rýma

Rýma je dlouhodobý zánětlivý proces v nosní sliznici, který vzniká v důsledku vystavení mikrobiálním agensům, faktorům prostředí (prach, plyny, vlhký vzduch) a různým alergenům.

Pokud máte přetrvávající ucpaný nos, kýchání nebo vodnatý výtok z nosu, který trvá déle než 2-3 týdny, měli byste se poradit s alergologem nebo otorinolaryngologem a okamžitě podstoupit řadu diagnostických a terapeutických opatření popsaných níže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Epidemiologické studie ukazují, že 5–10 % populace může periodicky pociťovat příznaky rýmy, zejména během chladného období, ale pouze desetina této skupiny lidí trpí těmito jevy neustále.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny rýmy

Otázka etiologického faktoru rinitidy zůstává v mnoha ohledech kontroverzní: sliznice je biotop, kde přetrvává velké množství mikroflóry; účinek respiračních virů může být exogenního i endogenního původu (byla prokázána perzistence rhinoviru, adenoviru a různých alergenů v epiteliálních buňkách nosní sliznice). Mechanismy, které určují perzistenci mikrobiální flóry a virů, jsou poměrně složité. Za hlavní faktory aktivující jejich aktivitu lze považovat oslabení mukociliární clearance, snížení nespecifických humorálních faktorů (sekreční a buněčné peptidy, leukocytární interferon atd.), porušení nespecifické buněčné ochrany ve formě polymorfonukleární a monocytární fagocytózy, porušení specifických faktorů obecné imunity atd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Jak se rýma vyvíjí?

V důsledku vystavení etiologickému faktoru se v nosní sliznici vyvíjí akutní zánětlivý proces, zatímco ochranné mechanismy, jako je kýchání a vylučování hlenu, nevedou k eliminaci alergenu.

• Vazotonické stádium (charakterizované neustálými změnami cévního tonu). Klinicky se projevuje přerušovaným ucpaným nosem, vyžaduje pravidelné užívání dekongestantů.
• Fáze vazodilatace. Ucpaný nos je konstantní v důsledku dilatace slizničních cév, pacient se často uchyluje k užívání dekongestantů, jejich účinek je stále krátkodobější.
• Stádium chronického edému. Nosní sliznice se mění z bledého mramoru na modravou, dekongestanty již nejsou příliš účinné a ucpaný nos je téměř neustálý.
• Fáze hyperplazie. Nosní sliznice roste, tvoří se polypy, do procesu jsou často zapojeny paranazální dutiny, vyvíjí se sekundární otitida a téměř vždy se připojuje sekundární infekce.

Klasifikace

Nejúplnější klasifikací je klasifikace dle T. I. Garashčenka (1998). Podle povahy průběhu se rozlišuje akutní a chronická rýma. V akutní formě se rozlišují skupiny infekčních a neinfekčních onemocnění.

Infekční rýma

• Jednoduchá bakteriální rýma.
• Bakteriální rýma: specifická a nespecifická (kapavka, meningokoková, listerióza, záškrt, spála, yersinióza atd.).
• Virová rýma.
• Respirační virová rýma.
• Epidemiologická rýma (spalničky, plané neštovice, zarděnky, mononukleóza, ECHO-coxsackie).
• Herpesová rýma (herpes simplex virus typů 1, 2, 6, CMV).
• Rýma způsobená HIV.
• Plísňová rýma.
• Rýma způsobená prvoky (chlamydie, mykoplazma).

Akutní neinfekční rýma.

• Traumatický.
• Toxické (včetně pasivního kouření).
• Záření.
• Léčivý.
• Neurogenní rýma (rinoneuróza).
• Alergická rýma.

Skupiny akutních forem podle povahy patologického procesu:

• katarální (serózní, exsudativní, hemoragický, edematózně-infiltrativní);
• hnisavý;
• hnisavě-nekrotický.

Průběh může být akutní, subakutní a vleklý.

Rozlišuje se infekční a neinfekční chronická rýma.

