Rabdomyolýza

Když se hovoří o rabdomyolýze, obvykle se jedná o syndrom, který vzniká v důsledku destrukce pruhovaných svalů. Tento proces následně způsobuje uvolňování produktů rozpadu svalových buněk a výskyt volného kyslík vázajícího proteinu myoglobinu v oběhovém systému. „Rhabdomyolýza“ doslova znamená, že v těle dochází k masivnímu ničení struktur svalových buněk. [ 1 ]

Myoglobin je specifická proteinová látka kosterního a srdečního svalu. V normální svalové tkáni tento protein v krvi chybí. Po vstupu do krevního oběhu při patologii začíná myoglobin působit toxicky a jeho velké molekuly „ucpávají“ ledvinové tubuly, což způsobuje jejich nekrózu. Soutěž s erytrocytárním hemoglobinem o spojení s plicním kyslíkem a selhání transportu kyslíku do tkání vede ke zhoršení procesů tkáňového dýchání a rozvoji hypoxie. [ 2 ]

Epidemiologie

Syndrom rabdomyolýzy je diagnostikován, když jsou zjištěny zvýšené hladiny kreatinkinázy v plazmě, přesahující 10 000 jednotek/litr (normální rozmezí: 20–200 jednotek/litr). Je třeba poznamenat, že intenzivní fyzická aktivita může způsobit mírné zvýšení hladin až na 5 000 jednotek/litr, což je spojeno s nekrózou svalů v důsledku neobvyklého přetížení.

Intenzita poškozujícího procesu se zvyšuje během prvních 24 hodin po tréninku nebo jiném poškozujícím faktoru. Vrchol nastává přibližně v období od 24 do 72 hodin, poté dochází k postupnému zlepšování - během několika dnů (až jednoho týdne).

K onemocnění jsou náchylní lidé jakéhokoli věku a pohlaví, ale zvláště ohroženi jsou netrénovaní sportovci s nedostatečnou základní fyzickou zdatností.

Příčiny rabdomyolýza

Ačkoli je rabdomyolýza nejčastěji způsobena přímým traumatem, může být také důsledkem léků,[ 3 ] vystavení toxinům, infekcí,[ 4 ] svalové ischemie,[ 5 ] poruch elektrolytů a metabolismu, genetických poruch, cvičení[ 6 ],[ 7 ] nebo prodlouženého odpočinku na lůžku a teplotních podmínek, jako je neuroleptický maligní syndrom (NMS) a maligní hypertermie (MH).[ 8 ]

Neexistuje jediná příčina vzniku onemocnění: nejčastěji jich je mnoho a jsou rozmanité. Například jednou z příčin je metabolická myopatie. Mluvíme o řadě dědičných patologií, které spojuje společný rys - myoglobinurie. Mezi další společné rysy patří nedostatek transportu energie do svalů, který je vyvolán poruchou metabolismu glukózy, stejně jako metabolismu tuků, glykogenu a nukleosidů. V důsledku toho dochází k tkáňovému nedostatku ATP a v důsledku toho k rozkladu buněčných struktur svalů.

Dalším důvodem může být nadměrné fyzické přetížení. Rabdomyolýza během tréninku se může vyvinout, pokud je přetížení kombinováno se zvýšenou teplotou a nedostatkem vlhkosti v těle.

Další běžné příčiny: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• těžká svalová poranění, syndrom Crush;
• embolický syndrom, trombóza;
• komprese krevních cév;
• šokové stavy;
• prodloužený epileptický záchvat (status epilepticus);
• tetanus;
• úraz elektrickým proudem vysokého napětí, úder blesku;
• přehřátí v důsledku zvýšené tělesné teploty; [ 12 ]
• celková otrava krve;
• maligní neurolepsie;
• maligní hypertermický syndrom;
• otrava alkoholem a náhražkami, otrava rostlinným, hadím a hmyzím jedem.
• infekce. Bakterie Legionella byly spojovány s bakteriální rabdomyolýzou.[ 13 ] Virové infekce byly také zjištěny jako příčina vzniku rabdomyolýzy, nejčastěji viry chřipky A a B.[ 14 ],[ 15 ] Byly popsány i případy rabdomyolýzy způsobené jinými viry, jako je HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] virus Epstein-Barrové,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] virus herpes simplex,[ 20 ] virus varicella-zoster,[ 21 ] a virus západonilské horečky.[ 22 ]

K rabdomyolýze vyvolané léky dochází u amfetaminů, statinů, neuroleptik a některých dalších léků. Myopatie a rabdomyolýza jsou obzvláště časté u statinů. Například simvastatin může způsobit silnou bolest svalů, svalovou slabost a výrazné zvýšení hladin kreatinkinázy.

