Rhabdomyolýza

Zmiňují-li rabdomyolýzu, obvykle znamenají syndrom, který se vyskytuje v důsledku ničení pruhovaných svalů. Tento proces zase způsobuje uvolňování produktů rozkladu svalových buněk a objevuje se v oběhovém systému volný kyslík vázající protein - myoglobin. „Rhabdomyolýza“ doslova znamená, že v těle jsou buněčné struktury svalů masivně ničeny. [1]

Myoglobin je specifická proteinová látka kosterních a srdečních svalů. V normálním stavu svalové tkáně tento protein v krvi chybí. Když patologie vstoupí do krevního řečiště, myoglobin začne mít toxický účinek a jeho velké molekuly „ucpávají“ ledvinové kanálky, což způsobuje jejich nekrózu. Konkurence s hemoglobinem erytrocytů o spojení s plicním kyslíkem a selhání transportu kyslíku do tkání vede ke zhoršení procesů dýchání tkání a rozvoji hypoxie. [2]

Epidemiologie

Syndrom Rhabdomyolýzy je diagnostikován, když je detekována zvýšená hladina kreatin kinázy v plasmě na index vyšší než 10 000 jednotek / litr (normální - 20–200 jednotek / litr). Je třeba mít na paměti, že intenzivní fyzická aktivita může vést k mírnému zvýšení hladiny na 5 000 jednotek / litr, což je spojeno s nekrózou svalů v důsledku neobvyklého přetížení.

Intenzita škodlivého procesu se zvyšuje v prvních dnech po tréninku nebo jiném škodlivém faktoru. Vrchol nastává přibližně v období od 24 do 72 hodin, pak dochází k postupnému zlepšování - během několika dní (až do jednoho týdne).

Na onemocnění jsou náchylné osoby jakéhokoli věku a pohlaví, avšak nekvalifikovaní sportovci s nedostatečnou základní tělesnou zdatností patří do zvláštní rizikové skupiny.

Příčiny rabdomyolýza

Ačkoli rhabdomyolýza nejčastěji způsobena přímým traumatem, podmínka může také vyplývat z léků,  [3] vystavení toxinům, infekce,  [4] svalové ischemie,  [5] elektrolytů a metabolické poruchy, genetické poruchy, fyzické námaze  [6],  [7] nebo prodlouženým bedrest a teplotních podmínek, jako je například neuroleptiky spojené maligní syndrom (NMS) a maligní hypertermie (MH). [8]

Neexistuje jediný důvod pro vývoj nemoci: nejčastěji je jich mnoho a jsou různorodé. Jedním z důvodů je například metabolická myopatie. Hovoříme o celé řadě dědičných patologií, které jsou spojeny společným příznakem - myoglobinurií. Mezi další běžné rysy lze jmenovat nedostatek transportu energie do svalů, který je vyvolán poruchou metabolismu glukózy, stejně jako metabolismus tuků, glykogenu, nukleosidů. Výsledkem je tkáňový nedostatek ATP a v důsledku toho rozklad struktur svalových buněk.

Další příčinou může být nadměrné fyzické přetížení. Rhabdomyolýza během cvičení se může vyvinout, pokud je přetížení kombinováno s horečkou a nedostatkem vlhkosti v těle.

Mezi další časté příčiny jsou:  [9],  [10], [11]

• těžká poranění svalů, ATP (crash syndrom); 
• embolický syndrom, trombóza;
• mačkání krevních cév;
• šokové podmínky;
• prodloužený záchvat epilepsie (status epilepticus);
• sloupek;
• porážka elektrickým proudem vysokého napětí, úder blesku;
• přehřátí na pozadí zvýšené tělesné teploty; [12]
• obecné otravy krví;
• maligní neurolepsy;
• maligní hypertermický syndrom;
• alkohol a náhradní intoxikace, otravy jedy rostlin, hadi, hmyz.
• infekce. Bakterie legionelly byly spojeny s bakteriální rabdomyolýzou. [13] Virové infekce jsou také zapojeny do rozvoje rhabdomyolýzy, často viry chřipky A a B  [14],  [15] případy rabdomyolýzy v důsledku jiných virů, jako je HIV, byly také popsány  [16] coxsackie virus,  [17] virus Epstein-Barrové,  [18] cytomegalovirus,  [19] virus herpes simplex,  [20] varicella zoster virus,  [21] a virus West Nile. [22]

K léčivé rabdomyolýze dochází při užívání amfetaminů, statinů, antipsychotik a některých dalších léků. Myopatie a rabdomyolýza při užívání statinů jsou zvláště běžné. Například simvastatin může vést k silné bolesti svalů, svalové slabosti, výraznému zvýšení obsahu kreatinkinázy.

