Sérologické markery viru hepatitidy B

HBsAg je externí složkou viru hepatitidy B, objevuje se v krvi pacientů s akutní hepatitidou v prodromálním období onemocnění, přetrvává přibližně 1–4 měsíce a během rekonvalescence mizí. Stanovení HBsAg v krvi je známkou perzistence viru hepatitidy B. To je pozorováno u pacientů s chronickými onemocněními jater. Mohou se vyskytnout případy „zdravého nosičství“ HBsAg.

HBeAg - je stanoven v krvi pacientů s pozitivním HbsAg, je detekován v raných stádiích akutní virové hepatitidy B brzy po objevení se HBsAg a mizí v době, kdy se rozvine klinický obraz.

Když se zánětlivý proces v játrech stane chronickým, HBeAg zůstává v krvi spolu s HBsAg po dlouhou dobu.

Přítomnost HBeAg odráží replikační fázi viru hepatitidy B a koreluje s vysokou aktivitou zánětlivého procesu v játrech a nakažlivostí pacienta.

HBcAg - není detekován v krvi, nachází se v jádrech hepatocytů. V posledních letech byl pomocí imunoelektronové mikroskopie HBcAg detekován i v cytoplazmě hepatocytů pacientů.

Po infekci virem hepatitidy B se během imunitní odpovědi v krvi objevují protilátky proti virovým antigenům.

Jako první se objevují protilátky proti HbcAg - HBcAb (НbсАgАbо-dy), a to již 2–4 týdny po objevení se HBsAg. Většina protilátek v této době je reprezentována třídou IgM (HBcAblgM), které v krevním séru pacientů přetrvávají po dobu 6–9 měsíců. Přítomnost HBcAblgM indikuje akutní nebo chronickou hepatitidu s probíhající replikací viru hepatitidy B. O něco později se v krvi objevují HBcAb třídy IgG, které lze stanovovat po mnoho let. Detekce HBcAblgG může indikovat jak proběhlou, tak i zcela vyřešenou akutní virovou hepatitidu B, a také perzistenci viru hepatitidy B.

Protilátky proti HBeAg - HBeAb - se objevují přibližně 2 týdny po nástupu akutní virové hepatitidy B a s klesající koncentrací HBeAg přetrvávají v krvi 1 až 5 let nebo i déle. Výskyt HBeAb naznačuje zotavení pacienta nebo přechod akutní virové hepatitidy do chronické, zatímco replikace viru hepatitidy B ustává nebo se významně snižuje, dochází k integraci genomu viru hepatitidy B do genomu hepatocytů, což je doprovázeno snížením aktivity zánětlivého procesu.

Protilátky proti HBsAg - HBsAb - se detekují 3-5 měsíců po nástupu akutní hepatitidy B. V krvi pacienta mohou být detekovány po dobu 5-10 let i déle. Výskyt těchto protilátek naznačuje imunitní vyřešení infekce, ale přítomnost viru hepatitidy B v hepatocytech není vyloučena.

Někteří lékaři se domnívají, že pouze tyto protilátky mají ochranné vlastnosti a poskytují imunitu vůči viru hepatitidy B.

Samotný virus hepatitidy B nemá přímý cytopatický účinek (tj. samotný virus neničí hepatocyty); poškození jater se vysvětluje výraznou imunitní reakcí organismu na zavedení viru do hepatocytu.

V životním cyklu viru hepatitidy B se rozlišují dvě fáze: fáze replikace a fáze integrace.

Během replikační fáze se virus reprodukuje (množí). Hepatotropismus viru hepatitidy B, jeho schopnost proniknout do hepatocytu, je určen proteiny vnější membrány pre-S oblasti. Na membránách hepatocytů se nacházejí zóny polymerovaného albuminu odpovídající pre-S1 receptorům.

V důsledku interakce pre-S proteinů s jejich receptory na povrchu hepatocytu se virus navázá na hepatocyt. V replikační fázi virová DNA proniká do jádra hepatocytu a na něm, jako na matrici, se za pomoci DNA polymerázy syntetizuje virová nukleokapsida, která obsahuje virovou DNA, antigeny HBcAg, HBeAg, HBxAg. Antigeny HBcAg a HBeAg jsou hlavním cílem imunitního systému. Poté nukleokapsida migruje z jádra do cytoplazmy, kde se replikují proteiny vnější membrány (HBsAg) a tím se sestavuje kompletní virion. V tomto případě se přebytečný HBsAg, který nebyl použit k sestavení viru, dostává mezibuněčným prostorem do krve. Kompletní sestavení (replikace) viru končí prezentací jeho rozpustného nukleokapsidového antigenu - HBeAg na membráně hepatocytu, kde je "rozpoznán" imunocyty. Vylučování HBeAg do krve hraje obrovskou roli v ochraně viru před účinky imunitního systému. Bylo zjištěno, že cirkulující HBeAg potlačuje obě články imunity. Buněčná imunita je inhibována snížením syntézy γ-interferonu (hraje klíčovou roli v procesu rozpoznávání antigenů viru hepatitidy B T-lymfocyty), humorální imunita - v důsledku potlačení tvorby protilátek B-lymfocyty. HBeAg je tedy schopen vyvolat stav imunotolerance, což zpomaluje jeho odstraňování z infikovaných hepatocytů.