Rabdomyolýza se vyskytuje jak izolovaně, tak v kombinaci s akutním selháním ledvin, ale úmrtí je vzácné. Riziko onemocnění se zvyšuje na pozadí vysoké aktivity statinů v krevním séru. V této situaci jsou rizikovými faktory:

• věk nad 65 let;
• příslušnost k ženskému pohlaví;
• hypotyreóza;
• selhání ledvin.

Vývoj rabdomyolýzy je také spojen s dávkováním statinů. Například při denní dávce nižší než 40 mg je výskyt onemocnění výrazně nižší než při užívání více než 80 mg léku. [ 23 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku svalové rabdomyolýzy, patří:

• nedostatek vody v těle, dehydratace;
• nedostatek kyslíku ve svalech;
• trénink za podmínek vysoké teploty vzduchu nebo vysoké tělesné teploty;
• sportování během akutních respiračních virových infekcí, na pozadí intoxikace alkoholem a také během léčby určitými léky - například analgetiky.

Rabdomyolýza je obzvláště častá u sportovců, kteří se věnují cyklickým sportům, jako je běh na dlouhé tratě, triatlon a maraton.

Patogeneze

Bez ohledu na počáteční příčinu zahrnují následné kroky vedoucí k rabdomyolýze buď přímé poškození myocytů, nebo narušení dodávky energie do svalových buněk.

Během normální klidové fyziologie svalů udržují iontové kanály (včetně Na+/K+ pump a Na+/Ca2+ kanálů) umístěné na plazmatické membráně (sarkolemma) nízké intracelulární koncentrace Na+ a Ca2+ a vysoké koncentrace K+ ve svalovém vlákně. Depolarizace svalů vede k přílivu Ca2+ ze zásob uložených v sarkoplazmatickém retikulu do cytoplazmy (sarkoplazmy), což způsobuje kontrakci svalových buněk prostřednictvím kontrakce aktin-myozinového komplexu. Všechny tyto procesy jsou závislé na dostupnosti dostatečného množství energie ve formě adenosintrifosfátu (ATP). Proto jakékoli poškození iontových kanálů, ať už přímým poškozením myocytů nebo snížením dostupnosti ATP pro energii, naruší správnou rovnováhu intracelulárních koncentrací elektrolytů.

Když dojde k poškození svalu nebo vyčerpání ATP, výsledkem je nadměrný intracelulární přítok Na+ a Ca2+. Zvýšení intracelulárního Na+ přitahuje vodu do buňky a narušuje integritu intracelulárního prostoru. Dlouhodobá přítomnost vysokých intracelulárních hladin Ca2+ vede k trvalé myofibrilační kontrakci, která dále vyčerpává ATP. Zvýšené hladiny Ca2+ navíc aktivují Ca2+-dependentní proteázy a fosfolipázy, což podporuje lýzu buněčné membrány a další poškození iontových kanálů. Konečným výsledkem těchto změn v prostředí svalových buněk je zánětlivá myolytická kaskáda, která způsobuje nekrózu svalových vláken a uvolňuje svalový obsah do extracelulárního prostoru a krevního oběhu.[ 24 ]

Hlavní body mechanismů vývoje rabdomyolýzy jsou považovány za následující:

• Metabolismus myocytů je narušen, a to zejména v oblasti struktur pruhovaných svalů. Nadměrné přetížení myocytů vede ke zvýšenému přítoku vody a sodíku do sarkoplazmy, což vede k otokům a buněčné destrukci. Do buňky se místo sodíku dostává vápník. Vysoké hladiny volného vápníku vyvolávají buněčnou kontrakci, v důsledku čehož dochází k nedostatku energie a destrukci buněk. Současně se aktivuje enzymatická aktivita a produkují se aktivní formy kyslíku, což dále zhoršuje obraz poškození svalových struktur.
• Reperfuzní poškození se zvyšuje: všechny toxické látky se hromadně dostávají do krevního oběhu a rozvíjí se těžká forma intoxikace.
• V uzavřeném prostoru svalového lůžka se tlak značně zvyšuje, což zhoršuje poškození a vede k odumírání svalových vláken. Periferní nervy jsou nevratně poškozeny a rozvíjí se kompartmentový syndrom.

V důsledku výše uvedených procesů dochází k blokádě ledvinových tubulů myoglobinem a rozvoji akutního selhání ledvin. Nekróza svalové tkáně a další aktivace zánětlivého procesu způsobují hromadění tekutiny v postižených strukturách. Pokud není poskytnuta žádná pomoc, u pacienta se vyvine hypovolemie a hyponatrémie. Těžká forma hyperkalemie může vést k úmrtí v důsledku srdeční zástavy.

