Septický šok - příznaky

Příznaky septického šoku jsou poměrně typické. Závažnost jednotlivých příznaků závisí na fázi šoku, délce jeho průběhu, stupni poškození různých orgánů a onemocnění, proti kterému se šok vyvinul.

Septický šok se vyskytuje akutně, nejčastěji po operacích nebo jakýchkoli manipulacích v místě infekce, čímž se vytvářejí podmínky pro „průnik“ mikroorganismů nebo jejich toxinů do krevního oběhu pacienta.

Rozvoji šoku předchází hypertermie. Tělesná teplota stoupne na 39–41 °C, trvá 1–3 dny, poté kriticky klesne o 2–4 °C na subfebrilní, normální nebo subnormální hodnoty, charakteristické jsou opakované zimnice.

Hlavním příznakem septického šoku je pokles krevního tlaku bez předchozí ztráty krve nebo jí neodpovídající. V hyperdynamické neboli „teplé fázi“ šoku klesá systolický krevní tlak na 10,6–12,0 kPa (80–90 mm Hg). Krevní tlak na těchto hodnotách nezůstává dlouho: od 15–30 minut do 1–2 hodin. Proto lékaři hyperdynamickou fázi šoku někdy přehlížejí. Hypodynamická neboli „studená“ fáze septického šoku se vyznačuje prudším a delším poklesem krevního tlaku (někdy i pod kritické hodnoty). U některých pacientů může dojít ke krátkodobým remisím. Tento stav trvá několik hodin až několik dní.

Spolu s poklesem krevního tlaku se rozvíjí výrazná tachykardie až na 120-140 tepů/min. Šokový index (podíl tepové frekvence dělený systolickým krevním tlakem) obvykle přesahuje 1,5, přičemž norma je 0,5. Tato skutečnost naznačuje poměrně rychlý pokles BCC.

Příznaky septického šoku se vyznačují časným výskytem těžké dušnosti od 30 do 60 dechových pohybů za minutu. Tachypnoe naznačuje nejen zvyšující se tkáňovou acidózu, ale také vznik „šokové“ plíce.

Následující příznaky, které se obvykle vyskytují u všech pacientů, představují nejrozmanitější projevy z centrálního nervového systému: euforie, excitace, dezorientace, delirium, sluchové halucinace, následované letargií a adynamií. Poruchy centrálního nervového systému se objevují brzy, často předcházející poklesu krevního tlaku.

Hyperémie a suchost kůže rychle vystřídá bledost, chlad a lepkavý studený pot. Často se vyskytuje herpes tabiatis. V případě selhání jater se kůže zbarví do žloutenky. Později se objevuje akrocytóza, petechiální vyrážka na obličeji, hrudníku, břiše a na ohýbačích končetin.

Většina žen uvádí bolest nestálé povahy a různé lokalizace: v epigastrické oblasti, v podbřišku, v končetinách, v bederní oblasti, na hrudi, bolest hlavy. Výskyt bolesti je spojen se zhoršeným prokrvením a krvácením v různých částech těla, ve svalech, ve sliznicích.

Téměř polovina pacientů pociťuje zvracení. S postupujícím šokem nabývá zvracení charakteru „kávové sedliny“ v důsledku nekrózy a krvácení v oblastech žaludeční sliznice.

Klinický obraz septického šoku je často doprovázen příznaky akutního selhání ledvin a dýchání, stejně jako krvácením v důsledku progrese DIC syndromu.

Nejnebezpečnější komplikací šoku je akutní selhání ledvin. Funkce ledvin je v rané fázi šoku narušena a projevuje se oligurií: hodinová diuréza je menší než 30 ml. V počáteční fázi akutního selhání ledvin trpí filtrační kapacita glomerulů v důsledku spasmu cév kůry a celkové hypotenze. Další progrese patologického procesu (spasmus cév, stáze s rozvojem sludge syndromu, mikrotrombóza) vede k prohloubení lokální hypoxie a poškození nefronu. Stupeň poškození nefronu vysvětluje rozvoj oligurie nebo anurie. Nejzávažnější akutní selhání ledvin se rozvíjí s nekrózou ledvinové kůry.

Klinicky projevené příznaky akutního selhání ledvin se vyskytují u poloviny pacientů se septickým šokem. Kromě oligurie se akutní selhání ledvin projevuje rychle rostoucí azotemií, elektrolytovou nerovnováhou (především známkami hyperkalemie) a změnami acidobazické rovnováhy (ABS) krve. Pacienti jsou letargičtí, ospalí, inhibovaní. Objevuje se bolest v oblasti srdce, zvyšuje se dušnost, objevují se poruchy srdečního rytmu a někdy i bradykardie. Mohou se přidat klonické záchvaty. Největším nebezpečím v tomto období je srdeční zástava. Při příznivém výsledku nastává další fáze obnovy diurézy, během níž je zaznamenána elektrolytová nerovnováha s hypokalemií.

Další, neméně závažnou komplikací septického šoku je akutní respirační selhání. Poruchy respirační funkce plic doprovázejí průběh šoku u všech pacientů. Intersticiální plicní edém však nemá výrazné klinické projevy. Existující dušnost je obvykle posuzována jako kompenzační reakce na metabolickou acidózu. Fyzikální metody diagnostikují pouze pokročilý proces ve formě intraalveolárního edému, který představuje bezprostřední ohrožení života pacienta.

Velmi nebezpečnou komplikací septického šoku může být děložní krvácení – jako projev DIC syndromu ve fázi konzumní koagulopatie.

Kromě popsaných „teplých“ a „studených“ fází septického šoku se rozlišuje i třetí fáze – „ireverzibilní“ neboli „sekundární“ šok. Třetí fáze se projevuje anurií, respiračním a srdečním selháním a kómatem jako projevem prodloužené buněčné hypoxie a anaerobní glykolýzy, projevující se metabolickou acidózou a zvýšením hladiny laktátu v krvi.

Septický šok představuje pro pacienta smrtelné nebezpečí, proto je jeho včasná, tj. časná, diagnóza důležitá. Časový faktor hraje u tohoto typu šoku rozhodující roli, protože k nevratným změnám v těle dochází extrémně brzy: během 6-8, méně často 10-12 hodin. Diagnóza se stanoví především na základě následujících klinických projevů:

1. Přítomnost septického ložiska v těle.
2. Vysoká horečka s častými zimnicemi, následovaná prudkým poklesem tělesné teploty.
3. Pokles krevního tlaku, který není úměrný krvácení.
4. Tachykardie.
5. Tachypnoe.
6. Porucha vědomí.
7. Bolest břicha, hrudníku, končetin, dolní části zad, bolest hlavy.
8. Snížená diuréza až po anurii.
9. Petechiální vyrážka, nekróza kožních oblastí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]