Šok

Šok je kolektivní koncept, který označuje extrémní zátěžový stres mechanismů, regulaci homeostázy při různých primárních endogenních a exogenních účincích.

V závislosti na hlavním důvodu se odlišují různé formy šoku, existuje mnoho z nich, neexistuje jednotná klasifikace. Nejoblíbenější klasifikace je založena na etiologickém principu:

1. exogenní bolestivé (traumatické, popálení, s elektrickým traumatem atd.);
2. endogenně-bolestivé (kardiogenní, nefrogenní, břišní, atd.);
3. humorální (krevní transfúze nebo posthemotransfúze, hemolytikum, inzulin, anafylaktický, toxický atd.);
4. psychogenní.

[1],

Anafylaktický šok

Jedná se o život ohrožující stav, který se vyvine, když alergická reakce těla na léky (častěji antibiotika, séra, přípravky na radiokontrast) a potravinářské výrobky. Ve většině případů se vyvíjí okamžitě, ale může to být po 30-40 minutách.

Hlavní znaky, které charakterizují šok: pocit napjatosti v hrudi, udušení, slabost, bolest hlavy a závratě, pocit tepla, slabost. Charakteristika vývoje Quinckeho edému s respirační depresí, rychlou inhibicí srdeční činnosti s hypotenzí a tachykardií, depresí vědomí až do kómatu. Smrt může přijít za pár minut.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Hemorrhagický šok

Vývoj hemoragického šoku závisí na velikosti a rychlosti krvácení. Hemorrhagický šok se vyvíjí se ztrátou krve vyšší než 30% BCC a způsobuje nevyhnutelnou formu se ztrátou krve nad 60% BCC, ale je to s pomalou ztrátou krve a rychlým zotavením.

Při rychlé ztrátě krve během 15-20 minut dokonce 30% BCC a zpomalení s doplněním během hodiny způsobí nevratné změny v těle. V tomto ohledu klinici navrhnou přibližný index reverzibility šoku barvou kůže: šedý vzhled (kvůli stasu erytrocytů v kapilárách) - reverzibilní šok; bílý vzhled.

Nevratný šok. Stejně jako většina jiných forem šoku, hemoragický šok pokračuje vývojem dvou fází. Erektilní fáze je velmi krátká, jen pár minut. V doprovodu vzrušení pacienta, nedostatečného chování, ve většině případů agrese. Krevní tlak je mírně zvýšený.

Torpivá fáze šoku je doprovázena útlakem velkého, jeho lhostejnosti. V závislosti na stavu hemodynamiky a závažnosti hypovolemie se běžně rozlišují 4 stupně hemorrhagického šoku: stupeň I - ADS se sníží na 100-90 mm Hg. Tachykardie až 100-110 za minutu; II stupeň - ADS klesá na 80-70 mm Hg. Tachykardie roste na 120 za minutu; Stupeň III - ADS nižší než 70 mm Hg. Tachykardie až 140 za minutu; IV stupeň - ADS nižší než 60 mm Hg. Tachykardii až 160 za minutu. Hypovolemický šok probíhá podobným způsobem.

Kardiogenní šok

Jedna z nejpůsobivějších komplikací infarktu myokardu, charakterizovaná dezorganizací hemodynamiky, jeho nervovou a humorální regulací a narušení životních funkcí.

Podle patogeneze se rozlišují čtyři formy šoku:

1. Reflexní šok založený na podráždění bolesti (nejsnadnější);
2. "Pravý" šok způsobený porušením kontraktilní funkce myokardu;
3. isaktivní šok způsobený různými faktory (nezvratný);
4. arytmický šok způsobený atrioventrikulární blokádou s vývojem tachykardie nebo bradisystolických forem arytmie.

Bolestivý syndrom lze výrazně projevit, malý nebo žádný projev, zvláště při opakovaných srdečních záchvatech. Periferní symptomy: bledá kůže, často s popelavě šedé nebo cyanotická odstínu, cyanóza končetin, studený pot, zhroutil žíly, malé a časté, puls, cyanóza sliznic - závisí na závažnosti šoku. Mramorový vzhled kůže s bledými skvrnami na pozadí cyanózy je velmi nepříznivým prognostickým faktorem. Může se objevit gastro-srdeční syndrom.

Hlavním kritériem pro přítomnost a závažnost kardiogenního šoku jsou: snížení krevního tlaku pod 90 mm Hg. Art. (u hypertenzních pacientů s velmi vysokým tlakem může dojít k šoku relativně normálním počtem, ale pokles krevního tlaku je vždy výrazný ve srovnání s počátečním); arytmie - tahisistolicheskaya (až ciliární) nebo bradisystolické formy; oliguria; narušení centrálního a periferního nervového systému (psychomotorická agitace nebo adynamie, zmatení vědomí bez náhlé inhibice nebo dočasné ztráty, změny v reflexích a citlivosti).

