolestí (nejmírnější);
2. „pravý“ šok způsobený porušením kontraktilní funkce myokardu;
3. reaktivní šok způsobený více faktory (ireverzibilní);
4. arytmický šok způsobený atrioventrikulárním blokem s rozvojem tachy- nebo bradystolických forem arytmie.

Bolestivý syndrom může být vyjádřen ostře, slabě nebo vůbec, zejména v případě opakovaných infarktů. Periferní projevy: bledost kůže, často s popelavě šedým nebo kyanotickým odstínem, cyanóza končetin, studený pot, kolaps žil, malý a častý puls, cyanóza sliznic - závisí na závažnosti šoku. Mramorovaný vzor kůže s bledými inkluzemi na pozadí cyanózy je extrémně nepříznivým prognostickým faktorem. Může se vyskytnout gastrokardiální syndrom.

Hlavními objektivními kritérii pro přítomnost a závažnost kardiogenního šoku jsou: pokles krevního tlaku pod 90 mm Hg (u hypertoniků s velmi vysokým krevním tlakem se šok může objevit i při relativně normálních hodnotách, ale pokles krevního tlaku ve srovnání s počáteční hladinou je vždy výrazný); arytmie - tachystolická (až síňová) nebo bradystolická forma; oligurie; dysfunkce centrálního a periferního nervového systému (psychomotorická agitace nebo adynamie, zmatenost bez závažné inhibice nebo dočasné ztráty vědomí, změny reflexů a citlivosti).

V závislosti na závažnosti šoku existují 3 stupně:

• 1. stupeň. Hladina krevního tlaku - 85/50 - 60/40 mm Hg. Trvání 3-5 hodin. Presorická reakce trvá hodinu. Periferní projevy jsou mírné.
• 2. stupeň. Hladina krevního tlaku - 80/50 - 40/20 mm Hg. Trvání 5-10 hodin. Presorická reakce je pomalá a nestabilní. Periferní projevy jsou výrazné; alveolární plicní edém je pozorován u 20 %.
• Fáze 3. Hladina krevního tlaku je 60/50 a nižší. Trvání je 24-72 hodin, nebo srdeční selhání postupuje s rozvojem alveolárního plicního edému. Presorická reakce není ve většině případů projevena.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatický šok

Jedná se o fázovanou kompenzačně-adaptivní reakci organismu na agresivní, zejména bolestivé vlivy faktorů vnějšího prostředí, doprovázenou dysfunkčními, energetickými, regulačními poruchami homeostázového systému a neurohumorální reaktivity organismu s rozvojem hypovolemie. Charakteristickým rysem je fázovaný charakter průběhu a charakteristické změny hemodynamiky, určující závažnost šoku.

Fáze šoku je určena následujícími ustanoveními. Mozek každého jednotlivého člověka dokáže vnímat pouze určitý počet bolestivých podnětů, který se nazývá „šokový práh“, může být nízký a vysoký. Čím nižší je šokový práh, tím větší je pravděpodobnost vzniku šoku a závažnost rozvíjejících se hemodynamických změn, tj. stupeň šoku. Během období akumulace bolestivých podnětů k šokovému prahu se rozvíjí erektilní (excitační) fáze šoku, která je doprovázena neadekvátním chováním postiženého, je vzrušený. Chování zpravidla závisí na situaci předcházející zranění. Postižený může být přátelský, ale může být i agresivní, dochází k motorickému vzrušení a pacient se může dokonce pohybovat po poraněné končetině. Kůže je bledá, v obličeji je horečnatý zánět, oči se lesknou, zornice jsou rozšířené. Krevní tlak v této fázi není snížen, může být zvýšený, objevuje se mírná tachykardie.

Po dosažení šokového prahu se rozvíjí torpidní (inhibiční) fáze šoku, která je doprovázena postupným útlumem vědomí, rozvojem hypovolemie a kardiovaskulárního selhání v důsledku ztráty krve a plazmy. Právě podle hypovolemického syndromu a kardiovaskulárního selhání (velmi podmíněně, protože adaptační stav postiženého je v každém konkrétním případě specifický) se posuzuje závažnost traumatického šoku podle Keithovy klasifikace. Závažnost šoku se určuje pouze v torpidní fázi.

• 1. stupeň (lehký šok). Celkový stav postiženého nevzbuzuje obavy o život. Vědomí je zachováno, ale pacient je neaktivní a lhostejný. Kůže je bledá, tělesná teplota mírně snížená. Reakce zornic je zachována. Pulz je rytmický; normální plnění a napětí, zrychlený na 100 za minutu. Krevní tlak je na úrovni 100/60 mm Hg. Dýchání je zrychlené na 24 za minutu, dušnost není. Reflexy jsou zachovány. Diuréza je normální, přes 60 ml za hodinu.
• 2. stupeň (středně těžký šok). Vědomí je ospalé. Kůže je bledá, s šedavým odstínem, studená a suchá. Zornice reagují slabě na světlo, reflexy jsou snížené. Krevní tlak je 80/50 mm Hg. Pulz až 120 za minutu. Dýchání je zvýšeno na 28-30 za minutu s dušností, oslabenou auskultací. Diuréza je snížena, ale udržována na 30 ml za minutu.
• 3. stupeň (těžký šok). Doprovázeno hlubokým útlumem vědomí ve formě stuporu nebo kómatu. Kůže je bledá, se zemitým odstínem. Chybí pupilární reakce, periferně je zaznamenán prudký pokles reflexů nebo areflexie. Krevní tlak je snížen na 70/30 mm Hg. Pulz je vláknitý. Dochází k akutnímu respiračnímu selhání nebo jeho absenci, které v obou případech vyžaduje umělou plicní ventilaci (UV). Diuréza je buď prudce snížena, nebo se rozvíjí anurie.