Schopnost viru hepatitidy B mutovat byla nyní prokázána. Mutace s různou frekvencí se mohou vyskytovat prakticky ve všech genech viru hepatitidy B, ale nejčastěji v oblasti genu kódujícího syntézu HBeAg. V důsledku mutace virus ztrácí schopnost syntetizovat HBeAg, což mu umožňuje uniknout dohledu imunitního systému a vyhnout se eliminaci. Lze tedy uvažovat, že mutaci viru lze považovat za způsob ochrany před imunitním systémem a přežití (zachování) viru v lidském těle. Bonino (1994) definuje mutovaný virus hepatitidy B jako „HBV mínus HBeAg“. Často je detekován u nejzávažnějších onemocnění jater způsobených virem hepatitidy B, zejména u HbeAg-negativní varianty chronické hepatitidy, která má následující znaky:

• absence HBeAg v krvi za přítomnosti markerů replikace HBV;
• detekce HBV DNA v séru a HBcAg v hepatocytech;
• přítomnost cytoplazmatických i jaderných nukleokapsidových antigenů HBV v infikovaných hepatocytech;
• závažnější klinický průběh onemocnění;
• méně výrazná odpověď na léčbu interferonem ve srovnání s HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B.

Virus typu HBV mínus HBeAg je proto patogennější než divoký typ HBV, pravděpodobně kvůli vyšší cytopatogenitě nebo větší účinnosti cytotoxických T lymfocytů.

V současné době je více podloženo názor, že „HBV mínus HBeAg“ je obvykle detekován při absenci tolerance k viru, zatímco populace nemutovaného („divokého“) viru převládají při přítomnosti tolerance k němu. Nerozpoznatelnost mutantního HBV způsobuje nedostatečnost imunitní odpovědi, což mění průběh a výsledek virové hepatitidy B.

Markery replikační fáze viru hepatitidy B jsou:

• detekce HBeAg, HBcAblgM (poměr HBcAbG/HBcAbM 200 ng/l (stanoveno pomocí polymerázové řetězové reakce), DNA polymerázy a pre-S antigenů (charakterizujících funkční aktivitu albumin-senzitivních receptorů) v krvi;
• detekce HBeAg a HBV DNA v hepatocytech.

U 7–12 % pacientů s chronickou virovou hepatitidou B je možný spontánní přechod replikační fáze do nereplikační fáze (v tomto případě HBeAg z krve mizí a objevuje se HBeAb). Právě replikační fáze určuje závažnost poškození jater a nakažlivost pacienta.

Bylo zjištěno, že replikace viru hepatitidy B probíhá nejen v játrech, ale také v hematopoetických progenitorových buňkách (v kostní dřeni); endotelu; monocytech, makrofágech lymfatických uzlin a sleziny, endotelu ledvinových cév; žlázovém epitelu a fibroblastech stromatu žaludku a střeva; ve stromálních fibroblastech varlat; neurocytech a stromálních fibroblastech periferních nervových ganglií; fibroblastech dermis. V letech 1995-1996 byla replikace viru hepatitidy B prokázána v tkáních srdce, plic, mozku, pohlavních žláz, nadledvin, štítné žlázy a slinivky břišní.

Extrahepatální replikace viru hepatitidy B může být příčinou rozvoje různých extrahepatálních (systémových) projevů onemocnění - chronické generalizované infekce.

Během integrační fáze je fragment viru hepatitidy B nesoucí gen HBsAg integrován (vložen) do genomu (DNA) hepatocytu, s následnou tvorbou převážně HBsAg. V tomto případě replikace viru ustane, ale genetický aparát hepatocytu nadále syntetizuje HBsAg ve velkém množství.

Virová DNA se může integrovat nejen do hepatocytů, ale také do buněk slinivky břišní, slinných žláz, leukocytů, spermií a ledvinových buněk.

Fáze integrace je doprovázena dosažením klinické a morfologické remise. V této fázi se ve většině případů vytváří stav imunologické tolerance vůči viru, což vede k potlačení aktivity procesu a nosičství HBsAg. Integrace znemožňuje virus imunitní kontrole.

Sérologické markery integrační fáze:

• přítomnost pouze HBsAg nebo v kombinaci s HBcAblgG v krvi;
• absence virové DNA polymerázy a DNA viru v krvi;
• sérokonverze HBeAg na HBeAb (tj. vymizení HBeAg z krve a objevení se HBeAb).

V posledních letech bylo zjištěno, že u hepatitidy B není integrace virového genomu s genomem hepatocytů povinná, ale volitelná. U naprosté většiny pacientů s akutní hepatitidou B se nerozvíjí. Ve vzácných případech může dojít k chronické infekci HBV bez integrace s genomem infikovaných hepatocytů. U těchto pacientů je zaznamenána probíhající aktivní replikace HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]