Podle závažnosti jsou 3 stupně šoku:

• 1 stupeň. Hladina krevního tlaku je 85/50 - 60/40 mm Hg. Art. Doba trvání je 3-5 hodin. Pressor reakce přitahuje hodinu. Periferní projevy jsou mírně vyjádřeny.
• 2 stupně. Hladina krevního tlaku je 80/50 - 40/20 mm Hg. Art. Doba trvání: 5-10 hodin. Pressor reakce je pomalá a nestabilní. Periferní projevy jsou výrazně vyjádřeny u 20% pacientů s alveolárním plicním edémem.
• 3 stupně. Hladina krevního tlaku je 60/50 a nižší. Délka trvání 24-72 hodin nebo srdeční selhání postupuje s vývojem alveolárního plicního edému. Pressor reakce ve většině případů není vyjádřena.

[9], [10], [11], [12]

Traumatický šok

Tato fáze kompenzační-adaptivní reakce reakce na agresivní, bolestivé faktory výhodně vliv prostředí, spolu s dysfunkční energie, regulační poruchy homeostázy a neurohumorální systému reaktivity s rozvojem hypovolemii. Charakteristickým znakem je fázový tok a charakteristické změny hemodynamiky, které určují závažnost šoku.

Fáze šoku je určena následujícími výroky. Mozek každého člověka může individuálně vnímat jen určité množství bolestivých podnětů, které se nazývá "prah úrazu", může být nízké a vysoké. Čím nižší je práh šoku, tím větší je pravděpodobnost šoku a závažnost vývoje hemodynamických změn, tj. Stupeň šoku. Během období akumulace bolestivých podnětů k prahovému rázu se rozvíjí erektilní (vzrušující) fáze šoku, která je doprovázena nedostatečným chováním oběti, je nadšen. Chování zpravidla závisí na situaci před traumatem. Oběť může být dobře zamýšlená, ale může být agresivní, má místo vzrušení motorem a pacient se může dokonce pohybovat na zraněné končetině. Kůže je bledá, obličej je horečnatý, oči jsou lesklé, žáky jsou široké. Arteriální tlak v této fázi se nezmenšuje, může se zvýšit, dochází ke středně tachykardii.

Po dosažení prahové hodnoty výboje se objevuje torpivá (inhibiční) fáze šoku, doprovázená postupným depresí vědomí, rozvojem hypovolemie a kardiovaskulární insuficiencí v důsledku ztráty krve a plazmy. Konkrétně, hypovolemický syndrom a kardiovaskulární nedostatečnost (zcela podmíněně, protože přizpůsobivý stav oběti je specifický v každém případě) posuzuje závažnost traumatického šoku podle klasifikace sady. Závažnost šoku je určena pouze v torpédní fázi.

• 1 stupeň (lehký šok). Obecný stav oběti nezavádí obavy z jeho života. Vědomí je zachováno, ale pacient je neaktivní a lhostejný. Kryty pokožky jsou bledé, tělesná teplota je poněkud snížena. Reakce žáků se zachová. Pulz je rytmický; normální plnění a napětí, se zvyšuje na 100 za minutu. Krevní tlak na úrovni 100/60 mm Hg. Art. Dýchání se zvyšuje na 24 za minutu, nedochází k dechu. Reflekty jsou uloženy. Diuréza je normální, přes 60 ml za hodinu.
• 2 stupně (mírný šok). Vědomí je družstevní. Kryty pokožky jsou bledé, šedavě zbarvené, studené a suché. Žáci slabě reagují na světlo, reflexe se snižují. BP při 80/50 mm Hg. Art. Impulz až 120 za minutu. Dýchání se zvyšuje na 28-30 za minutu s dýchavičností, oslabení auskultace. Diuréza se sníží, ale udržuje se na 30 ml za minutu.
• 3 stupně (těžká tvář). Je doprovázena hlubokým depresím vědomí ve formě stříznutí nebo kómatu. Kůže je bledá a má zemitý nádech. Neexistuje pupilární reakce, prudký pokles reflexů nebo isflexie je zaznamenán periferně. BP se sníží na 70/30 mm Hg. Art. Pulz je podobný nitě. Existuje akutní respirační selhání nebo chybí, což v obou případech vyžaduje umělou ventilaci (IVL). Diuréza je buď drasticky snížena, nebo se rozvíjí anurie.

DM Sherman (1972) navrhl zavedení IV stupně šoku (terminální synonyma: transcendentální, nevratná), která ve skutečnosti představuje stav klinické smrti. Ale opatření k jeho resuscitování jsou naprosto neúčinná.