D. M. Sherman (1972) navrhl zavést IV. stupeň šoku (terminální; synonyma: extrémní, nevratný), který v podstatě představuje stav klinické smrti. Resuscitační opatření jsou však v tomto případě absolutně neúčinná.

Existuje mnoho dalších kritérií pro určení závažnosti šoku na základě laboratorních a instrumentálních vyšetření (Allgeverův princip - poměr pulsu k krevnímu tlaku; stanovení objemu cirkulující krve; laktát/pyruvátový systém kreatininového indexu; použití výpočetních vzorců pro šokové indexy atd.), ale nejsou vždy dostupná a nemají dostatečnou přesnost. Domníváme se, že Keithova klinická klasifikace je nejdostupnější, nejpřesnější a nejpřijatelnější.

Šok z popálenin

Jedná se o počáteční stádium popáleninové choroby. Erektilní fáze popáleninového šoku se vyznačuje celkovým neklidem, zvýšeným krevním tlakem, zrychleným dýcháním a tepovou frekvencí. Obvykle trvá 2–6 hodin. Poté začíná torpidní fáze šoku. Včasná a kvalitní pomoc postiženému může zabránit „rozvoji torpidní fáze šoku“. Naopak další trauma postiženého, pozdní a nekvalifikovaná pomoc přispívají k závažnosti šoku. Na rozdíl od traumatického šoku se popáleninový šok vyznačuje prodlouženým udržováním zvýšeného krevního tlaku, což se vysvětluje masivní ztrátou plazmy při edému a výrazným cévním tonusem a bolestivým podrážděním. Pokles krevního tlaku během šoku je extrémně nepříznivým prognostickým znakem.

Podle závažnosti se v torpidální fázi rozlišují 3 stupně šoku.

• I. stupeň. Mírný šok. Rozvíjí se při povrchových popáleninách do 20 % a při hlubokých popáleninách do 10 %. Postižení jsou obvykle klidní, méně často vzrušení nebo euforičtí. Zaznamenává se: zimnice, bledost, žízeň, husí kůže, svalový třes, občasná nevolnost a zvracení. Dýchání není rychlé. Pulz v rozmezí 100-110 za minutu. Krevní tlak je v normálních mezích. Centrální žilní tlak je normální. Funkce ledvin je mírně snížená, hodinová diuréza je nad 30 ml/hod. Zahušťování krve je nevýznamné: hemoglobin je zvýšen na 150 g/l, erytrocyty - až 5 milionů v 1 μl krve, hematokrit - až 45-55 %. BCC je snížen o 10 % normy.
• II. stupeň. Těžký šok. Rozvíjí se popáleninami pokrývajícími plochu více než 20 % tělesného povrchu. Stav je závažný, postižení jsou neklidní nebo ztlumení. Mezi příznaky patří zimnice, žízeň, nevolnost a zvracení. Kůže je bledá, suchá, studená na dotek. Dýchání je rychlé. Pulz je 120-130 za minutu. Krevní tlak je snížen na 110-100 mm Hg. BCC je snížen o 10-30 %. Dochází k zřetelnému zahušťování krve: hemoglobin se zvyšuje na 160-220 g/l, erytrocyty - až na 5,5-6,5 milionů v μl krve, hematokrit - až na 55-65 %. Vzniká selhání ledvin, hodinová diuréza je menší než 10 ml/hod, častá je hematurie a proteinémie, výrazně se zvyšuje specifická hmotnost moči; Zvyšuje se obsah krevních strusek: zbytkového dusíku, kreatininu, močoviny. V důsledku poruch mikrocirkulace se snižuje tkáňový metabolismus s rozvojem acidózy a změnami vodního elektrolytu v krvi: hyperkalemie a hyponatrémie.
• III. stupeň. Extrémně těžký šok. Rozvíjí se, když je více než 60 % povrchu těla poškozeno povrchovými popáleninami nebo 40 % hlubokými popáleninami. Stav je extrémně závažný, vědomí je zmatené. Objevuje se bolestivá žízeň, často nekontrolovatelné zvracení. Kůže je bledá, s mramorovaným odstínem, suchá, její teplota je výrazně snížena. Dýchání je rychlé, s těžkou dušností. Krevní tlak je pod 100 mm Hg. Pulz je vláknitý. BCC je snížen o 20-40 %, což způsobuje poruchy krevního oběhu ve všech orgánech a tkáních. Zahušťování krve je prudké: hemoglobin se zvyšuje na 200-240 g/l, erytrocyty na 6,5-7,5 milionu na μl krve, hematokrit - až na 60-70 %. Moč zcela chybí (anurie) nebo je jí velmi málo (oligurie). Zvyšuje se množství toxinů v krvi. Selhání jater se rozvíjí se zvýšením bilirubinu a poklesem protrombinového indexu.

Trvání torpidální fáze šoku je od 3 do 72 hodin. Při příznivém výsledku, který je určen závažností popálenin a šoku, včasností pomoci a správností léčby, se začíná obnovovat periferní krevní oběh a mikrocirkulace, zvyšuje se tělesná teplota a normalizuje se diuréza.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]