Symptomy rabdomyolýza

Rabdomyolýza se pohybuje od asymptomatického onemocnění se zvýšenými hladinami kreatinkinázy až po život ohrožující stav spojený s extrémním zvýšením hladin kreatinkinázy, elektrolytovou nerovnováhou, akutním selháním ledvin (ARF) a diseminovanou intravaskulární koagulací.[ 25 ]

Klinicky se rabdomyolýza projevuje triádou symptomů: myalgií, slabostí a myoglobinurií, která se projevuje močí zbarvenou jako čaj. Tento popis symptomů však může být zavádějící, protože triáda je pozorována pouze u 50 % pacientů si nestěžuje na bolest svalů ani slabost, přičemž počátečním příznakem je změna barvy moči.

Odborníci rozdělují příznaky rabdomyolýzy na mírné a těžké stupně projevu. O těžké formě onemocnění se hovoří, pokud dochází k destrukci svalů na pozadí renální insuficience. V mírných případech se akutní selhání ledvin nevyvíjí.

První příznaky porušení vypadají takto:

• objevuje se slabost svalů;
• moč se ztmaví než obvykle, což naznačuje hrozící dysfunkci ledvin a je považováno za jeden z hlavních příznaků rabdomyolýzy;
• kosterní svaly otékají a stávají se bolestivými. [ 26 ]

Na pozadí nedostatečné funkce ledvin se zdravotní stav pacienta náhle zhorší. Klinický obraz je doplněn následujícími příznaky:

• končetiny otékají;
• množství vylučované tekutiny je prudce sníženo, což vede k anurii;
• svalová tkáň bobtná a stlačuje blízké vnitřní orgány, což má za následek dušnost, hypotenzi a rozvoj šokového stavu;
• srdeční tep se zrychluje a jak se stav zhoršuje, puls se stává vláknitým.

Pokud není poskytnuta nezbytná lékařská péče, je narušena rovnováha vody a elektrolytů a pacient upadne do kómatu.

V raných stádiích rabdomyolýzy může dehydratace způsobit hyperalbuminémii a později se objevuje hypoalbuminémie, která je způsobena zánětlivým procesem, nutričním deficitem, hyperkatabolismem, zvýšenou kapilární propustností a přetížením tekutinami. To může vést k falešné interpretaci celkového obsahu vápníku v plazmě.

Pokusy o korelaci zvýšených hladin kreatinkinázy se závažností svalového poranění a/nebo selháním ledvin měly smíšené výsledky, ačkoli hladiny kreatinkinázy >5000 IU/l pravděpodobně naznačují významné svalové poškození.[ 27 ]

Komplikace a důsledky

Je důležité si uvědomit, že lékařský zásah v raných stádiích rabdomyolýzy může zpomalit patologii a zabránit mnoha možným nežádoucím komplikacím. Proto i při sebemenším podezření na onemocnění byste se měli předem postarat o diagnostiku a provést laboratorní testy krve a moči. [ 28 ]

Pokud není poskytnuta žádná pomoc, může být rabdomyolýza komplikována následujícími stavy:

• poškození většiny tkání v těle, stejně jako životně důležitých orgánů, které jsou vystaveny nadměrnému tlaku oteklých svalů;
• rozvoj akutního selhání ledvin;
• rozvoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC) spojeného s poruchou koagulace;
• V závažných případech rabdomyolýzy je výsledek fatální.

Studie ukázaly, že procento dětí s rabdomyolýzou, u kterých se rozvine ARF, může být ještě vyšší, a to až 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostika rabdomyolýza

Všichni pacienti s podezřením na rabdomyolýzu podstupují všechna nezbytná obecná klinická a biochemická vyšetření, elektrokardiogram, ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru. Některým pacientům je navíc předepsána echokardiografie, počítačová tomografie, Dopplerovské vyšetření ledvinových cév. V závislosti na anamnestických údajích, získaných klinických a laboratorních informacích a stavu renální hemodynamiky se rozsah diagnostických vyšetření může měnit a doplňovat.

Laboratorní testy, které se provádějí jako první:

• studium hladiny kreatinkinázy v krevní plazmě;
• studium hladiny elektrolytů v krevní plazmě;
• analýza moči k posouzení funkční kapacity ledvin;
• Rozšířená verze krevního testu.