K rabdomyolýze dochází jak izolovaně, tak v kombinaci s akutním selháním ledvin, ale smrt je vzácná. Riziko onemocnění se zvyšuje na pozadí vysoké aktivity statinů v krevním séru. V této situaci jsou rizikovými faktory:

• věk nad 65 let;
• příslušnost k pohlaví;
• snížená funkce štítné žlázy;
• selhání ledvin.

Vývoj rabdomyolýzy je také spojen s dávkou statinů. Například při denní dávce menší než 40 mg je výskyt onemocnění výrazně nižší než při užívání více než 80 mg léků. [23]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje svalové rabdomyolýzy, jsou:

• nedostatek vody v těle, dehydratace;
• nedostatek svalového kyslíku;
• výcvik v podmínkách zvýšené teploty vzduchu nebo vysoké tělesné teploty;
• sportování při akutních respiračních virových infekcích, na pozadí intoxikace alkoholem, stejně jako při léčbě určitými drogami - například analgetiky.

Rhabdomyolýza je zvláště běžná u sportovců cvičících cyklické sporty. Toto jsou běhy na dlouhé vzdálenosti, triatlon, maratónské závody.

Patogeneze

Bez ohledu na původní příčinu, následující kroky vedoucí k rabdomyolýze zahrnují buď přímé poškození myocytů nebo přerušení dodávky energie do svalových buněk.

Během normální svalové fyziologie, v klidu, iontové kanály (včetně Na + / K + pump a Na + / Ca 2+ kanály) umístěné na plazmatické membráně (sarkolemma) udržují nízké intracelulární koncentrace Na + a Ca 2+ a vysoké koncentrace K + uvnitř svalového vlákna. Svalová depolarizace vede k přítoku Ca 2+ z rezerv uložených v sarkoplazmatickém retikulu do cytoplazmy (sarkoplazma), což způsobuje kontrakci svalových buněk v důsledku snížení komplexu aktin-myosin. Všechny tyto procesy závisí na dostupnosti dostatečné energie ve formě adenosintrifosfátu (ATP). Proto jakékoli poškození, které poškozuje iontové kanály v důsledku přímého poškození myocytů nebo snižuje dostupnost ATP pro energii, narušuje správnou rovnováhu koncentrací intracelulárních elektrolytů.

Pokud dojde k poškození svalů nebo vyčerpání ATP, výsledkem je nadměrný intracelulární příliv Na + a Ca 2+. Zvýšení intracelulárního Na + vtahuje vodu do buňky a narušuje integritu intracelulárního prostoru. Dlouhodobá přítomnost vysokých intracelulárních hladin Ca2 + vede k trvalému snížení myofibrilace, což dále vyčerpává ATP. Kromě toho zvýšení hladiny Ca2 + aktivuje Ca2 +-dependentní proteázy a fosfolipázy, což přispívá k lýze buněčné membrány a dalšímu poškození iontových kanálů. Konečným výsledkem těchto změn v prostředí svalových buněk je zánětlivá myolytická kaskáda, která způsobuje nekrózu svalových vláken a uvolňuje svalový obsah do extracelulárního prostoru a krevního řečiště. [24], [25]

Hlavní body vývojových mechanismů rabdomyolýzy se považují za následující:

• Myocytární metabolismus je narušen, pokud jde o strukturu pruhovaných svalů. Nadměrné přetížení myocytů vede ke zvýšení přítoku vody a sodíku do sarkoplazmy, což vede k otokům a buněčné destrukci. Vápník vstupuje do buňky místo sodíku. Vysoký obsah volného vápníku má za následek buněčnou kontrakci - nedostatek energie a destrukci buněk. Současně se aktivuje enzymatická aktivita, produkují se aktivní formy kyslíku, což dále zhoršuje strukturu poškození svalových struktur.
• Reperfuzní poškození roste: všechny toxické látky hromadně vstupují do krevního řečiště a vyvíjí se těžké intoxikace.
• V uzavřeném prostoru svalové vrstvy se tlak výrazně zvyšuje, což zhoršuje poškození a vede k nekróze svalových vláken. Periferní nervy jsou nevratně poškozeny a vyvíjí se kompartmentový syndrom.

V důsledku těchto procesů dochází k zablokování renálních kanálků myoglobinem, dochází k akutnímu selhání ledvin. Smrt svalové tkáně a další aktivace zánětlivého procesu způsobují hromadění tekutin v postižených strukturách. Pokud není poskytnuta pomoc, u pacienta se rozvine hypovolémie, hyponatrémie. Těžká hyperkalémie může být fatální v důsledku zástavy srdce.

