Sklerodermie a poškození ledvin - léčba

Léčba sklerodermie v současnosti zahrnuje použití tří hlavních skupin léků: antifibrotických, protizánětlivých a imunosupresivních a cévních látek.

• Penicilamin je základem základní antifibrotické terapie. Hlavní indikace k použití jsou: difuzní sklerodermie, akutní rychle progredující sklerodermie, nejčastěji komplikovaná rozvojem pravé sklerodermie ledvin. Použití penicilaminu v těchto situacích může mít preventivní účinek na rozvoj sklerodermické nefropatie. Penicilamin inhibuje zrání kolagenu a při dlouhodobém užívání pomáhá zmírňovat indurativní změny v kůži. Lék by měl být užíván dlouhodobě - po dobu 2-5 let. Při akutní sklerodermii se léčba provádí ve zvyšujících se dávkách, které se postupně zvyšují na 750-1000 mg/den po dobu nejméně 3 měsíců s dalším snížením na udržovací dávku 250-300 mg/den. Léčba penicilaminem v adekvátních dávkách je omezena četností jeho nežádoucích účinků, z nichž nejzávažnější jsou nefrotický syndrom, leukopenie a trombocytopenie, myastenie a střevní dyspepsie.
• Glukokortikoidy a imunosupresiva se předepisují hlavně při akutní a subakutní systémové sklerodermii, kdy převládají známky imunitního zánětu a fibróza rychle postupuje. Dávka prednisolonu u systémové sklerodermie by ve většině případů neměla překročit 20–30 mg/den, protože se předpokládá, že vyšší dávky prednisolonu mohou vést k rozvoji akutní sklerodermické nefropatie. Léčba prednisolonem by měla být kombinována s penicilaminem. Glukokortikoidy jsou u chronické systémové sklerodermie neúčinné. Imunosupresiva (cyklofosfamid, methotrexát, azathioprin) se používají k léčbě systémové sklerodermie s visceritidou, polymyozitidou a cirkulujícími ANCA. Cyklosporin, u kterého se prokázala účinnost při léčbě difúzní kožní systémové sklerodermie, by měl být používán za pečlivého sledování funkce ledvin, protože jeho užívání zvyšuje riziko vzniku pravé sklerodermie ledvin.
• K ovlivnění mikrocirkulačního systému u systémové sklerodermie se používá řada cévních léků s různými mechanismy účinku. Mezi vazodilatancii jsou léky volby antagonisté vápníku, účinní nejen proti Raynaudově syndromu, ale i proti známkám poškození ledvin a plic. Nejčastěji se používá nifedipin, preferují se retardované formy.

Je vhodné kombinovat vazodilatancia s antiagregačními látkami: dipyridamolem, pentoxifylinem, tiklopidinem, které ovlivňují destičkovou složku hemostázového systému. V případech zvýšené intravaskulární koagulace krve je indikováno použití antikoagulancií (heparin).

U generalizovaného Raynaudova syndromu, známek viscerální vaskulární patologie, je indikováno použití přípravků prostaglandinu E1 (vazoprostan, iloprost). Ročně by se měly provádět dva cykly intravenózních infuzí přípravků, 15-20 v jedné kúře. Prostaglandin E1 zlepšuje nejen periferní mikrocirkulaci, snižuje projevy Raynaudovy syndromu a eliminuje ulcerózně-nekrotické poškození, ale také pomáhá zlepšit mikrocirkulaci orgánů, což z něj činí slibnou možnost pro léčbu sklerodermické nefropatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léčba sklerodermické nefropatie: vlastnosti

V případě mírného poškození ledvin, které je pozorováno u většiny pacientů se systémovou sklerodermií, nemusí být při normálním krevním tlaku nutná speciální léčba. Vývoj středně těžké arteriální hypertenze slouží jako indikace k zahájení antihypertenzní léčby. Léky volby jsou ACE inhibitory, které potlačují zvýšenou aktivitu plazmatického reninu u sklerodermické nefropatie. Je možné předepsat jakékoli léky této skupiny v dávkách, které zajišťují normalizaci krevního tlaku. V případě vzniku nežádoucích účinků (kašel, cytopenie) při užívání ACE inhibitorů by měly být předepsány beta-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálů, zejména v retardovaných formách, alfa-blokátory, diuretika v různých kombinacích.

Vzhledem k tomu, že rozvoj akutní sklerodermické nefropatie nelze předvídat, měli by být všichni pacienti s difuzní systémovou sklerodermií pečlivě sledováni a pravidelně testováni renálními funkcemi. Měli by se vyhýbat situacím, které mohou zhoršit renální perfuzi (hypohydratace, masivní diuretická terapie vedoucí k hypovolemii, arteriální hypotenze v důsledku užívání některých léků, hypotermie) kvůli riziku vyvolání rozvoje pravé sklerodermie ledvin.

V případě maligní arteriální hypertenze nebo příznaků selhání ledvin by měla být léčba sklerodermie zahájena okamžitě, protože přirozený průběh akutní sklerodermické nefropatie se vyznačuje rychlou progresí, která vede k rozvoji oligurického akutního selhání ledvin nebo k úmrtí.

Základem léčby akutní sklerodermické nefropatie jsou ACE inhibitory, jejichž zavedení do klinické praxe změnilo prognózu pravé sklerodermie ledvin: před použitím těchto léků byla míra přežití pacientů během prvního roku 18 %, po zahájení užívání - 76 %.

Pečlivá kontrola krevního tlaku je prioritou v léčbě akutní sklerodermické nefropatie, protože pomáhá zpomalit progresi selhání ledvin a zabránit poškození srdce, centrálního nervového systému a očí. Je však třeba se vyvarovat příliš rychlého snížení krevního tlaku, aby nedošlo k dalšímu zhoršení perfuze ledvin s rozvojem ischemické akutní tubulární nekrózy. Je vhodné kombinovat ACE inhibitory s blokátory kalciových kanálů. Dávky by měly být voleny tak, aby se dosáhlo snížení systolického i diastolického krevního tlaku o 10–15 mm Hg za den, cílová hladina diastolického krevního tlaku je 90–80 mm Hg.

V poslední době se pro léčbu akutní sklerodermické nefropatie doporučuje používat prostaglandin E1 ve formě intravenózních infuzí, což pomáhá eliminovat poškození mikrocév, obnovit perfuzi renálního parenchymu, aniž by způsobovalo arteriální hypotenzi.

V případě potřeby (oligurické akutní selhání ledvin, nekontrolovaná arteriální hypertenze) je indikována hemodialýza. U pacientů se systémovou sklerodermií je hemodialýza často problematická kvůli obtížím s vytvořením cévního přístupu během sklerodermického procesu (spasmus velkých cév, indurace kůže, trombóza arteriovenózní píštěle). V některých případech je u pacientů s akutní sklerodermickou nefropatií po několika měsících (až 1 roce) hemodialýzy možné spontánní obnovení funkce ledvin, což umožňuje její po určitou dobu přerušit. Pro dlouhodobou substituční terapii sklerodermie je lepší použít peritoneální dialýzu, která je však často komplikována peritoneální fibrózou.

Transplantace ledvin je možná u pacientů se systémovou sklerodermií. Kontraindikace zahrnují progresivní sklerodermii s těžkým poškozením kůže, plic, srdce a gastrointestinálního traktu.