Infekční chronická rýma

• Specifická bakteriální rýma (tuberkulózní, syfilitická, lepra, kapavka, ozéna atd.).
• Nespecifická bakteriální rýma (způsobená patogenní a oportunní mikroflórou).
• Virová rýma (herpetická, CMV, HIV atd.).
• Plísňové.
• Rýma způsobená prvoky (chlamydie, mykoplazma atd.).

Neinfekční chronická rýma

• Rhinoneuróza.
• Rhinosopatie
• Hypertenzní-hypotenzní rinopatie.
• Hormonální rinopatie.
• Profesionální rýma,
• Toxický (ekopatologie).
• Chronická rýma u systémových onemocnění (intolerance kyseliny acetylsalicylové, Kartagenerův syndrom, cystická fibróza, Wegenerova granulomatóza, lupus erythematodes atd.).
• Alergická rýma (sezónní a celoroční).

Chronická rýma podle povahy průběhu patologického zánětlivého procesu:

• katarální (edematózně-infiltrativní, serózní, exsudativní, eozinofilní nealergický);
• hnisavý;
• výrobní;
• atrofický.

U produktivního chronického zánětu (vlastní hypertrofická rýma) lze s objasněním rozlišit hypertrofii (difúzní, omezenou):

• povrchový polyp;
• povrchová papilární;
• kavernózní; vláknitý;
• hyperplastie kostí.

Infekční i neinfekční chronická rýma může probíhat s tendencí k atrofii, proto může být atrofická forma patologického zánětu:

• nespecifické (konstituční, traumatické, hormonální, lékové, iatrogenní).
• specifické (atrofická rýma, ozéna, Wegenerova granulomatóza, následky specifických tuberkulózních, syfilitických a leprózních granulomů).

Tok:

• latentní;
• opakující se; o neustále se opakující.

Období akutní a chronické formy:

• pikantní;
• exacerbace:
• rekonvalescence; o remise;
• zotavení.

Predisponujícím faktorem je nejčastěji hypotermie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Jak se rýma pozná?

Diagnóza rinitidy je ve většině případů stanovena již ve fázi sběru anamnézy a rinoskopického vyšetření. Rozhodující význam mohou mít data cytologického vyšetření a provokačního nosního testu. Diagnostická hodnota tohoto testu se navíc výrazně zvyšuje při použití objektivní metody hodnocení výsledků rinomiometrie.

Stanovení okamžitých alergických mediátorů v nosním sekretu, a to jak po specifické provokaci, tak i během pylové sezóny, může mít pomocný význam pro posouzení výsledků provokačních testů. Významné obtíže vznikají v diagnostice a diferenciální diagnostice celoroční alergické rýmy, kdy je přítomna polyvalentní senzibilizace na domácí a pylové alergeny. U takové kombinované patologie mají obvykle rozhodující význam pro stanovení diagnózy výsledky diagnostických testů a stanovení alergen-specifického IgE v krevním séru.

Největší obtíž představuje diferenciální diagnostika celoroční nealergické rýmy. Alergickou rýmu je nutné odlišit od infekční rýmy a, co je nejobtížnější, od vazomotorické neboli nealergické rýmy, která, stejně jako alergická rýma, může být celoroční, ale není založena na alergickém zánětu. Časté užívání symptomatických látek (vazokonstrikční kapky) vede k ztluštění, hypertrofii nosní sliznice, což má za následek neustálé ucpaný nos, které nereaguje na žádné léky. Diferenciální diagnostiku komplikuje skutečnost, že přibližně 50–80 % pacientů s alergickou rýmou, zejména její celoroční formou, má vazomotorické jevy.

Jak se rýma projevuje?

• paroxysmální kýchání;
• přetrvávající ucpaný nos;
• rýma (rýma);
• svědění v nosní dutině;
• anosmie;
• změna zabarvení hlasu;
• pocit nafouknutí vedlejších nosních dutin:
• snížení kvality života.

Anamnéza

Kontakt s možnými kauzálními alergeny

Často pro správnou diagnózu a předepsání léčby stačí během rozhovoru s pacientem zjistit kauzální faktor způsobující rýmu.