Symptomy rabdomyolýza

Rhabdomyolýza sahá od asymptomatického onemocnění se zvýšením hladiny kreatinkinázy po život ohrožující stav spojený s extrémním zvýšením HC, elektrolytovou nerovnováhou, akutním selháním ledvin (OD) a diseminovanou intravaskulární koagulací. [26]

Klinicky se rabdomyolýza projevuje trojicí příznaků: myalgie, slabost a myoglobinurie, která se projevuje v moči čajové barvy. Tento popis symptomů však může být zavádějící, protože trojice je pozorována pouze u <10% pacientů a> 50% pacientů si nestěžuje na bolest nebo slabost svalů a počáteční příznak je zbarvení moči.

Specialisté rozdělují příznaky rabdomyolýzy na mírné a těžké projevy. Říká se o vážné formě onemocnění, pokud dojde k destrukci svalů na pozadí nedostatečné funkce ledvin. Při mírném průběhu se nevyvíjí akutní selhání ledvin.

První známky porušení jsou následující:

• objevuje se svalová slabost;
• močová tekutina ztmavne, než je obvyklé, což naznačuje zhoršení funkce ledvin a je považováno za jeden z hlavních příznaků rabdomyolýzy;
• kosterní svaly bobtnají, jsou bolestivé. [27]

Na pozadí nedostatečné funkce ledvin se pacientova pohoda náhle zhoršuje. Klinický obraz je doplněn následujícími příznaky:

• končetiny bobtnají;
• množství odebrané kapaliny prudce klesá až do anurie;
• svalová tkáň bobtná a vytlačuje přilehlé vnitřní orgány, které se v důsledku toho projevují dušností, hypotenzí, vývojem šokového stavu;
• palpitace se stávají častějšími, když se stav zhoršuje, puls se stává vláknitým.

Pokud nezajistíte potřebnou lékařskou péči, dojde k narušení rovnováhy vody a elektrolytů, pacient upadne do kómatu.

V rané fázi rabdomyolýzy může dehydratace způsobit hyperalbuminemii a později se objeví hypoalbuminémie, která je způsobena zánětlivým procesem, nedostatkem výživy, hyperkatabolismem, zvýšenou propustností kapilár a přetížením tekutinami. To může vést k nesprávné interpretaci plazmatického obsahu celkového vápníku.

Pokusy o korelaci zvýšení hladin kreatin kinázy se závažností poškození svalů a / nebo selhání ledvin měly smíšené výsledky, ačkoli významné hladiny svalů jsou pravděpodobně při hladinách kreatinkinázy> 5000 IU / L. [28]

Komplikace a důsledky

Je důležité pochopit, že lékařský zásah v raných stadiích rabdomyolýzy může inhibovat patologii a zabránit mnoha možným nepříznivým komplikacím. Proto i při sebemenším podezření na tuto nemoc je třeba předem věnovat pozornost diagnostice, provádění laboratorních testů krve a moči. [29]

Pokud není poskytována pomoc, rabdomyolýza může být komplikována následujícími podmínkami:

• poškození většiny tkání v těle a životně důležitých orgánů, které jsou vystaveny nadměrnému tlaku z edematózních svalů;
• vývoj akutního selhání ledvin;
• vývoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC) spojeného s poruchami koagulace;
• při těžké rabdomyolýze - smrt.

Studie ukázaly, že procento dětí s rabdomyolýzou, u kterých se rozvine akutní selhání ledvin, může být ještě vyšší, a to až 42% až 50%. [30], [31]

Diagnostika rabdomyolýza

Všichni pacienti s podezřením na rabdomyolýzu absolvují všechny nezbytné obecné klinické, biochemické studie, elektrokardiogram, ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneální prostor. Někteří pacienti mají navíc předepsanou echokardiografii, počítačovou tomografii, dopplerovské skenování renálních cév. V závislosti na anamnestických údajích získaných klinickými a laboratorními informacemi, na stavu renální hemodynamiky, může být škála diagnostických předpisů změněna a doplněna.

Laboratorní testy, které se provádějí především:

• studie hladiny kreatinkinázy v krevní plazmě;
• studium hladiny elektrolytů v krevní plazmě;
• analýza moči za účelem posouzení funkční schopnosti ledvin;
• podrobná verze krevního testu.

Instrumentální diagnostika může mimo jiné zahrnovat biopsii svalové tkáně - jedná se o invazivní výzkumný postup zahrnující odstranění malé oblasti tkáně pro další histologické vyšetření.