Instrumentální diagnostika může mimo jiné zahrnovat biopsii svalové tkáně - jedná se o invazivní výzkumný postup, který zahrnuje odebrání malé oblasti tkáně pro další histologické vyšetření.

Diagnóza rabdomyolýzy se považuje za potvrzenou, pokud jsou zjištěny následující diagnostické příznaky:

• zvýšené hladiny kreatinfosfokinázy;
• přítomnost myoglobinu v krevním řečišti;
• zvýšený obsah draslíku a fosforu, snížená přítomnost vápenatých iontů;
• rozvoj selhání ledvin na pozadí zvýšených hladin kreatininu a močoviny;
• detekce myoglobinu v moči.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika rhabdomyolýzy zahrnuje vyloučení jakýchkoli dědičných typů onemocnění. Stanovení hladin glykogenu pomáhá vyloučit McArdleovu chorobu a stanovení hladin omoylkarnitinu a palmitoylkarnitinu pomáhá odlišit rhabdomyolýzu od deficitu karnitin palmitoyltransferázy.

Léčba rabdomyolýza

Léčba rabdomyolýzy by měla být zahájena naléhavě, co nejdříve - tedy ihned po stanovení diagnózy. Terapie se provádí v nemocničních podmínkách, protože je to jediný způsob, jak kontrolovat kvalitu vodní a elektrolytické rovnováhy v těle pacienta. Nejprve se provádějí rehydratační postupy: v těžkých případech rabdomyolýzy se provádí infuze izotonického roztoku chloridu sodného.

Azotemii se předchází primárně agresivní hydratací rychlostí 1,5 l/h.[ 31 ] Další možností je 500 ml/h fyziologického roztoku, střídavě každou hodinu s 500 ml/h 5% roztoku glukózy s 50 mmol hydrogenuhličitanu sodného na každé další 2–3 litry roztoku. Mělo by být dosaženo výdeje moči 200 ml/h, pH moči > 6,5 a pH plazmy

Důležitým článkem je udržování rovnováhy vody a elektrolytů. Pro úpravu diurézy je terapie doplněna podáváním diuretik - například mannitolu nebo furosemidu. V kritických případech se připojuje hemodialýza. Pokud svalový tlak stoupne nad 30 mm Hg, je nutný chirurgický zákrok - chirurgická excize tkáně nebo fasciotomie. Tato operace pomáhá rychle zastavit rostoucí kompresi orgánů.

Alopurinol se používá k inhibici produkce kyseliny močové a k blokování poškození buněk volnými radikály. Mezi dalšími léky na bázi purinů se pentoxifylin aktivně používá k léčbě rabdomyolýzy; může zlepšit kapilární krevní oběh, snížit adhezivní vlastnosti neutrofilů a inhibovat produkci cytokinů.

Jedním z důležitých cílů léčby je korekce hyperkalemie, protože vysoké hladiny draslíku v krevním řečišti mohou ohrozit život pacienta. K odpovídajícím lékům se uchyluje, pokud hodnoty překročí 6,0 mmol/litr. Přetrvávající a rychlá hyperkalemie je přímou indikací k hemodialýze.

Prevence

Rozvoji rabdomyolýzy lze předejít povinným „zahřátím“ svalů před sportovní aktivitou: předběžná speciální cvičení připravují svalovou tkáň na zátěž a posilují její ochranu.

Během tréninku byste měli doplňovat tekutiny do těla, abyste se vyhnuli dehydrataci. Zvláštní potřeba je konzumace vody během intenzivního silového a aerobního cvičení.

Tělo by mělo být zatěžováno postupně. První tréninky by měly probíhat bez přidávání zátěže, s procvičováním správné techniky cvičení. Neměli byste se hned snažit o silové rekordy ani pořádat soutěže s lépe připravenými soupeři.

Mezi jednotlivými cviky je nutné dělat pauzy, aby se tepová frekvence vrátila na klidnější hodnoty. Trénink by měl být ukončen, pokud se objeví závratě, nevolnost nebo jiné nepříjemné příznaky.

Předpověď

Neexistuje jasná prognóza rabdomyolýzy: závisí na závažnosti onemocnění a včasnosti lékařské péče.

Počáteční fáze patologie je dobře korigována léky. Exacerbace jsou možné pouze při opakovaném poškození svalové tkáně.

Těžký průběh onemocnění má méně optimistickou prognózu: v takové situaci lze rabdomyolýzu vyléčit komplexním přístupem, zahrnujícím konzervativní terapii a chirurgický zákrok. Přidání akutního selhání ledvin výrazně zhoršuje kvalitu prognózy: s takovou diagnózou zemřou dva z deseti pacientů.