Závěrem je nutné nejprve identifikovat sezónnost onemocnění, výskyt nebo zesílení příznaků rýmy při přímém kontaktu s určitou chemickou látkou nebo alergenem (kontakt s pylem, domácím mazlíčkem, zhoršení při úklidu bytu, souvislost s nějakým profesionálním faktorem atd.), přítomnost nebo nepřítomnost eliminačního efektu, vliv povětrnostních faktorů, potravin, změnu klimatického pásma.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pracovní a životní podmínky

Je známo, že povolání a pracovní prostředí hrají rozhodující roli ve vývoji rýmy. Pozornost je třeba věnovat přítomnosti možných průmyslových alergenů, dráždivých látek, vystavení extrémním teplotám, velkému množství prachu atd. Příznaky rýmy mohou značně komplikovat profesní činnost (piloti, učitelé, operní zpěváci atd.). Pacienti mají ve svých bytech často mnoho koberců a knih, což přispívá k neustálému blízkému kontaktu s alergeny domácího a knihovního prachu. Přítomnost domácích mazlíčků je často hlavním faktorem ve vývoji tohoto onemocnění.

Fyzikální vyšetření

Při externím vyšetření upoutají pozornost tzv. klasické příznaky - „alergický pozdrav“, „alergické brýle“, otoky pod očima, neustále otevřená ústa, „čichání“ nosu, zarudnutí kůže kolem křídel nosu.

Během rhinoskopie je třeba věnovat pozornost stavu nosní přepážky, barvě sliznice (světle růžová, jasně červená, Voyachekovy skvrny), povaze výtoku a přítomnosti polypů.

Je nutné vizuálně posoudit účinek lokálních vazokonstrikčních léků.

Laboratorní výzkum

Kožní testy a stanovení koncentrací celkového a alergenspecifického IgE

Doposud se žádná ze stávajících laboratorních diagnostických metod nemůže svým diagnostickým významem srovnávat s metodou kožních diagnostických testů s vodně-solnými extrakty alergenů. Tato metoda má však řadu omezení, která komplikují správnou interpretaci výsledků (urtikariální dermografismus, užívání antihistaminik a sedativ, přítomnost určitého kožního onemocnění).

Stanovení koncentrace alergen-specifického IgE v krevním séru je důležité, zejména pokud není možné provést kožní testování. Tato metoda, stejně jako jiné metody laboratorní diagnostiky alergií, může být pouze doplňkem a potvrzením významnosti konkrétního alergenu. Je třeba zdůraznit, že nelze stanovit diagnózu (a tím spíše předepsat léčbu) pouze na základě koncentrace alergen-specifického IgE.

Pro provedení diferenciální diagnostiky různých typů rinitidy se studují markery ECP (eozinofilní kationtový protein) a aktivita tryptázy uvolňované mastocyty po nosní provokaci histaminem.

Instrumentální výzkum

Provokativní nosní testy (PNT) jsou metody, které nám umožňují vyhodnotit alergický zánětlivý proces v nosní sliznici a charakterizovat funkční stav šokového orgánu. Nejdůležitější v této skupině testů jsou provokační nosní testy s kauzativními alergeny a mediátory (histamin, acetylcholin a jeho analogy), které hrají roli ve vzniku alergické rýmy. Je nutné jasně definovat místo PNT v diagnostice alergické rýmy.

Kdy navštívit lékaře, pokud máte rýmu?

Absolutní indikace pro konzultaci s otorinolaryngologem:

• stížnost na distenční bolest v oblasti PPN;
• hnisavý výtok z nosu;
• pulzující bolesti hlavy;
• jednostranné příznaky rinitidy;
• ztráta sluchu, bolest v oblasti středního ucha.

Absolutní indikace pro konzultaci s alergologem:

• prodloužená rýma bez zjevné příčiny;
• sezónní povaha rýmy;
• souvislost mezi výskytem rýmy a kontaktem s konkrétním alergenem;
• zhoršená alergická anamnéza.