Diagnóza rabdomyolýzy se považuje za potvrzenou, pokud jsou detekovány takové diagnostické příznaky:

• zvýšený obsah kreatin fosfokinázy;
• přítomnost myoglobinu v krevním řečišti;
• zvýšený obsah draslíku a fosforu, snížení přítomnosti iontů vápníku;
• vývoj selhání ledvin v důsledku zvýšené hladiny kreatininu a močoviny;
• detekce myoglobinu v močové tekutině.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza rabdomyolýzy má vyloučit jakékoli dědičné typy tohoto onemocnění. Stanovení obsahu glykogenu eliminuje McArdleovu chorobu a stanovení hladiny omoylkarnitinu a palmitoylkarnitinu pomáhá odlišit rhabdomyolýzu od nedostatku karnitinové palmitoyltransferázy.

Léčba rabdomyolýza

Léčebná opatření pro rabdomyolýzu by měla být provedena co nejdříve, tj. Ihned po stanovení vhodné diagnózy. Terapie se provádí za stacionárních podmínek, protože je to jediný způsob, jak zajistit kontrolu kvality rovnováhy vody a elektrolytů v těle pacienta. Nejprve se provádí rehydratační postupy: v případě těžké rabdomyolýzy se provede infúze izotonického roztoku chloridu sodného. 

Azotemii je zabráněno primárně agresivní hydratací rychlostí 1,5 l / h.  [32] Další možností je 500 ml / h fyziologického roztoku, střídavě každou hodinu 500 ml / h 5% roztoku glukózy s 50 mmol hydrogenuhličitanu sodného na každou další 2-3 l řešení. Měla by být dosažena produktivita moči 200 ml / h, pH moči> 6,5 a pH plazmy <7,5. 2 Je pozoruhodné, že alkalizace moči hydrogenuhličitanem sodným nebo octanem sodným nebyla prokázána, stejně jako použití mannitolu ke stimulaci diurézy. 

Důležitým článkem je udržování rovnováhy voda-elektrolyt. K nápravě diurézy je terapie doplněna zavedením diuretik - například mannitolu nebo furosemidu. V kritických případech je hemodialýza spojena. Se zvýšeným svalovým tlakem nad 30 mm. Hg. Art. Existuje potřeba chirurgického zákroku - chirurgická excize tkání nebo fasciotomie. Tato operace pomáhá rychle zastavit rostoucí kompresi orgánů.

Allopurinol se používá k inhibici produkce kyseliny močové ak blokování poškození buněk volnými radikály. Mezi jinými léky na bázi purinu v rabdomyolýze se aktivně používá Pentoxifylin, který může zlepšit kapilární oběh, snížit adhezivní vlastnosti neutrofilů a inhibovat produkci cytokinů.

Jedním z důležitých cílů léčby je korekce hyperkalémie, protože vysoká hladina draslíku v krevním řečišti může ohrozit život pacienta. Se uchylují k příslušným schůzkám, i když dosáhnou hodnot vyšších než 6,0 mmol / litr. Trvalá a rychlá hyperkalémie je přímým ukazatelem hemodialýzy.

Prevence

Rozvoju rabdomyolýzy lze zabránit povinným „zahřátím“ svalů před sportovním sezením: předběžná speciální cvičení připravují svalové tkáně na zatížení, posilují jejich ochranu.

Během tréninku byste měli tělo doplnit tekutinou, aby nedošlo k dehydrataci. Zvláštní potřeba použití vody existuje při intenzivním výkonu a aerobním zatížení.

Tělo je nutné zatěžovat postupně. První třídy by se měly konat bez vážení s vývojem správné cvičební techniky. Neměli byste okamžitě usilovat o výkonové záznamy, uspořádat soutěže s vyškolenými soupeři.

Mezi přístupy je nutné vzít pauzy, aby se frekvence srdeční aktivity mohla vrátit k klidnějším ukazatelům. Trénink by měl být zastaven, pokud se objeví závratě nebo se objeví nevolnost nebo jiné nepříjemné příznaky.

Předpověď

Neexistuje jednoznačná prognóza rabdomyolýzy: záleží na závažnosti onemocnění, na včasnosti lékařské péče.

Počáteční fáze patologie je lékařsky dobře upravena. Exacerbace jsou možné pouze při opakovaném poškození svalové tkáně.

Těžký průběh nemoci má méně optimistickou prognózu: v podobné situaci lze rabdomyolýzu léčit pomocí integrovaného přístupu, který zahrnuje konzervativní terapii a chirurgický zásah. Přidání akutního selhání ledvin výrazně zhoršuje kvalitu prognózy: touto diagnózou zemřou dva z deseti pacientů.