Existuje mnoho další kritéria pro stanovení závažnosti šoku, na základě laboratorních a instrumentálních studií (princip Allgevera - poměr koeficient pulzní Td ;. Určení BCC laktát / pyruvát index kreatininu systém, použití výpočetních vzorců šoku indexu, atd), ale nejsou vždy k dispozici, a nemají dostatečnou přesnost. Klinickou klasifikaci Číny považujeme za nejpřístupnější, přesnější a přijatelnější.

Vypálit šok

Je to počáteční fáze popálení. Erektilní fáze popálení je charakterizována celkovou excitací, zvýšeným krevním tlakem, zvýšeným dýcháním a pulsem. Obvykle trvá 2-6 hodin. Pak přichází torpivní fáze šoku. Včasná a kvalitativní pomoc obětem může zabránit rozvoji torpédové fáze šoku. Na druhou stranu přispívá ke zhoršení šoku další traumatizace oběti, pozdní a nekvalifikovaná pomoc. Na rozdíl od traumatických, pro popáleninový šok je charakterizován prodlouženým přetrváváním zvýšeného krevního tlaku, což je vysvětleno masivním plasmapo- tumorem v edému a výrazným vaskulárním tónem a bolestivými podněty. Snížení krevního tlaku během šokového období je velmi nepříznivým prognostickým znakem.

Podle závažnosti jsou v torpé fázi 3 stupně šoku.

• Stupně. Lehký šok. Vyvíjí se při povrchových popáleninách nejvýše 20% a při hlubokém ne více než 10%. Oběti jsou častěji tiché, méně vzrušené nebo euforické. Označuje se: zimnice, bledost, žízeň, husí kůže, svalové třesy, občas nevolnost a zvracení. Dýchání není urychleno. Pulz je v rozmezí 100-110 za minutu. AD v normálních mezích. CVP je normální. Funkce ledvin je mírně snížena, hodinová diuréza přes 30 ml / hodinu. Ztráta krve je zanedbatelná: hemoglobin je zvýšený na 150 g / l, erytrocyty - až 5 milionů v 1 μl krve, hematokrit - až 45-55%. BCC se snížila o 10% normy.
• II stupeň. Silný šok. Vyvíjí se s popáleninami, které zaujímají plochu více než 20% povrchu těla. Stav je těžký, oběti jsou nervózní nebo brání. Rušit: zimnice, žízeň, zvracení a zvracení. Kůže je bledá, suchá, studená na dotek. Dýchání se urychlí. Puls je 120-130 za minutu. BP se sníží na 110-100 mm Hg. Art. BCC se sníží o 10-30%. Existuje zřejmé zhrubnutí krve: hemoglobin se zvyšuje na 160-220 g / l, erytrocyty - až 5,5-6,5 milionu v kr. Krve, hematokrit - až 55-65%. Ztráta ledvin je tvořena, hodinová diuréza je menší než 10 ml / hodina, často hematurie a proteinemie, specifická hmotnost moči se významně zvyšuje; zvyšte strusku krve: zbytkový dusík, kreatinin, močovinu. Vzhledem k narušení mikrocirkulace klesá tkáňový metabolismus s rozvojem acidózy a změnami krve ve vodě a elektrolytu: hyperkalémie a hyponatrémie.
• III stupeň. Extrémně těžký šok. Rozvíjí se, když více než 60% povrchu těla je postiženo povrchními popáleninami nebo 40% hlubokými. Stát je nesmírně obtížný, vědomí je zmatené. Obtěžující bolestivá žízeň je často nekontrolovatelným zvracením. Kůže je bledá, s mramorovým odstínem, suchá, jejich teplota je výrazně snížena. Dýchání je časté, s výrazným dýcháním. Krevní tlak pod 100 mm Hg. Art. Pulz je podobný nitě. BCC se snižuje o 20-40%, což způsobuje narušení krevního oběhu ve všech orgánech a tkáních. Krevní srážlivost je ostrý: hemoglobin se zvyšuje na 200-240 g / l, erytrocyty až 6,5-7,5 milionu v kr., Hematokrit - až 60-70%. Moč je zcela nepřítomná (anurie), nebo je extrémně malá (oliguria). Struska krve roste. Jaterní nedostatečnost se vyvine růstem bilirubinu a poklesem protrombinového indexu.

Doba torzní fáze šoku je od 3 do 72 hodin. S příznivým výsledkem, který je určen závažností spáleniny a šoku, včasným doručením péče, správnost léčby začíná obnovovat periferní oběh a mikrocirkulace, vzrůst tělesné teploty, normalizace diurézy.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],